時(shí)小芬

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重度顱腦外傷患者免疫功能的影響，提高抵抗力，降低感染率，減少住院費(fèi)用。方法：選取重型急性顱腦外傷患者40例，GCS 3～8分，隨機(jī)分為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（EN組）和對(duì)照組，比較治療后兩組患者免疫功能、炎癥指標(biāo)的變化。結(jié)果：治療7 d后與對(duì)照組比較，早期EN組LY%、CD4、HLA-DR均明顯改善，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），CD8、PCT、CRP均有明顯下降，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），ICU留置時(shí)間更短，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療有效改善急性顱腦外傷合并胸外傷患者免疫功能，降低炎癥反應(yīng)，減少感染發(fā)生率，提高患者生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 腦外傷； 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 免疫

中圖分類號(hào) R722.17 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）28-0028-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.28.015

重癥患者腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)的薈萃研究顯示，與腸外營(yíng)養(yǎng)支持相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于降低感染發(fā)生率[1-2]，以筆者所在醫(yī)院收治的急性重型顱腦損傷患者為研究對(duì)象，進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，觀察治療后免疫指標(biāo)及炎癥指標(biāo)變化，以探討早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重型顱腦創(chuàng)傷患者免疫系統(tǒng)的影響，評(píng)價(jià)其臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月-2015年3月江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的急性重型顱腦外傷患者40例，男30例，女10例，年齡17～68歲，平均（43.42±15.07）歲，GCS評(píng)分3～8分。其中交通傷31例，高處墜落傷5例，高處墜落物砸傷4例。40例患者均同時(shí)存在硬膜外血腫（或硬膜下血腫）、顱骨骨折，合并頭皮撕脫傷12例，腦內(nèi)血腫6例，顱底骨折12例，神經(jīng)源性休克4例。28例急診行開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)。排除對(duì)象： （1）伴心、肝、腎、肺及高血壓、糖尿病基礎(chǔ)疾病者；（2）伴失血性休克；（3）處于急性感染期；（4）腫瘤患者，近期行系統(tǒng)或局部放療或化療者；（5）存在免疫缺陷性疾病或風(fēng)濕血液系統(tǒng)疾病；（6）存活時(shí)間<14 d。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)分組 （1）將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為常規(guī)治療對(duì)照組（n=20）和早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組（n=20），以下簡(jiǎn)稱對(duì)照組和EN組。對(duì)照組手術(shù)13例，冬眠7例，EN組手術(shù)15例，冬眠8例。（2）對(duì)照組常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)、維持循環(huán)穩(wěn)定、機(jī)械通氣、脫水降顱壓、防治感染、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等綜合治療，入院即行深靜脈置管，腸外營(yíng)養(yǎng)（自配營(yíng)養(yǎng)液），96 h后視情況開通腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；EN組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上于入院當(dāng)天即給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（留置鼻胃管或鼻空腸管），先鼻飼短肽百普力500 ml，逐步增加劑量同時(shí)逐漸替換為整蛋白類營(yíng)養(yǎng)液（能全力或康全肝或瑞代），72 h內(nèi)達(dá)目標(biāo)劑量25～30 kcal/（kg·d）。

1.2.2 標(biāo)本采集 兩組患者分別于入院當(dāng)天及第7 天07∶00抽靜脈血3 ml，測(cè)血常規(guī)、T細(xì)胞亞區(qū)（CD4、CD8、CD4/CD8）、HLA-DR、PCT、CRP，第3、14天清晨07∶00再次抽靜脈血3 ml測(cè)血常規(guī)。

1.2.3 標(biāo)本檢測(cè) 血常規(guī)的檢查采用電阻抗法，T細(xì)胞亞群、HLA-DR檢測(cè)采用流式細(xì)胞術(shù)，PCT的檢查采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，CRP的檢測(cè)采用散射比濁法，各標(biāo)本的檢測(cè)操作嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）一般指標(biāo)：記錄兩組患者年齡、24 h內(nèi)APACHEⅡ的評(píng)分、ICU留置時(shí)間、嚴(yán)重并發(fā)癥、預(yù)后28 d及90 d的GOS評(píng)分。（2）免疫指標(biāo)及炎癥指標(biāo)：入院第1、3、7、14天淋巴細(xì)胞比值（LY%）及入院第1、7天 CD4、CD8、CD4/CD8、HLA-DR水平，炎癥指標(biāo)觀察入院第1、3、7天 PCT、CRP水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者年齡、APACHEⅡ評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后EN組較對(duì)照組感染人數(shù)明顯減少，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.94，P<0.05）；同時(shí)ICU留置時(shí)間明顯縮短，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療期間對(duì)照組出現(xiàn)1例死亡病例，死亡原因?yàn)樘刂匦惋B腦損傷、出血后大面積腦梗死；EN組無(wú)死亡病例，隨訪28 d及90 d均存活。見表1。

2.2 兩組患者病程中炎癥指標(biāo)變化比較

兩組患者第1、3、7天的PCT均呈逐步下降趨勢(shì)，兩組患者第1天的PCT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），第3、7天EN組較對(duì)照組均有明顯下降，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組的CRP值均在3天時(shí)達(dá)到高峰，后逐步下降，比較第1、3天時(shí)兩組CRP值無(wú)明顯差異，第7天時(shí)EN組較對(duì)照組明顯下降，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者治療90 d后GOS比較

兩者患者入院時(shí)GOS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后，EN組GOS恢復(fù)良好者（12例）較對(duì)照組（6例）明顯增多，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=3.63，P>0.05），見表3。

注：GOS評(píng)分（Glasgow Outcome Scale，格拉斯哥預(yù)后評(píng)分）：5分-恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4分-輕度殘疾，殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3分-重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分-植物狀態(tài)，僅有最小反應(yīng)（如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開）；1分-死亡

3 討論

本試驗(yàn)兩組患者入院當(dāng)天CRP即處于較高水平，>100 mg/l，

與多發(fā)性創(chuàng)傷相關(guān)，故早期單獨(dú)檢測(cè)CRP不能對(duì)多發(fā)感染做出診斷。觀察兩組的CRP均在第3天時(shí)達(dá)到高峰，后逐步下降，初始CRP無(wú)明顯差異，治療至第7天時(shí)EN組CRP較對(duì)照組明顯下降。降鈣素原（PCT）作為炎癥反應(yīng)的另一敏感指標(biāo)也是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，細(xì)菌感染時(shí)會(huì)明顯升高，尤其是重癥膿毒血癥和感染性休克，可作為膿毒血癥的預(yù)后指標(biāo)[3-5]。本試驗(yàn)兩組患者1周的PCT均呈逐步下降趨勢(shì)，第1天時(shí)兩組PCT無(wú)明顯差異，第3天及第7天時(shí)EN組均較對(duì)照組有明顯下降（P<0.05）。對(duì)于本試驗(yàn)多發(fā)傷患者早期有明顯升高，但很快回落，第7天時(shí)PCT即<1.0 ng/ml，需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT變化，同時(shí)結(jié)合CRP等指標(biāo)，確定感染發(fā)生，準(zhǔn)確評(píng)估病情，有效指導(dǎo)治療。與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有助于降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率。本試驗(yàn)EN組并發(fā)感染5例，對(duì)照組并發(fā)感染13例。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組較腸外營(yíng)養(yǎng)組感染例數(shù)明顯減少（P<0.05），同時(shí)ICU留置時(shí)間明顯縮短（P<0.05）。

重型顱腦外傷患者實(shí)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可明顯改善患者免疫功能，降低炎癥反應(yīng)，減少感染率，縮短ICU留置時(shí)間，提高患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-06-15）