周艷林 王新福 黃敏

過敏性紫癜腎炎多發(fā)生于冬春季節(jié),此季節(jié)氣候交替,氣機變化多,與風(fēng)關(guān)系密切,風(fēng)多燥烈,易傷機體[1]。既往部分學(xué)者認為治療過敏性紫癜腎炎應(yīng)以清熱涼血為主,但忽略“風(fēng)”對該病演變的影響,未獲得理想治療效果[2]。根據(jù)該病臨床特征及起病特點,過敏性紫癜腎炎應(yīng)圍繞風(fēng)邪來論治。風(fēng)邪為六淫邪毒之首,善動不居之性,病情演變多端,病程變化迅速[3]。王暴魁教授認為風(fēng)邪具有善行而數(shù)變的特征,臨床泡沫尿多為風(fēng)邪侵襲腎絡(luò)造成,腎開闔失司,精微外泄?！吨T病源侯論》中所述“風(fēng)邪入于少陰則尿血”,表明風(fēng)為陽邪,進入機體,可化熱損及腎臟,導(dǎo)致絡(luò)破血溢,形成尿血。加之患者多伴有上呼吸道感染,可造成病情反復(fù)加重,遷延不愈。外風(fēng)之邪易侵襲皮毛,內(nèi)傷于肺,肺腎相合,風(fēng)邪襲肺則母病及子,損及腎臟,加重血尿、蛋白尿[4]。刺絡(luò)放血療法是中醫(yī)學(xué)針刺療法的獨特治療方式,選用粗而尖的針具在機體穴位上施以針刺,放出適量血液,以發(fā)揮治療的目的[5]?；谶^敏性紫癜腎炎多脾腎虧虛、風(fēng)擾腎絡(luò)的病機特點,本文擬采用祛風(fēng)通絡(luò)補腎湯聯(lián)合刺絡(luò)放血療法治療,以期獲得更佳治療效果,結(jié)果總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院2021年4月～2022年11月收治的91例過敏性紫癜腎炎風(fēng)擾腎絡(luò)證患者,使用隨機數(shù)字表法分為對照組45例、研究組46例,對照組脫落2例,剩余43例中女性21例,男性32例,年齡24～46歲,體重42～81 kg,紫癲病程3～16年,腎炎病程1～6月,病理分級分為Ⅰ型9例、Ⅱ型18例、Ⅲ型16例;研究組脫落3例,剩余43例中女性23例,男性30例,年齡23～47歲,體重43～80 kg,紫癲病程3～15年,腎炎病程1～6月,病理分級分為Ⅰ型11例、Ⅱ型17例、Ⅲ型15例;兩組的基線資料無明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院綦江醫(yī)院倫理委員會批準[批準文號:202101(10)號]。

1.2 納入標準

(1)符合《紫癜性腎炎的診治循證支持指南》中西醫(yī)診斷標準[6];(2)滿足《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中風(fēng)擾腎絡(luò)證的診斷標準[7],包括:皮膚瘀斑、瘙癢、面色少華、倦怠乏力、手足不溫、腹脹腹痛、尿少色清、咽干咽癢、失眠易醒、大便黏滯,浮腫、納呆,舌淡苔白,脈細弱;(3)患者自愿簽署知情同意書;(4)近1個月未進行免疫抑制劑、激素、抗感染等相關(guān)藥物治療。

1.3 排除標準

(1)糖尿病、乙肝、類風(fēng)濕、高血壓等其他因素引起的腎病;(2)其他類型的紫癜病變;(3)原發(fā)性腎臟病變;(4)易過敏體質(zhì);(5)機體重要器官功能不全;(6)精神、認知、智力障礙;(7)皮膚破損,不宜進行刺絡(luò)放血者。

1.4 脫落標準

(1)任何原因主動要求退出;(2)失訪;(3)發(fā)生嚴重不良反應(yīng)或并發(fā)癥;(4)私自停藥或增減藥;(5)服用影響療效判定的藥物。

1.5 治療方法

對照組:給予西醫(yī)常規(guī)治療,在合理飲食、充分休息、避免過敏食物或刺激性食物基礎(chǔ)上,口服潑尼松片(天津力生制藥股份有限公司,5 mg/片,生產(chǎn)批號:20210208、20220117),每日3次,每日劑量1 mg/kg;口服他克莫司膠囊(浙江弘盛藥業(yè)有限公司,0.5 mg/粒,生產(chǎn)批號:21030911、22020410),每日劑量0.1 mg/kg,連續(xù)治療8周。

