何小慶,張家平,劉劍毅,江旭品,楊青青,陳 卓（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院整形美容外科，重慶 400038）

鼻位于面部正中位置，外形隆起，為人體重要器官之一，在嗅覺、呼吸及外觀方面具有重要作用。在外力作用下，鼻部極易出現(xiàn)損傷，如咬傷、燒傷、撞傷等，鼻部各亞單位易發(fā)生缺損或畸形，減弱甚至喪失鼻生理功能，且不同程度影響機(jī)體美觀及患者身心健康[1]。整形美容修復(fù)治療鼻缺損存在一定難度，深入研究鼻缺損整形修復(fù)，逐漸成為臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。額部皮瓣與鼻部的顏色、質(zhì)地相匹配，且質(zhì)地堅(jiān)韌，血供豐富，被視為鼻缺損修復(fù)的理想皮瓣[2-4]。因此，我們采用多手術(shù)技巧聯(lián)合的方式，將額部皮瓣聯(lián)合游離皮瓣用于修復(fù)1例鼻缺損。我院效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，男，56歲，于1984年在部隊(duì)服役期間因彈片傷及右側(cè)鼻唇溝，清創(chuàng)縫合后出現(xiàn)右側(cè)鼻唇溝瘙癢，搔撓后易出血。于外院診斷為“鼻翼潰瘍查因：鱗狀細(xì)胞癌”，予以手術(shù)擴(kuò)大切除。術(shù)后為改善鼻缺損，于2020年6月來(lái)我院就診。入院體查：鼻部、上唇見皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后外觀，雙側(cè)鼻唇溝可見拉寬手術(shù)瘢痕，最寬處約為0.4 cm；外鼻畸形，右側(cè)鼻翼及鼻尖缺如，鼻小柱缺損；鼻尖、左右側(cè)鼻翼見潰爛缺損面，局部輕度充血水腫，稍有滲血，潰爛面可見少量分泌物；右側(cè)鼻翼見一隱窩，內(nèi)見一大小約0.3 cm×0.2 cm 的贅生物；鼻中隔結(jié)構(gòu)完整，無(wú)明顯偏曲；右鼻孔狹窄，左側(cè)鼻腔通氣功能可，鼻甲不大。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)過(guò)程分為四期：①鼻部鱗狀細(xì)胞癌擴(kuò)大切除+局部皮瓣轉(zhuǎn)移+頭部刃厚皮片移植及頭部擴(kuò)張器植入術(shù)；②前臂游離皮瓣全鼻再造+肋軟骨鼻支架搭建+左前臂供區(qū)大腿中厚皮片移植術(shù)；③額部擴(kuò)張器取出+擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移+自體耳軟骨移植術(shù)；④額部帶蒂皮瓣斷蒂術(shù)。

一期手術(shù)：完善術(shù)前一般檢查后，開展額部皮膚軟組織擴(kuò)張器置入，沿滑車上大動(dòng)脈走行設(shè)計(jì)擴(kuò)張皮瓣并標(biāo)記范圍?；颊呷⊙雠P位，消毒鋪巾，局部浸潤(rùn)麻醉后沿標(biāo)記切口線掀起皮瓣，遠(yuǎn)端保留真皮下血管網(wǎng)，去除皮下脂肪及額肌。將皮瓣旋轉(zhuǎn)至缺損處，創(chuàng)緣直接拉攏縫合。蒂部背側(cè)不縫合，以減小對(duì)皮瓣血運(yùn)的影響。術(shù)后給予碘仿紗布覆蓋，3～4 d換藥。

二期手術(shù)：于一期手術(shù)后第4周開展二期手術(shù)，術(shù)中切斷皮瓣蒂部后修剪成形，恢復(fù)眉間距離后保持兩側(cè)眉對(duì)稱，模擬眉間褶皺。

