許倫 李英 尤瑋

【摘要】? 目的? 探討治療前外周淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)對(duì)晚期不可手術(shù)非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法? 收集2018年1月- 2020年1月醫(yī)院確診的98例Ⅲ～Ⅳ期不可手術(shù)的NSCLC患者，并收集同期50名健康體檢者作為對(duì)照組。檢驗(yàn)患者淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)。病例組采用Kaplan-Meier 法計(jì)算患者總生存期，并用Log-rank檢驗(yàn)進(jìn)行比較。多因素分析采用Cox回歸模型，評(píng)估治療前外周血中T淋巴細(xì)胞亞群（CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD4+/CD8+T細(xì)胞）影響晚期不可手術(shù)NSCLC患者進(jìn)展的因素。結(jié)果? 與健康體檢者相比，NSCLC患者的CD3+及CD8+明顯低于健康對(duì)照組，CD4+/CD8+比值、NK細(xì)胞明顯高于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多因素Cox回歸分析結(jié)果表明，患者外周血的CD3+、CD8+、CD4+/CD8+水平對(duì)疾病進(jìn)展有影響（P<0.05）。結(jié)論? 治療前患者外周血的CD3+、CD8+水平升高，CD4+/CD8+升高是影響患者進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】? 晚期非小細(xì)胞肺癌；淋巴細(xì)胞亞群；免疫；預(yù)后

中圖分類號(hào)? R734.2? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼? A? ? 文章編號(hào)? 1671-0223（2023）15--04

Influence of peripheral blood lymphocyte subsets on prognosis of patients with advanced non-small cell lung cancer? Xu lun， Li Ying， You Wei. Zigong Fourth People's Hospital， Zigong 643000， China

【Abstract】? Objective? To investigate the prognostic value of peripheral lymphocyte subsets before treatment in patients with advanced inoperable non-small cell lung cancer（NSCLC）. Methods? The clinical characteristics of 98 NSCLC patients diagnosed with stage Ⅲ-Ⅳ non-surgical NSCLC in the hospital from January 2018 to January 2020 were collected， and 50 healthy individuals in the same period as the control group. Test the patient's lymphocyte subpopulation count. The case group used the Kaplan-Meier method to calculate the total survival time of patients， and compared it with the Log-rank test. Multivariate analysis used Cox regression model to evaluate the factors that affect the progression of advanced non-surgical NSCLC patients with peripheral blood T lymphocyte subsets （CD3+T cells， CD4+T cells， CD8+T cells， CD4+/CD8+T cells） before treatment. Results? Compared with healthy individuals undergoing physical examination， the CD3+and CD8+levels in NSCLC patients were significantly lower than those in the healthy control group， while the CD4+/CD8+ratio and NK cells were significantly higher than those in the healthy control group， with statistical significance （P<0.05）. The results of multivariate Cox regression analysis showed that the levels of CD3+， CD8+， CD4+/CD8+in patients' peripheral blood had an impact on disease progression （P<0.05）. Conclusion? Before treatment， the levels of CD3+ and CD8+ in the patient's peripheral blood increased， and CD4+/CD8+ elevation is an independent risk factor affecting patient progression.

【Key words】? ?Advanced non-small cell lung cancer; Lymphocyte subsets; Immunity; Prognosis