研究組:在對照組基礎(chǔ)上,運用祛風(fēng)通絡(luò)補腎湯聯(lián)合刺絡(luò)放血療法治療。祛風(fēng)通絡(luò)補腎湯:黃芪30 g、當歸30 g、知母20 g、白術(shù)30 g、白蒺藜30 g、穿山龍30 g、生地黃20 g、青風(fēng)藤30 g、徐長卿30 g、白薇15 g、金銀花15 g、枸杞子15 g、五味子12 g、豨薟草30 g、青果12 g、防風(fēng)12 g、荊芥12 g、白芍20 g、川芎15 g、龜板10 g。隨癥加減:皮疹甚者,加青黛3 g、牛膝10 g;血尿甚者,加三七3 g、小薊15 g;腹痛甚者,加炙甘草6 g、香附10 g;蛋白尿甚者,加芡實10 g。統(tǒng)一交由藥劑科代煎,每劑取汁300 mL,平均分裝2袋,于早晚兩次口服。刺絡(luò)放血療法,選取耳背靜脈、血海、大椎、足三里、申脈、肺俞為主穴,治療前常規(guī)清潔、消毒局部皮膚,進針需熟練準確,針尖刺中血管但不能過深,防止損傷動脈,手法輕、快、淺,出血量不宜過多,治療后使用消毒棉球按壓針刺部位,每周治療3次,共治療8周。

1.6 檢測指標

1.6.1 臨床癥狀評分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中療效標準擬定[7],對風(fēng)擾腎絡(luò)證的癥狀進行量化評分,對皮膚瘀斑、瘙癢、面色少華、倦怠乏力、手足不溫、腹脹腹痛、尿少色清、咽干咽癢、失眠易醒、大便黏滯按照四級法“無—0分、輕—1分、中—2分、重—3分”,各癥狀的總和為中醫(yī)癥狀評分,擬定:(1)臨床控制:癥狀體征完全消失,血尿、蛋白尿轉(zhuǎn)陰,理化指標恢復(fù)正常,中醫(yī)癥狀評分較治療前降低≥95%;(2)顯效,癥狀體征基本消退,尿紅細胞計數(shù)、尿微量白蛋白降低至少一半,無出血傾向,70%≤中醫(yī)癥狀評分降低<95%;(3)有效,癥狀體征較治療前好轉(zhuǎn),尿紅細胞計數(shù)、尿微量白蛋白降低≥25%,30%≤中醫(yī)癥狀評降低<70%;(4)無效,癥狀體征、理化指標較治療前無明顯改變,中醫(yī)癥狀評分較治療前降低<30%?？傆行?(43-無效例數(shù))/43×100%。

1.6.2 癥狀消失時間 電話隨訪患者,記錄患者主要癥狀的消失情況,包括關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、水腫,就診時告知患者自治療開始記錄上述癥狀消失的時間。

1.6.3 血清檢測 在治療前后,患者在晨起空腹時于本院檢驗科進行外周血血液標本采集,共采集3 mL,經(jīng)3 000 r/min離心10分鐘后吸取上層清液,在全自動酶標儀(普睿博PORABIO型)上運用酶聯(lián)免疫法測定血清中基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metallo proteinase 9,MMP-9)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)、結(jié)締組織生長因子(connective tissue growth factor,CTGF)的水平,嚴格按照試劑盒(卡邁舒上海生物生產(chǎn))上操作規(guī)范進行檢測操作。

1.6.4 尿常規(guī)檢測 在治療前后患者采集3 mL的尿液送檢,運用全自動生化分析儀(英諾華DS-301型)進行尿常規(guī)檢測,測定尿紅細胞計數(shù)、尿微量白蛋白的水平,在全自動酶標儀上運用酶聯(lián)免疫法測定尿液中腎損傷分子1(Kidney injury molecule 1,KIM-1)的水平,試劑盒由廣州奧瑞達生物公司生產(chǎn)。

1.6.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 觀察和記錄患者在治療期間藥物相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生情況,包括胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、貧血、頭痛、失眠等,由同一醫(yī)師隨訪記錄每位患者的發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

研究組在治療8周的總有效率為95.35%,明顯高于對照組的79.07%,組間差異顯著(P<0.05)。見表1。

表1 兩組過敏性紫癜腎炎風(fēng)擾腎絡(luò)證患者的8周療效對比(例)

