袁雨婷,宋佳妮,丁紫怡,褚佳麗,王子熠,周波

藥學(xué)服務(wù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師為保障患者用藥安全、優(yōu)化患者治療效果和節(jié)省治療費(fèi)用而進(jìn)行的相關(guān)服務(wù),旨在發(fā)現(xiàn)和解決與患者用藥相關(guān)問(wèn)題[1]。藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)院核心業(yè)務(wù)之一,也是患者在疾病診療過(guò)程中必備的環(huán)節(jié)。目前,藥學(xué)服務(wù)已從傳統(tǒng)“以藥品供應(yīng)為中心”藥品保障服務(wù)階段,過(guò)渡到“以合理用藥為中心”的臨床藥學(xué)服務(wù)階段,但仍不能滿足公眾對(duì)藥學(xué)服務(wù)日益增長(zhǎng)的需求。互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)的快速發(fā)展為藥學(xué)服務(wù)迎來(lái)了新契機(jī),為藥學(xué)服務(wù)向“以患者為中心”的個(gè)體化用藥指導(dǎo)服務(wù)階段發(fā)展提供了可能性[2]。2018年11月國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》,其中明確提出要積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”健康發(fā)展,探索提供互聯(lián)網(wǎng)和遠(yuǎn)程藥學(xué)服務(wù)[3]。2020年2月,國(guó)家衛(wèi)生健康委會(huì)同多部門聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見》,明確規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”的要求,即在開展互聯(lián)網(wǎng)診療或遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中,要以實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的藥師為主體,積極提供在線藥學(xué)咨詢、指導(dǎo)患者合理用藥、用藥知識(shí)宣教等互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)[4]。本文收集發(fā)表時(shí)間為2018年1月—2021年9月的相關(guān)文獻(xiàn),對(duì)我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)背景下藥學(xué)服務(wù)創(chuàng)新模式的服務(wù)途徑、服務(wù)內(nèi)容、優(yōu)勢(shì)及不足等進(jìn)行綜述,旨在提高我國(guó)藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量、推進(jìn)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”模式的進(jìn)一步轉(zhuǎn)型和升級(jí)提供了借鑒。

1 服務(wù)途徑

傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)主要以醫(yī)院內(nèi)門診和住院病區(qū)的藥學(xué)服務(wù)為主,但針對(duì)已簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的居民和容易發(fā)生藥物相關(guān)問(wèn)題的重點(diǎn)服務(wù)人群,亦提供居家藥學(xué)服務(wù)[1]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”使藥學(xué)服務(wù)管理可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行干預(yù),利用手機(jī)終端多種途徑進(jìn)入線上平臺(tái)。針對(duì)用藥咨詢、用藥教育、用藥管理等需要長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)的藥學(xué)服務(wù)類型,“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”能充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)突破時(shí)間和空間限制的優(yōu)勢(shì),利用網(wǎng)絡(luò)倍增效應(yīng),實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)藥事資源的可及性和均衡性。傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)和“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”途徑和內(nèi)容比較,見表1。

2 服務(wù)內(nèi)容

2.1 處方審核和流轉(zhuǎn) 藥品處方審核是保障合理用藥的醫(yī)學(xué)服務(wù)環(huán)節(jié)。借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái),藥師可對(duì)醫(yī)師開具處方的合法性、規(guī)范性、適宜性等進(jìn)行審查。而針對(duì)不合理處方,包括不規(guī)范處方、藥物使用不恰當(dāng)處方、超常處方等,藥師在相應(yīng)藥品欄中填寫處方問(wèn)題代碼,并在藥師審核備注界面?zhèn)渥⒗碛?再點(diǎn)擊“不合理”選項(xiàng)后回復(fù)至醫(yī)師端,由醫(yī)師判斷是再次簽字確認(rèn)或者停方后重新開具[12]。處方審核通過(guò)后,系統(tǒng)通知患者端核對(duì)購(gòu)藥訂單及線上支付藥品費(fèi)用,并提供選項(xiàng)由患者決定“送藥上門”或“到院自取”[5,13-14]。通過(guò)線上處方審核后,患者用藥信息將詳細(xì)記錄于系統(tǒng)中,方便后續(xù)提供用藥知識(shí)、用藥計(jì)劃、復(fù)診提醒。中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院于2020年3—11月共完成處方521張,其中511張?zhí)幏竭x擇配送到家服務(wù),整體物流配送率為98.08%;藥師一次性審查并通過(guò)的處方514張,審核通過(guò)率為98.66%,不通過(guò)處方僅占1.34%,原因主要包括用法與劑量不適當(dāng)、超說(shuō)明書用藥等問(wèn)題[15]。江蘇省中醫(yī)院利用云服務(wù)平臺(tái),形成“線上+線下”藥學(xué)服務(wù)新體系,搭建起“在線問(wèn)診、開方、調(diào)劑及配送”的專業(yè)服務(wù)模塊,由此構(gòu)建了“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”平臺(tái)?；颊咦悴怀鰬糇羁?0 min就能完成線上就醫(yī)、開具處方并可選擇物流配送,節(jié)省了患者就醫(yī)與時(shí)間成本,取得可觀的社會(huì)效益[16]。

