李倩男 于才 趙坤 王海英

過敏性鼻炎哮喘綜合征是指同時出現(xiàn)過敏性癥狀(過敏性鼻炎)及下呼吸道過敏性癥狀(哮喘),二者均屬于Ⅰ型變態(tài)反應性病變,其發(fā)生與鼻后滴漏綜合征、過敏反應、呼吸方式、神經(jīng)調(diào)節(jié)反射等因素有關[1]。目前西醫(yī)治療過敏性鼻炎哮喘綜合征以吸入糖皮質(zhì)激素為主,能控制上下呼吸道炎癥反應,減輕氣道高敏性[2]。中醫(yī)將肺、氣道、鼻統(tǒng)稱為肺系,過敏性鼻炎哮喘綜合征和肺系疾病相關概念,形象體現(xiàn)了二者的相關性和一致性,肺氣匱乏,肺衛(wèi)不固,易受風寒侵襲,鼻竅不利或鼻塞不通,影響肺氣肅降[3]?！稘健け情T》中所述“肺臟不調(diào),邪氣蘊結于鼻,風寒乘之,陽經(jīng)不利,發(fā)為鼻塞”;《類證治裁·卷之六》中所述,“有鼻鼽者,肺受寒而成”,表明該病的病位在肺,與肺虛、風寒有關[4]。肺氣虛乏,抗邪無力,風為陽邪,善行數(shù)變,寒主收引,易傷肺陽,日久風邪由鼻下移,風邪襲肺,影響肺氣宣發(fā)布津,肺失宣降[5]。根據(jù)過敏性鼻炎哮喘綜合征的癥狀特點將其歸為中醫(yī)的“鼻鼽”“哮病”的病證范疇,其主要病位在肺、鼻,與脾腎關系密切,肺氣陰耗傷,脾陽虧虛,腎陰陽不足,共同導致機體氣血虧虛,肺開竅于鼻,肺衛(wèi)不固,易感受外邪,邪氣犯肺,水液代謝失常形成痰飲,伏痰停于肺臟,外邪引動,伏痰伺機而動,造成病情反復發(fā)作,遷延難愈[6]。筆者根據(jù)數(shù)年中醫(yī)呼吸病的實踐發(fā)現(xiàn),過敏性鼻炎哮喘綜合征在急性期多屬于“痰熱內(nèi)蘊證”,中醫(yī)治療當以宣通鼻竅、清熱祛痰、平喘止咳、為主要原則。本研究對45例過敏性鼻炎哮喘綜合征急性期患者,在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上,運用清熱定喘方聯(lián)合穴位貼敷治療,現(xiàn)將結果總結如下。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年7月～2022年7月在北京市大興區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院就診的95例過敏性鼻炎哮喘綜合征急性期痰熱內(nèi)蘊證患者,根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組47例和治療組48例。對照組44例(脫落3例,1例失訪,1例主動要求退出,1例發(fā)生嚴重不良反應)其中男27例,女17例,年齡38～72歲,平均(42.39±4.20)歲,病程2～13年,平均(5.73±1.40)年,過敏性鼻炎病情分為輕度13例、中度31例;哮喘分為輕度24例、中度20例。治療組45例(脫落3例,1例發(fā)生嚴重并發(fā)癥,1例服用其他影響療效藥物,1例病情惡化需改變治療方案)其中男29例,女16例,年齡39～71歲,平均(42.05±4.42)歲,病程2～12年,平均(5.51±1.52)年,過敏性鼻炎病情分為輕度15例、中度30例;哮喘分為輕度26例、中度19例。兩組的資料未見明顯差異(P>0.05),具有可比性。本研究所有內(nèi)容經(jīng)北京市大興區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 納入標準

(1)滿足2015年《變應性鼻炎診斷和治療指南》中變應性鼻炎的診斷標準[7];(2)滿足2016年版《支氣管哮喘防治指南》中哮喘的診斷標準[8];(3)滿足《中藥新藥臨床研究指導原則》中痰熱內(nèi)蘊證的診斷標準[9],分為陣發(fā)性咳嗽、晨起加重、痰多色黃難咳出、氣促喘息、鼻塞、流黃涕、口氣重、小便偏黃、大便成形,舌紅苔黃,脈滑數(shù);(4)患者處于急性期,即咳嗽、胸悶、喘息等癥狀突然加重,伴有呼氣流量降低;(5)患者為完全民事行為人,意識清晰,精神狀態(tài)穩(wěn)定;(6)患者自愿簽訂知情同意書。

1.3 排除標準

(1)伴有肺結核、慢阻肺、支氣管炎、肺腫瘤、肺不張、肺功能衰竭等其他肺部病變;(2)心腦血管、肝腎等重要器官功能不全;(3)鼻部伴有其他病變;(4)抑郁、焦慮、精神分裂等精神病變;(5)局部皮膚破損,不宜穴位貼敷治療;(6)近1個月進行糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療。