2.2 中醫(yī)癥狀評分比較

治療后兩組的中醫(yī)癥狀評分較治療前明顯降低,且研究組較對照組更低,組間差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組過敏性紫癜腎炎風(fēng)擾腎絡(luò)證患者的中醫(yī)癥狀評分對比分)

2.3 關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、水腫消失時間比較

研究組患者關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、水腫的消失時間均低于對照組,組間差異顯著(P<0.05)。見表3。

表3 兩組過敏性紫癜腎炎風(fēng)擾腎絡(luò)證患者的關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、水腫消失時間比較天)

2.4 兩組血清MMP-9、TGF-β1、CTGF的比較

治療前兩組的MMP-9、TGF-β1、CTGF無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的MMP-9、TGF-β1、CTGF低于治療前(P<0.05);治療后研究組的MMP-9、TGF-β1、CTGF低于對照組,組間差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組過敏性紫癜腎炎風(fēng)擾腎絡(luò)證患者的MMP-9、TGF-β1、CTGF比較

2.5 尿紅細胞計數(shù)、尿微量白蛋白、KIM-1比較

治療前兩組的尿紅細胞計數(shù)、尿微量白蛋白、KIM-1無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的尿紅細胞計數(shù)、尿微量白蛋白、KIM-1較治療前明顯降低(P<0.05);治療后研究組的尿紅細胞計數(shù)、尿微量白蛋白、KIM-1低于對照組,組間差異顯著(P<0.05)。見表5。

表5 兩組過敏性紫癜腎炎風(fēng)擾腎絡(luò)證患者的尿紅細胞計數(shù)、尿微量白蛋白、KIM-1比較

2.6 兩組的藥物不良反應(yīng)比較

研究組在治療8周期間的不良反應(yīng)發(fā)生率為9.30%,明顯低于對照組的25.58%,組間差異顯著(P<0.05)。見表6。

表6 兩組過敏性紫癜腎炎風(fēng)擾腎絡(luò)證患者藥物不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

過敏性紫癜是一種血管反應(yīng)性病變,早期常有上呼吸道癥狀,進而出現(xiàn)皮膚紫癜,可伴有關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱等癥狀,發(fā)病迅猛,病勢兇險,病情演變迅速,常累及腎臟,出現(xiàn)蛋白尿、血尿、水腫等癥狀,形成過敏性紫癜性腎炎[8]。過敏性紫癜性腎炎的發(fā)病機制復(fù)雜,可能與感染、藥物、食物、蟲咬、遺傳等因素有關(guān),臨床治療難度較大,西醫(yī)治療以對癥療法為主[9]。近年來隨著中醫(yī)藥在該病研究的深入,其提高療效、辨證論治等優(yōu)勢逐漸獲得更多醫(yī)患的關(guān)注。

筆者認為過敏性紫癜腎炎的根本病機為患者素體脾腎虧虛,風(fēng)邪侵擾。風(fēng)邪可分內(nèi)外,外風(fēng)易流竄機體,侵襲肌表,內(nèi)風(fēng)為機體所化之風(fēng),能侵骨入絡(luò),無所不達?！靶爸鶞?其氣必虛”,表明若機體陰陽失和,氣血虧虛,臟腑難安,則邪氣可趁虛而入,造成機體內(nèi)外之邪相引為病,損及腎絡(luò),發(fā)為此證[10]。臨床治療當以健脾益腎、祛風(fēng)通絡(luò)為主要原則。故本文選用祛風(fēng)通絡(luò)補腎湯治療,首選豨薟草、青風(fēng)藤、穿山龍,能用于祛除腎絡(luò)之風(fēng);黃芪以健脾益氣,扶正固本;知母可防助熱化火。五味子增加收澀之力。黃芪、白術(shù)相配增強健脾益氣之效,以治患者脾腎虧虛之病因。皮膚陳舊性紫斑時由“熱入血分”所致,故選用生地黃、川芎、當歸、白芍以清熱涼血;金銀花、青果能清熱解毒;風(fēng)邪侵襲,損及皮膚,發(fā)為瘙癢,選用徐長卿、白蒺藜、防風(fēng)、荊芥以祛風(fēng)通絡(luò)止癢;病程日久可導(dǎo)致患者心神浮越,陰虛陽亢,故選用白薇、龜板、枸杞子以養(yǎng)心安神,滋陰潛陽;選用活血化瘀之品,以防腎絡(luò)瘀血形成。全方合用,共同發(fā)揮健脾益腎,祛風(fēng)通絡(luò),清熱涼血,養(yǎng)心安神,活血祛瘀之效。