表1 傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)和“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”途徑和內(nèi)容比較

除了網(wǎng)上處方審核外,部分省市開展了“互聯(lián)網(wǎng)+處方流轉(zhuǎn)”服務(wù)體系。如梧州市處方信息共享平臺(tái)、廈門市“線上長(zhǎng)處方續(xù)方”服務(wù)、淄博市“處方流轉(zhuǎn)”項(xiàng)目、南寧市“愛南寧APP”的“處方共享購(gòu)藥”實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥店處方共享[17-18]。

2.2 藥品配送 對(duì)于選擇送藥上門的訂單,藥師對(duì)照審核通過(guò)的電子處方信息進(jìn)行調(diào)配、核對(duì),將藥品和用藥注意信息隨貨單通過(guò)第三方物流快捷配送到患者家中。藥品配送物流方面實(shí)行全過(guò)程質(zhì)控,患者可在線上查看藥品配送進(jìn)度、缺藥反饋和后續(xù)管理等服務(wù)。需冷藏藥品可借助專業(yè)藥品冷鏈轉(zhuǎn)運(yùn)箱,實(shí)現(xiàn)從藥房冰箱、到冷鏈轉(zhuǎn)運(yùn)箱、再到患者手中“全程不斷鏈”[14]。選擇“到院自取”的訂單,患者手機(jī)可收到取藥地點(diǎn)、取藥窗口和咨詢電話等信息,自行去門診藥房窗口取藥。無(wú)論何種藥品配送方式,患者都可以接受專業(yè)藥師遠(yuǎn)程隨訪、線上線下聯(lián)動(dòng)的用藥指導(dǎo)。四川大學(xué)華西醫(yī)院通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院門診已為四川省18個(gè)地級(jí)市、3個(gè)自治州提供了藥品配送服務(wù),平均配送時(shí)間為2.5 d,藥品配送率為100.00%。同時(shí),也為全國(guó)17個(gè)省、3個(gè)直轄市、2個(gè)自治區(qū)的患者提供了藥品配送服務(wù)[12]。

2.3 用藥咨詢 用藥咨詢服務(wù)以線上圖文咨詢服務(wù)為主,也可通過(guò)電話咨詢、網(wǎng)絡(luò)視頻咨詢等方式。在線用藥咨詢不要求面診,可充分保護(hù)患者隱私,降低患者心理壓力。對(duì)于一些敏感性疾病或問(wèn)題,患者也不會(huì)諱疾忌醫(yī),能夠更加全面地?cái)⑹霾∏楹蛯で笥盟帋椭鶾19]。網(wǎng)上用藥咨詢服務(wù)不僅便于患者隨時(shí)隨地開展專業(yè)的用藥咨詢服務(wù),為合理用藥提供保障,還有效減少了門診窗口藥師的咨詢工作量,有效減輕一線藥師的工作壓力。中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院依托云醫(yī)院微信公眾號(hào)小程序和“廣東云醫(yī)院藥師版”APP開設(shè)線上藥學(xué)門診。對(duì)患者小程序內(nèi)提出的咨詢內(nèi)容24 h內(nèi)進(jìn)行文字或語(yǔ)音交互,并在咨詢結(jié)束后為患者建立用藥檔案。2020年3月27日—12月31日期間,線上藥學(xué)門診共接診患者368位,平均咨詢響應(yīng)時(shí)間為0.53～7.21 h,5位藥師獲評(píng)價(jià)數(shù)共次112例次,好評(píng)率為100.00%[20]。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院通過(guò)創(chuàng)建“上海九院藥師”微信公眾平臺(tái)開展用藥咨詢服務(wù),根據(jù)后臺(tái)數(shù)據(jù)分析顯示,用藥咨詢問(wèn)題大多涵蓋合理用藥的各個(gè)方面,如藥物選擇、應(yīng)用劑型、用法用量、藥物不良反應(yīng)、藥物的聯(lián)合使用等[21]。