三期手術(shù)：于二期手術(shù)后90 d 開展三期手術(shù)，明確皮瓣近端及軟骨缺損情況，選取適宜的耳甲腔軟骨，依照患者鼻缺損情況進(jìn)行修剪，確保氣筒鼻小柱、鼻翼及軟三角缺損處完美契合，后于鼻小柱植入軟骨，進(jìn)行鼻部形態(tài)調(diào)整與重塑，待塑形效果滿意后，選用軟膠管對(duì)鼻腔進(jìn)行支撐處理。

四期手術(shù)：于三期手術(shù)后3～4 周進(jìn)行斷蒂手術(shù)，根據(jù)患者情況適度修薄皮瓣，待皮瓣血運(yùn)情況良好后根據(jù)患者情況及意愿行激光脫毛術(shù)。

2 結(jié)果

患者鼻部功能及形態(tài)恢復(fù)良好，重要美學(xué)特征重構(gòu)，切口線相對(duì)隱蔽，供區(qū)損失破壞小，患者滿意度高，見圖1。

圖1 患者手術(shù)前后對(duì)比

3 討論

額部擴(kuò)張皮瓣血供豐富，在色澤、厚度及質(zhì)地上與鼻部相近，可在修復(fù)鼻部亞單位的同時(shí)達(dá)到較好的美觀效果。在對(duì)本例患者的治療過(guò)程中，選取伴有動(dòng)脈蒂的正中皮瓣，距離額部約1.5 cm，為超薄額部皮瓣的血供穩(wěn)定提供了良好基礎(chǔ)[5-6]。針對(duì)鼻缺損患者實(shí)施額部皮瓣修復(fù)治療，全程掀起額部皮瓣，修薄尖端，全層皮瓣移植其余部位，血運(yùn)可靠，可有效預(yù)防缺血、感染等并發(fā)癥。李青峰等[7]提出，滑車上動(dòng)脈距眶緣的上方1.0～2.0 cm 處與對(duì)側(cè)存在交通支一致走向的皮支，由此可見，在手術(shù)設(shè)計(jì)過(guò)程中，不需要局限在滑車動(dòng)脈主干潛行處，可擴(kuò)大范圍，取得遠(yuǎn)端真皮下層血管網(wǎng)薄皮瓣，對(duì)精細(xì)結(jié)構(gòu)再造有利，如鼻翼、鼻小柱、鼻尖等[7-8]。有研究提出，對(duì)側(cè)額部遠(yuǎn)端處因血供隨機(jī)，且對(duì)側(cè)額區(qū)存在侵犯，會(huì)不同程度影響對(duì)側(cè)鼻缺損修復(fù)手術(shù)效果，因此，采用同側(cè)額部皮瓣修復(fù)，能夠保留軸向血供，且具有可靠的血供[9]。還有學(xué)者提出，缺損處與同側(cè)額部皮瓣距離很短，對(duì)修復(fù)有利[10]。然而，也有學(xué)者表示，同側(cè)額部皮瓣受到皮瓣長(zhǎng)度短等影響，若患者額頭短，則該現(xiàn)象更為嚴(yán)重，在皮瓣轉(zhuǎn)移過(guò)程中，旋轉(zhuǎn)扭曲需要更大角度，極易引起血運(yùn)障礙[11]；而對(duì)側(cè)額部皮瓣因具備旋轉(zhuǎn)角度小、可靈活選取長(zhǎng)度等優(yōu)點(diǎn)，且遠(yuǎn)端仍存有部分血供，在吻合網(wǎng)絡(luò)相對(duì)豐富的情況下，并不會(huì)對(duì)皮瓣存活率造成影響。在本例患者鼻缺損修復(fù)過(guò)程中，實(shí)施對(duì)側(cè)額部皮瓣修復(fù)，患者術(shù)后恢復(fù)良好，未發(fā)生并發(fā)癥，治療效果顯著。

綜上，額部皮瓣質(zhì)地及色澤優(yōu)勢(shì)相對(duì)更為明顯，在鼻缺損治療中具有顯著效果，術(shù)后患者滿意度高。