1.4 脫落標準

(1)病情惡化,需改變當前治療方案;(2)發(fā)生嚴重不良反應或并發(fā)癥;(3)治療期間服用其他藥物影響療效判定;(4)主要要求退出或失訪。

1.5 治療方法

對照組:進行西醫(yī)常規(guī)治療,吸入布地奈德福莫特羅粉吸入劑(AstraZenecaAB,60吸/瓶,生產(chǎn)批號:20190511、20200314、20210208、20220106),每日2次,每次1吸;口服孟魯司特鈉片(四川大冢制藥有限公司,10 mg/片,生產(chǎn)批號:20190603、20200504、20210401、20220320),每日1次,每次睡前口服1片,連續(xù)治療8周。

治療組:在對照組基礎上,運用清熱定喘方聯(lián)合穴位貼敷治療,清熱定喘方組成:桑白皮12 g、白果10 g、法半夏10 g、蜜麻黃6 g、苦杏仁10 g、細辛3 g、甘草6 g、芡實10 g、炒牛蒡子10 g、黃芩10 g、炒紫蘇子9 g、蒼耳子6 g、鵝不食草6 g、辛夷10 g、葶藶子10 g,水煎服,每劑煎煮2次后混合藥液,濃縮取汁300 mL,患者于早晚兩次溫服。同時給予穴位貼敷治療,將雙側肺俞、定喘、心俞、腎俞為主穴,常規(guī)清潔局部皮膚并消毒,選擇自擬定喘方,將延胡索、白芥子、葶藶子、丁香、肉桂、細辛、生甘遂按照2∶2∶1∶1∶1∶1∶1的比例混合,研磨成粉末,過80目篩,加入適量生姜汁和凡士林調(diào)制,制作成直徑1 cm,厚0.3 cm的藥餅,將藥餅置于主穴,并使用脫敏膠布固定,每3天貼敷1次,每次留藥6～8小時;連續(xù)治療8周。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫(yī)證候積分 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》中癥狀量化分級標準[9],對痰熱內(nèi)蘊證的癥狀進行量化評分,按照“無-0分、輕-1分、中-2分、重-3分”,各癥狀評分總和為中醫(yī)證候積分,全部評分由同一位具有10年以上呼吸科?？平?jīng)驗的中醫(yī)醫(yī)師對患者進行單獨評估,統(tǒng)一由統(tǒng)計學醫(yī)師進行評分統(tǒng)計。

1.6.2 呼吸困難程度 使用改良英國呼吸困難指數(shù)(modified British medical research council,mMRC)對患者治療前后的呼吸困難程度變化進行評估[10]:0分,費力運動時呼吸困難;1分,爬小坡或平地快步行走出現(xiàn)氣促;2分,由于氣短平地行走需停下休息或行走比同齡人慢;3分,平地行走數(shù)分鐘或100 m需停下來喘氣;4分,脫衣、穿衣出現(xiàn)呼吸困難或嚴重呼吸困難無法離開家。

1.6.3 過敏性鼻炎病情 使用過敏性鼻炎量表(score for allergic rhinitis,SFAR)對患者的病情程度進行評分[11],包括過去12個月癥狀、癥狀出現(xiàn)時是否出現(xiàn)流淚或眼癢、哪個季節(jié)出現(xiàn)鼻部癥狀、哪些因素加重鼻部問題、是否過敏癥狀、是否過敏源測試、是否確診過、家庭成員是否由哮喘或過敏性鼻炎共8個問題,由患者獨自全部完成,全部患者均上繳問卷,由同一呼吸科醫(yī)師進行評分統(tǒng)計,分值0～16分,病情越輕則分值越小。

1.6.4 哮喘控制 使用哮喘控制測試(asthma control test,ACT)對患者哮喘的控制水平進行評估[12],包括日?；顒印⒑粑щy頻率、夜間咳醒、急救藥物使用、4周控制情況共五個問題,每個問題分為5個等級,分別記為1～5分,控制越好則分值越大。

1.6.5 誘導痰炎癥介質(zhì) 在開始治療前(治療前)和治療完成的第2天(治療后),患者進入本院的檢驗科進行痰液采集,通過霧化吸入高滲鹽水,吸入30分鐘后漱口,將痰液咳入干凈容器內(nèi),將收集的痰液治愈離心管內(nèi),加入二硫代蘇糖醇后振蕩孵育15分鐘,經(jīng)離心處理后保留上層清液,在酶標儀(葉拓 YT-1101型)上,運用熒光酶標法測定誘導痰中嗜酸細胞陽離子蛋白(eosinophil cationic protein,ECP)、黏蛋白5AC(mucin 5 subtype AC,MUC5AC)、白細胞介素5(interleukin-5,IL-5)的水平,試劑盒由廣州奧瑞達生物公司生產(chǎn)。