2.4 用藥管理 藥師可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)為特殊人群,如慢性疾病患者、行血藥濃度監(jiān)測(cè)的患者、易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者、老年患者及其他有進(jìn)行用藥管理需求的患者等,提供用藥管理服務(wù)。用藥管理內(nèi)容包括規(guī)范患者所用藥物的用法、用藥時(shí)間、用藥依從性及糾正當(dāng)前藥物使用中存在的問(wèn)題,同時(shí)對(duì)患者實(shí)施必要的用藥教育和指導(dǎo)。舒陽(yáng)等[22]創(chuàng)建“存健康”會(huì)員管理系統(tǒng),為慢性疾病患者構(gòu)建完整的健康檔案?；颊咄ㄟ^(guò)微信公眾號(hào)可以獲知自己的基本用藥情況,接收用藥提醒和檢測(cè)結(jié)果提醒。借助微信交流群、微信公眾平臺(tái)、手機(jī)APP等互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)手段,常見慢性疾病如慢性阻塞性肺疾病、2型糖尿病、腫瘤癌痛、高血壓等都有取得良好效果的藥學(xué)干預(yù)實(shí)踐報(bào)道[23-25]。除了常規(guī)用藥指導(dǎo)外,特色性用藥說(shuō)明也是各類慢性疾病用藥管理需要關(guān)注問(wèn)題,如吸入劑型、胰島素筆的使用指導(dǎo)、血糖監(jiān)測(cè)及預(yù)警提示、腫瘤患者的心理疏導(dǎo)、飲食、運(yùn)動(dòng)建議及分享等。高波等[26]建立慢性疾病患者移動(dòng)藥學(xué)服務(wù)平臺(tái),包括歷史處方再現(xiàn)及用藥交待、藥品信息查詢、服藥提醒與就診提醒、在線咨詢與健康教育資訊等功能,為藥師全面、持續(xù)、主動(dòng)藥學(xué)服務(wù)的實(shí)現(xiàn)創(chuàng)建了廣闊的平臺(tái)。

2.5 用藥教育 傳統(tǒng)的面對(duì)面的用藥教育模式效率低、受眾面窄,由于藥學(xué)專業(yè)詞匯較多,公眾多缺乏藥學(xué)背景,對(duì)用藥宣教中的內(nèi)容很難理解,也極大影響了用藥教育服務(wù)效果。如何用通俗易懂的話語(yǔ)使公眾更深入了解藥學(xué)相關(guān)信息也是藥學(xué)服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的一個(gè)重要發(fā)展方向。藥師可以充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的資源優(yōu)勢(shì),可針對(duì)慢性疾病、特殊人群的用藥、常見疾病診療等公眾關(guān)注的問(wèn)題,提供權(quán)威的用藥科普信息,為大眾提供“看得到、摸得著、聽得懂”的藥物相關(guān)常識(shí)。通過(guò)專業(yè)藥師編寫科普文或制作科普短視頻,藥學(xué)服務(wù)可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺(tái)、微信公眾平臺(tái)、短視頻平臺(tái)等新媒體傳播,公眾群體間以微信群或朋友圈的分享等過(guò)程,可以有效拓展藥學(xué)信息化服務(wù)傳播的廣度和深度。實(shí)踐證明,具有抓人眼球的標(biāo)題、圖文并茂的編排、藥師自創(chuàng)的短視頻、精美的PPT文字,采用通俗生動(dòng)易懂的語(yǔ)言,都能引導(dǎo)公眾分享傳播[6]。針對(duì)特殊人群兒童的用藥教育,鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院拍攝兒童安全用藥原創(chuàng)短視頻,在微信公眾號(hào)和短視頻手機(jī)應(yīng)用內(nèi)進(jìn)行傳播,生動(dòng)形象地向患兒和家長(zhǎng)進(jìn)行藥學(xué)知識(shí)科普宣傳,進(jìn)一步拓寬了藥師科普宣傳渠道,確保兒童用藥的有效性和安全性[11]。

3 討 論

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”模式的優(yōu)勢(shì) 隨著社會(huì)公眾自我保健意識(shí)和對(duì)自身藥療服務(wù)安全意識(shí)的提高,藥物服務(wù)作為當(dāng)前對(duì)居民醫(yī)學(xué)干預(yù)的主要形式,已成為了社會(huì)公眾對(duì)醫(yī)院的基本要求。傳統(tǒng)面診為主的藥學(xué)服務(wù)所面臨藥學(xué)專業(yè)人員不足的困難,制約了藥學(xué)服務(wù)保質(zhì)保量地開展[27]。以互聯(lián)網(wǎng)信息服務(wù)方式開展藥學(xué)服務(wù)可借助移動(dòng)APP及電腦終端等多種途徑,讓藥學(xué)服務(wù)突破了時(shí)間和地點(diǎn)的限制,從醫(yī)院延伸到網(wǎng)絡(luò)覆蓋的地方,不僅拓寬醫(yī)院對(duì)合理用藥的監(jiān)管范圍,更為部分偏遠(yuǎn)地區(qū)患者的用藥咨詢服務(wù)提供了便利,緩解國(guó)內(nèi)藥師數(shù)量不足的現(xiàn)狀[28]。經(jīng)在線處方審核后,患者可以便捷地選擇取藥方式,用藥時(shí)可收到系統(tǒng)按照規(guī)定用藥計(jì)劃發(fā)送的相關(guān)用藥提醒及復(fù)診提醒;利用互聯(lián)網(wǎng)藥學(xué)咨詢可獲得即時(shí)專業(yè)、一對(duì)一的用藥問(wèn)題指導(dǎo);利用日常碎片化時(shí)間接受藥師提供的各種用藥教育。由此可見,“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”能潛移默化地融入患者日常生活中,確?；颊咴谂R床藥物治療全過(guò)程中能夠合理有效地使用藥物,實(shí)現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)的個(gè)體化[29]。