肺癌是最常見(jiàn)的癌癥，也是癌癥相關(guān)死亡的主要原因[1]。非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）占肺癌的75%，大多數(shù)診斷為晚期，其5年生存率僅為15%。據(jù)估計(jì)，2015年中國(guó)新增肺癌病例總數(shù)為733300例，肺癌死亡人數(shù)為610200例[2]。隨著B(niǎo)urnet提出的腫瘤免疫監(jiān)測(cè)理論的發(fā)展，對(duì)腫瘤免疫的研究不斷深入，越來(lái)越多的研究者認(rèn)識(shí)到腫瘤的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體的免疫功能密切相關(guān)[3]。眾所周知，癌癥發(fā)展的每個(gè)階段都極易受免疫細(xì)胞的調(diào)節(jié)。盡管針對(duì)腫瘤的適應(yīng)性免疫細(xì)胞的充分激活可能導(dǎo)致惡性細(xì)胞的根除，但實(shí)際上，抗腫瘤細(xì)胞毒性T細(xì)胞活性和細(xì)胞因子介導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞溶解抑制了腫瘤生長(zhǎng)[4]?；颊呙庖呦到y(tǒng)對(duì)臨床結(jié)果的潛在影響不僅具有學(xué)術(shù)意義，而且對(duì)于確定預(yù)測(cè)化療和放療反應(yīng)的預(yù)后標(biāo)志物也具有重要意義。因此，準(zhǔn)確評(píng)估癌癥患者外周血淋巴細(xì)胞亞群的百分比和絕對(duì)計(jì)數(shù)至關(guān)重要。外周血中淋巴細(xì)胞亞群（AL）的絕對(duì)數(shù)量已通過(guò)雙平臺(tái)技術(shù)檢測(cè)，傳統(tǒng)方法是將流式細(xì)胞儀測(cè)定的陽(yáng)性細(xì)胞亞群百分比與自動(dòng)血液分析儀獲得的淋巴細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)進(jìn)行耦合[5]。一些研究已經(jīng)證明，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可以影響NSCLC、直腸癌、卵巢癌、自然殺傷細(xì)胞/T細(xì)胞淋巴瘤等的無(wú)病生存率[6]。所有這些只表明淋巴細(xì)胞數(shù)量是影響因素，本研究通過(guò)流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)NSCLC患者外周血中CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、NK細(xì)胞的百分比和絕對(duì)數(shù)，分析淋巴細(xì)胞亞群與NSCLC患者免疫功能的關(guān)系。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 調(diào)查對(duì)象

將2018年1月- 2020年1月醫(yī)院確診的98例Ⅲ～Ⅳ期不可手術(shù)的NSCLC患者作為調(diào)查對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：據(jù)WHO分類，通過(guò)病理學(xué)和免疫組化確定不可手術(shù)的Ⅲ～Ⅳ期NSCLC的診斷；患者均未出現(xiàn)感染征象或者患有感染性疾病，或患有影響炎性指標(biāo)的疾病，如白血病等；有完整的病歷和隨訪資料。 排除標(biāo)準(zhǔn)：確診后未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)性全身抗癌治療；急性炎性反應(yīng)或感染性疾病及相關(guān)并發(fā)癥；其他惡性腫瘤、血液系統(tǒng)及自身免疫疾病史；半個(gè)月內(nèi)使用激素治療；臨床資料缺失者。所有患者均經(jīng)過(guò)MDT討論不可行手術(shù)治療，且治療是以鉑類為基礎(chǔ)的化療。98例患者中，男63例，女35例；年齡33～86歲，平均年齡63.15±10.19歲；低分化52例，中高分化46例；腺癌60例，鱗癌38例；中位隨訪時(shí)間為16.6個(gè)月（1～64個(gè)月），隨訪結(jié)束時(shí)，進(jìn)展48例。根據(jù)組間性別、年齡等基本資料均衡可比的原則選擇醫(yī)院同期50名健康體檢者作為對(duì)照，男32例，女18例；年齡31～84歲，平均年齡61.43±11.98歲。

1.2? 資料收集

收集調(diào)查對(duì)象的一般資料（性別、年齡、吸煙史、身高及體重），臨床資料（分化程度、病理類型、病理分期、淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)和患者治療以及隨訪資料。收集資料的時(shí)間節(jié)點(diǎn)為患者確診后，進(jìn)行抗腫瘤治療前。