1.6.6 肺功能指標 運用肺功能檢測儀(健橋FGY-200型)在治療前后的第2天,對患者的肺功能進行檢測,評估藥物治療對患者肺功能的影響,患者取坐位,平靜時運用肺功能檢測系統(tǒng)測定患者的主要肺功能指標的水平,包括呼氣峰流量(expiratory peak flow,PEF)、第一秒用力呼氣量/所有呼氣量(forced expiratory volume/forced vital capacity in 1 second/Forced vital capacity,FEV1/FVC)、最大呼氣流量(maximum expiratory flow,MMEF)的水平,每個數(shù)據(jù)測量3次,取3次有效數(shù)據(jù)的平均值。

1.7 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組的中醫(yī)證候積分比較

兩組在治療前中醫(yī)證候積分比較無明顯差異(P>0.05);治療后兩組的中醫(yī)證候積分均低于治療前,且治療組較對照組更低,差異具有顯著性(P<0.05)。見表1。

表1 兩組過敏性鼻炎哮喘綜合征急性期痰熱內(nèi)蘊證患者的中醫(yī)證候積分比較分)

2.2 兩組的呼吸困難、鼻炎病情比較

兩組在治療前mMRC、SFAR比較無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的mMRC、SFAR均顯著降低,且治療組較對照組降低更明顯,組間差異顯著(P<0.05)。見表2。

表2 兩組過敏性鼻炎哮喘綜合征急性期痰熱內(nèi)蘊證患者的mMRC、SFAR比較分)

2.3 兩組的哮喘控制水平比較

兩組在治療前ACT各項評分比較無明顯差異(P>0.05);治療后兩組患者日?；顒?、呼吸困難頻率、夜間咳醒、急救藥物使用、4周控制情況的評分較治療前明顯下降(P<0.05);治療組患者的日?；顒印⒑粑щy頻率、夜間咳醒、急救藥物使用、4周控制情況評分低于對照組,組間差異明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組過敏性鼻炎哮喘綜合征急性期痰熱內(nèi)蘊證患者的ACT各項評分比較分)

2.4 兩組的誘導痰炎癥介質(zhì)比較

治療前兩組誘導痰的ECP、MUC5AC、IL-5無明顯差異(P>0.05);兩組治療后誘導痰的ECP、MUC5AC、IL-5較治療前顯著下降(P<0.05);治療后治療組的誘導痰的ECP、MUC5AC、IL-5低于對照組,組間差異顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組過敏性鼻炎哮喘綜合征急性期痰熱內(nèi)蘊證患者誘導痰的ECP、MUC5AC、IL-5比較

2.5 兩組的肺功能指標水平比較

兩組在治療前PEF、FEV1/FVC、MMEF比較無明顯差異(P>0.05);兩組治療后的PEF、FEV1/FVC、MMEF較治療前明顯升高(P<0.05);治療組治療后的PEF、FEV1/FVC、MMEF高于對照組,組間差異明顯(P<0.05)。見表5。

表5 兩組過敏性鼻炎哮喘綜合征急性期痰熱內(nèi)蘊證患者的PEF、FEV1/FVC、MMEF比較

3 討論

過敏性鼻炎哮喘綜合征是以上、下呼吸道炎癥反應為主要病理特征的臨床綜合征,過敏性鼻炎與哮喘相互影響,可由相同的病因觸發(fā),發(fā)生相同的炎癥病理進程[13]。流行病學研究發(fā)現(xiàn),許多地區(qū)患者同時患有過敏性鼻炎和哮喘,該綜合征患者比起單純哮喘患者擁有更高的就診率及住院率,并且需要更高的治療成本[14]。過敏性鼻炎哮喘綜合征的綜合診治,有利于防止哮喘進展及惡化,對改善患者預后具有重要臨床意義[15]。

中醫(yī)學認為過敏性鼻炎哮喘綜合征急性期以實證為主,主要病理產(chǎn)物為痰熱。肺為華蓋,為水之上源,主津液布散,下輸膀胱;脾居中焦,為氣機樞紐;腎為水臟,水的分布和排泄有賴腎氣的開闔[16]。肺、脾、腎相互配合,共同參與水液代謝,肺脾不足,或腎精虧虛,肺衛(wèi)空虛易感受外邪,經(jīng)口鼻、皮毛侵犯肺臟,導致肺氣不利;脾虛脾失運化,水飲運化失調(diào),內(nèi)聚成痰,上逆阻于肺;腎氣虧虛,無法蒸騰溫煦水液,氣不行水,聚液成飲,水飲停滯日久,郁化成熱,形成痰熱,痰與熱相互為病因,痰熱蘊肺,膠結難化,痰熱阻于氣道,氣機宣降失常,氣機運行不暢,水濕停聚,阻礙氣機運行;肺衛(wèi)失和,更易感受外邪[17]。