3.2 問(wèn)題與改進(jìn)建議

3.2.1 臨床藥師職業(yè)素養(yǎng):“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”藥師是具有專業(yè)技術(shù)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師及在社會(huì)藥店工作的執(zhí)業(yè)藥師,但個(gè)人專業(yè)素養(yǎng)仍然存在較大差異?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”藥師執(zhí)行準(zhǔn)入制度、層級(jí)管理制度,達(dá)到定期考核體系、培訓(xùn)學(xué)習(xí)要求,逐步形成系統(tǒng)化與專業(yè)性的“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”藥師團(tuán)隊(duì)[19]。藥師應(yīng)對(duì)互聯(lián)網(wǎng)上的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容的科學(xué)性、可信度負(fù)責(zé),禁止向公眾發(fā)布未經(jīng)科學(xué)研究證明的內(nèi)容、具有爭(zhēng)議的內(nèi)容及無(wú)關(guān)的內(nèi)容。

3.2.2 信息化推廣的局限性:“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”需要操作智能手機(jī),描述病情信息,熟悉軟件操作頁(yè)面,對(duì)老年患者有一定的難度,而老年患者也是藥學(xué)服務(wù)的重點(diǎn)人群。如何幫助老年患者更好享受“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”也是今后推廣的考慮的問(wèn)題。

3.2.3 藥品配送的規(guī)范化:目前,對(duì)網(wǎng)上藥店資質(zhì)、藥品配送物流公司資質(zhì)、藥品來(lái)源、藥品儲(chǔ)存條件、藥品效期管理、攬件、打包、運(yùn)輸?shù)胶炇盏倪^(guò)程尚缺乏有效監(jiān)管,尤其是冷鏈藥品、抗菌藥物、抗腫瘤藥物、院內(nèi)制劑、高危藥品等特殊藥品的配送。如何確保藥品能安全、有效地送達(dá)患者手中,還需要藥學(xué)與物流專業(yè)人員共同制定相關(guān)流程和制度[12,14]。

3.2.4 用藥咨詢的規(guī)范性:用藥咨詢通常為藥師與患者之間一對(duì)一的交流,對(duì)藥師的知識(shí)儲(chǔ)備要求很高。傳統(tǒng)藥學(xué)服務(wù)下,醫(yī)院中藥藥房和西藥藥房分別由不同藥學(xué)背景的藥師提供相應(yīng)服務(wù),而在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)上目前沒有區(qū)分,藥師自身知識(shí)儲(chǔ)備的局限性容易增加用藥咨詢風(fēng)險(xiǎn)。另外,公眾對(duì)醫(yī)師和藥師的混淆,可能引導(dǎo)藥師介入了疾病的診療過(guò)程,從而導(dǎo)致病情延誤,出現(xiàn)相關(guān)糾紛[19]。

3.2.5 數(shù)據(jù)與提升:積累互聯(lián)網(wǎng)背景下的藥學(xué)服務(wù)過(guò)程中有價(jià)值的信息,利用、分析、整合數(shù)據(jù),從數(shù)據(jù)中了解患者需求,讓數(shù)據(jù)變成提升藥學(xué)服務(wù)的驅(qū)動(dòng)力。如從用藥咨詢內(nèi)容中了解患者在藥物使用過(guò)程中碰到的問(wèn)題,反映出哪些類別的藥物更需要藥學(xué)指導(dǎo)。后續(xù)藥師也可以根據(jù)線上藥學(xué)門診咨詢的熱點(diǎn),有針對(duì)性撰寫科普文進(jìn)行推送[20]。

綜上所述,“互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)”模式并非簡(jiǎn)單地兩者相加,而是將互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)與傳統(tǒng)藥學(xué)行業(yè)深度融合。利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái),實(shí)現(xiàn)“線上+線下”的互通結(jié)合,將藥學(xué)服務(wù)更深度地融入到患者用藥的全過(guò)程中,切實(shí)貫徹“以患者為中心”的理念,為公眾用藥健康保駕護(hù)航。

利益沖突:所有作者聲明無(wú)利益沖突。