1.3? 隨訪

評(píng)估的主要研究終點(diǎn)為無(wú)進(jìn)展生存期（PFS），即疾病患者從接受治療開(kāi)始，到觀察到疾病進(jìn)展或者發(fā)生因?yàn)槿魏卧虻乃劳龅臅r(shí)間。采用電話與門(mén)診相結(jié)合的方式進(jìn)行隨訪，確診2年內(nèi)對(duì)患者每3個(gè)月隨訪1次，2年后每6個(gè)月隨訪1次。復(fù)查內(nèi)容包括血常規(guī)、肝功能、腫瘤標(biāo)志物、淋巴細(xì)胞亞群計(jì)數(shù)、胸片、胸部CT，每年至少?gòu)?fù)查1次胸部CT。隨訪截止時(shí)間為2021年12月。

1.4? 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以患者疾病進(jìn)展為終點(diǎn)，采用Kaplan-Meier法計(jì)算累積生存率，組間比較采用Log-rank檢驗(yàn)；采用Cox回歸模型行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? NSCLC患者與健康體檢者的淋巴細(xì)胞亞群的對(duì)比

通過(guò)對(duì)比，NSCLC患者的CD3+及CD8+明顯低于健康對(duì)照組，CD4+/CD8+比值、NK細(xì)胞明顯高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? T淋巴細(xì)胞亞群與NSCLC患者進(jìn)展的單因素分析

Kaplan-Meier生存分析表明， CD3+水平降低（χ2=14.620， P=0.003）、CD4+水平降低（χ2=4.450， P=0.036）、CD8+水平降低（χ2=11.400， P=0.012）、CD4+/CD8+水平降低（χ2=5.026， P=0.025）、NK細(xì)胞水平升高（χ2=8.977， P=0.030）的晚期NSCLC患者的無(wú)進(jìn)展生存期顯著延長(zhǎng)。見(jiàn)圖1～5。

圖1? CD3+與患者無(wú)進(jìn)展生存的關(guān)系

圖2? CD4+與患者無(wú)進(jìn)展生存的關(guān)系

圖3? CD8+與患者無(wú)進(jìn)展生存的關(guān)系

圖4? CD4+/CD8+與患者無(wú)進(jìn)展生存的關(guān)系

圖5? NK細(xì)胞與患者無(wú)進(jìn)展生存的關(guān)系

2.3? T淋巴細(xì)胞亞群與NSCLC患者預(yù)后關(guān)系的多因素分析

以疾病有無(wú)進(jìn)展為因變量（進(jìn)展=1，無(wú)進(jìn)展= 0），以性別、年齡、腫瘤分期、病例類型、CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞為自變量，進(jìn)行多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示，患者的CD3+、CD8+水平及CD4+/CD8+升高是造成患者進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。見(jiàn)表3。

3? 討論

肺癌是全世界癌癥相關(guān)死亡的主要原因。大多數(shù)肺癌患者通常死于復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移[7]。目前，對(duì)肺癌的預(yù)后的預(yù)測(cè)仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。淋巴細(xì)胞亞群是一種異質(zhì)性的惡性細(xì)胞群，它們擴(kuò)散到血液循環(huán)中，在存在各種細(xì)胞因子的情況下逃避免疫監(jiān)視。在一定條件下，這些細(xì)胞可以進(jìn)入靶器官并促進(jìn)癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移。在此基礎(chǔ)上，外周血淋巴細(xì)胞亞群被認(rèn)為是原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性癌癥的預(yù)后因素[8-9]。在實(shí)體瘤患者的外周血中檢測(cè)到癌細(xì)胞，外周血淋巴細(xì)胞亞群也被認(rèn)為是轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的來(lái)源。在過(guò)去幾十年中，據(jù)報(bào)道免疫系統(tǒng)可以抑制癌細(xì)胞的進(jìn)展。在健康人外周血中檢測(cè)到大量免疫細(xì)胞，包括T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞，它們?cè)诿庖弑O(jiān)視、免疫抑制和殺傷作用中起著至關(guān)重要的作用。NSCLC患者與外周血淋巴細(xì)胞亞群變化相關(guān)，提示外周免疫監(jiān)測(cè)的下降與肺癌進(jìn)展密切相關(guān)。這一過(guò)程是基于NK細(xì)胞升高、CD3+、CT4+和CD8+T細(xì)胞的降低，造成免疫紊亂導(dǎo)致癌細(xì)胞擴(kuò)散到循環(huán)中，逃避免疫細(xì)胞的殺傷作用，并在遷移到靶器官后形成轉(zhuǎn)移，最終導(dǎo)致疾病進(jìn)展和低生存期。越來(lái)越多的證據(jù)表明，免疫狀態(tài)與宿主癌癥的發(fā)病機(jī)制和發(fā)展密切相關(guān)[10-11]。在正常情況下，T細(xì)胞亞群之間的相互作用對(duì)個(gè)體的免疫功能至關(guān)重要。然而，在T細(xì)胞亞群數(shù)量和功能異常改變的情況下，癌細(xì)胞可能在存在免疫功能障礙和病理變化的情況下逃避免疫攻擊。據(jù)悉，T細(xì)胞亞群由具有不同功能的各種亞群組成，其中CD3+細(xì)胞被定義為代表整個(gè)免疫狀態(tài)的總T淋巴細(xì)胞，包括CD4+和CD8+細(xì)胞。NK細(xì)胞在抗腫瘤免疫和抑制惡性腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散中起著重要作用。這些細(xì)胞可以在沒(méi)有致敏的情況下通過(guò)分泌細(xì)胞毒性細(xì)胞因子殺死癌細(xì)胞，這有助于預(yù)防腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移，最終阻止了癌細(xì)胞的早期擴(kuò)散。