過敏性紫癜腎炎素有血熱內(nèi)蘊,風(fēng)熱相搏,灼傷血絡(luò),導(dǎo)致迫血妄行,外溢肌膚,發(fā)為紫癜;或熱聚于下焦,傷及腎陰[11]。刺絡(luò)放血療法能發(fā)揮活血祛瘀、清熱解毒、消腫止痛、通經(jīng)活絡(luò)的功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn),刺絡(luò)放血療法能調(diào)節(jié)局部血液循環(huán)及血管功能,促使血液有害物質(zhì)清除,改善機體免疫功能,增加腎血流量,抗炎,鎮(zhèn)痛[12]。同時本研究選取耳背靜脈、血海、大椎、足三里、申脈、肺俞為主穴,能調(diào)理腸胃,活血行氣,清熱涼血,疏通經(jīng)絡(luò),補脾益腎。

本研究結(jié)果顯示,與對照組相比,研究組在聯(lián)合祛風(fēng)通絡(luò)補腎湯和刺絡(luò)放血療法治療后,總有效率明顯提高,中醫(yī)癥狀評分顯著降低,關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、水腫的消失時間明顯縮短。結(jié)果表明,聯(lián)合祛風(fēng)通絡(luò)補腎湯和刺絡(luò)放血療法治療,有助于提高過敏性紫癜腎炎的臨床療效,提高臨床癥狀的改善效率。相較于劉冬梅等[13]對過敏性紫癜性腎炎在氯沙坦鉀片治療基礎(chǔ)上,單純運用參蛭活血湯治療的總有效率為92.59%,本研究將中藥口服和針刺外治相結(jié)合運用,發(fā)揮了協(xié)同效應(yīng),提高了臨床的療效。

同時本研究擬從分子角度,探討祛風(fēng)通絡(luò)補腎湯聯(lián)合刺絡(luò)放血療法發(fā)揮療效作用機制,選擇MMP-9、TGF-β1、CTGF與過敏性紫癜性腎炎發(fā)病密切相關(guān)的血清標志物。其中CTGF是種強效促纖維化細胞因子,主要是由腎小球足細胞、上皮細胞、腎間質(zhì)成纖維細胞分泌,能促使腎臟纖維化[14]。MMP-9是降解Ⅳ型膠原蛋白的主要成員,其主要降解底物包括明膠、纖維結(jié)合素、彈性蛋白、Ⅳ型膠原蛋白,能改變腎小管血管基膜的通透性,破壞血管內(nèi)皮屏障,加快蛋白質(zhì)、血細胞的從尿液排出[15]。TGF-β1廣泛存在于腎臟,能與細膜細胞上皮相關(guān)受體結(jié)合,誘導(dǎo)腎小球細胞增殖,還能促進血管炎癥細胞浸潤,參與腎臟病變的發(fā)生與發(fā)展[16]。研究結(jié)果顯示,治療后研究組的MMP-9、TGF-β1、CTGF低于對照組,提示祛風(fēng)通絡(luò)補腎湯聯(lián)合刺絡(luò)放血療法有助于減輕腎間質(zhì)纖維化進程,進一步保護腎小管血管功能,該作用機制還有待進一步研究確認。本研究還顯示,研究組的尿紅細胞計數(shù)、尿微量白蛋白、KIM-1明顯低于對照組。結(jié)果進一步表明,祛風(fēng)通絡(luò)補腎湯聯(lián)合刺絡(luò)放血療法有助于進一步減輕血尿、蛋白尿的癥狀,降低腎臟組織的損傷,具有良好的臨床意義價值。免疫抑制劑是臨床治療過敏性紫癜腎炎的常用藥物,藥物長期使用可引起不同程度的不良反應(yīng),給患者的服藥依從性和生活質(zhì)量帶來影響。本研究結(jié)果顯示,研究組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組,表明祛風(fēng)通絡(luò)補腎湯聯(lián)合刺絡(luò)放血療法治療有助于減輕免疫抑制劑治療期間的藥物毒性,對過敏性紫癜腎炎的治療發(fā)揮減毒增效作用。

綜上所述,祛風(fēng)通絡(luò)補腎湯聯(lián)合刺絡(luò)放血療法治療過敏性紫癜腎炎風(fēng)擾腎絡(luò)證的療效確切,能減輕臨床癥狀,減輕腎損傷,減輕炎癥反應(yīng),降低不良反應(yīng)的發(fā)生。