本文選用清熱定喘方治療,以蜜麻黃、白果用作君藥,一收一散,加強宣肺平喘之效,白果能防止麻黃耗散肺氣。細辛、辛夷、蒼耳子、鵝不食草用作臣藥,祛風止痛,解表散寒,增強宣通鼻竅之效;以桑白皮、黃芩用作佐藥,能清瀉肺熱,平喘止咳;葶藶子能消腫行水,平喘瀉肺;紫蘇子能祛痰、潤肺、下氣;法半夏能燥濕祛痰;芡實能健脾益腎,補而不膩,澀而不留濕,防止黃芩苦寒傷脾胃。牛蒡子可宣肺利咽;苦杏仁能降肺氣,助麻黃清肺平喘之效。甘草用作使藥,能調(diào)和中藥,補中益氣;全方合用,共同發(fā)揮清熱化痰,祛風散寒,宣通鼻竅,宣肺定喘,止咳平喘的功效,全方標本兼治,肺鼻同調(diào)。同時本文聯(lián)合穴位貼敷治療選取雙側肺俞、定喘、心俞、腎俞為主穴,結合自擬定喘方,能發(fā)揮宣肺祛痰、行氣補氣、消腫散結之效。穴位貼敷通過局部透皮吸收,發(fā)揮藥物、經(jīng)絡、腧穴三者功效,調(diào)節(jié)肺脾腎臟腑功能,抑制炎癥反應,顯著減輕過敏性鼻炎哮喘綜合征的臨床癥狀。

本文結果顯示,治療組聯(lián)合清熱定喘方和穴位貼敷治療后,中醫(yī)證候積分、mMRC、SFAR、ACT各項評分顯著降低,且降低程度優(yōu)于對照組。結果提示,清熱定喘方聯(lián)合穴位貼敷能顯著減輕過敏性鼻炎哮喘綜合征急性期患者的中醫(yī)癥狀,進一步控制哮喘和過敏性鼻炎的病情,顯著降低了患者的呼吸困難程度。相較于史鎖芳等[18]單純使用益氣祛風、宣痹化飲方治療,本研究使用中藥方劑與穴位貼敷相結合的綜合療法,在控制哮喘和過敏性鼻炎的病情上發(fā)揮了中醫(yī)綜合治療的優(yōu)勢,使更多的患者從治療中獲益。

炎癥反應是引起氣道高反應性及氣流阻塞的病理基礎,其主要病理特征包括上皮細胞脫落、基底膜膠原沉積、氣道壁結構破壞、平滑肌增生肥大、T淋巴細胞浸潤等[19]。通過檢測誘導痰中相關分子水平對評估過敏性鼻炎哮喘綜合征患者氣道炎癥程度具有指導意義。IL-5能促使嗜酸粒細胞前體增殖,增強氣道炎癥細胞粘附及趨化,刺激ECP、白三烯等炎癥介質(zhì)的釋放[20]。 ECP具有較強細胞毒性,能導致氣管上皮細胞脫落,改變黏膜通透性,引起氣道高反應性[21]。MUC5AC由氣道分泌物形成的蛋白物質(zhì),其水平與氣道粘液高分泌密切相關[22]。本研究結果顯示,治療組的誘導痰的ECP、MUC5AC、IL-5低于對照組。結果表明,清熱定喘方聯(lián)合穴位貼敷可進一步減輕過敏性鼻炎哮喘綜合征急性期痰熱內(nèi)蘊證患者的氣道的炎癥反應,有助于降低氣道的高敏反應和高分泌性,對控制病情和改善肺通氣功能發(fā)揮積極作用。本研究從肺功能指標角度也發(fā)現(xiàn),治療組治療后PEF、FEV1/FVC、MMEF等主要肺功能指標的水平升高程度明顯優(yōu)于對照組。結果表明,清熱定喘方聯(lián)合穴位貼敷能進一步改善過敏性鼻炎哮喘綜合征急性期患者的肺功能,從客觀上證實了中醫(yī)綜合療法在過敏性鼻炎哮喘綜合征的治療效果。

綜上所述,清熱定喘方聯(lián)合穴位貼敷可進一步提高過敏性鼻炎哮喘綜合征急性期痰熱內(nèi)蘊證的治療效果,進一步減輕中醫(yī)癥狀和呼吸困難程度,提高哮喘控制水平,改善患者的肺功能,降低誘導痰炎癥介質(zhì)的分泌。