眾所周知，癌癥患者外周血中的T淋巴細(xì)胞亞群可能出現(xiàn)異常變化，這與惡性病變發(fā)病時(shí)CD3+、CD4+和CD8+細(xì)胞失衡引起的免疫反應(yīng)失衡有關(guān)，尤其是CD4+/CD8+平衡失調(diào)[12-13]。本研究采用流式細(xì)胞術(shù)分析晚期NSCLC患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞，結(jié)果表明，與健康對(duì)照組相比，晚期NSCLC患者外周血中總T淋巴細(xì)胞中CD3+和CD8+、細(xì)胞的數(shù)量顯著減少。此外，與健康對(duì)照組相比，患者的CD4+/CD8+、NK細(xì)胞數(shù)值明顯升高?？梢?jiàn)，晚期NSCLC患者可能存在免疫功能紊亂。同時(shí)，經(jīng)過(guò)生存分析表明，患者治療前外周血淋巴細(xì)胞亞群異常表明患者預(yù)后較差，同時(shí)，多因素分析表明CD3+、CD8+、CD4+/CD8+計(jì)數(shù)可以作為預(yù)測(cè)晚期NSCLC患者預(yù)后較好的獨(dú)立指標(biāo)。這些結(jié)果表明NSCLC患者存在免疫抑制，同時(shí)免疫系統(tǒng)對(duì)癌細(xì)胞的識(shí)別和殺傷效率降低，從而導(dǎo)致癌細(xì)胞的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移。在此基礎(chǔ)上，晚期NSCLC患者的免疫功能受到嚴(yán)重?fù)p害，這阻礙了宿主對(duì)癌細(xì)胞的識(shí)別和殺傷，并引發(fā)癌細(xì)胞的廣泛傳播。隨著疾病的進(jìn)展，T淋巴細(xì)胞亞群的平衡被破壞，同時(shí)免疫功能受到抑制，導(dǎo)致擴(kuò)散在外周血中的癌細(xì)胞逃避免疫監(jiān)視。因此，本研究結(jié)果證實(shí)，晚期NSCLC患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群的異常分布與患者預(yù)后密切相關(guān)[14-15]。

綜上，晚期NSCLC患者的淋巴細(xì)胞亞群絕對(duì)計(jì)數(shù)較低，表明患者的免疫功能受損?；颊呤軗p的免疫系統(tǒng)確實(shí)無(wú)法阻止腫瘤進(jìn)展[16]。在臨床治療過(guò)程中，應(yīng)注意患者的免疫狀態(tài)，提高免疫功能可增強(qiáng)自身抗腫瘤能力。

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[2021-12-21收稿]