[摘要] 術(shù)后譫妄（POD）是一種急性神經(jīng)心理性疾病，其病因機(jī)制不清，常導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。高齡是POD的主要危險(xiǎn)因素。重新定向、改善認(rèn)知功能、減少精神類藥物使用和術(shù)后早期活動(dòng)等干預(yù)措施可以降低譫妄的嚴(yán)重程度。專業(yè)護(hù)理人員是預(yù)防、診斷和管理 POD的關(guān)鍵。非藥物干預(yù)是一種可行的、經(jīng)濟(jì)有效的治療策略。醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)對(duì)識(shí)別和管理 POD非常必要。本文從POD的影響因素、機(jī)制、分型、識(shí)別與診斷及非藥物干預(yù)措施作一綜述。

[關(guān)鍵詞]術(shù)后譫妄；分類；影響因素；非藥物干預(yù)

doi：10.3969/j.issn.1674-7593.2023.02.026

Research Progress of Postoperative Delirium Influencing Factors andNon-pharmacological Comprehensive Intervention Measures in Elderly

ZhangShu，ChenJing**

Orthopedic Department of China-Japan Union Hospital of Jilin University，Changchun 130033

**Corresponding author：ChenJingChenJing，email：chen_jing@jlu.edu.cn

[Abstract]Postoperativedelirium（POD）isakindofacuteneuropsychologicaldisease，whichisliabletoleadtoseriousadverseconsequences.AdvancedageisconsideredasthemainriskfactorofPOD.Non -druginterventionsareaviable，cost -ef- fectivetreatmentstrategy.Studieshaveshownthatinterventionssuchasmaintainingorientation，improvingcognitivefunction，reduc- ing the useof psychotropicdrugs，andearly postoperativeactivitiescansignificantlyreducetheseverityof POD.Professionalmedical trainingisthekeytotheprevention，diagnosisandmanagementofPOD.Thisarticlereviewstheinfluencefactors，mechanisms， classification，diagnosisandnon -druginterventionsofPOD.

[Keywords]Postoperativedelirium;Classification;Influencingfactors;Non-drugintervention

術(shù)后譫妄（Postoperativedelirium，POD）是一種急性神經(jīng)心理疾病，其主要臨床表現(xiàn)為：術(shù)后意識(shí)改變、定向障礙、記憶力受損、知覺障礙、精神運(yùn)動(dòng)活動(dòng)和睡眠-覺醒周期改變。常見于心臟手術(shù)、急診手術(shù)和骨科手術(shù)后，15%～35%該類術(shù)后患者出現(xiàn) POD2。老年、卒中病史、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、身體狀況不佳、飲酒、預(yù)先存在的認(rèn)知障礙和手術(shù)類型是POD 的危險(xiǎn)因素3。POD 可增加死亡率，致功能障礙，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加住院成本。因此，預(yù)防和治療 POD對(duì)于提高老年患者術(shù)后康復(fù)效果和生活質(zhì)量非常重要。

1 POD的影響因素

1.1易感因素

易感因素通常和患者自身的基礎(chǔ)狀態(tài)相關(guān)。常見的有高齡（gt;65歲）、營(yíng)養(yǎng)不良、衰弱、認(rèn)知功能障礙、內(nèi)科疾?。ㄈ缲氀?、低蛋白血癥、高血壓等）、腦器質(zhì)病變（如腦梗死）、視覺或聽覺障礙等3。高齡被認(rèn)為是POD 的主要危險(xiǎn)因素4]。但是，是否為獨(dú)立的影響因素，需要更多的研究驗(yàn)證。對(duì)148例65歲以上接受脊柱手術(shù)的患者，術(shù)后使用簡(jiǎn)短的混淆評(píng)估方法進(jìn)行譫妄篩查（Confu- sion assessment method，CAM）。物流回歸分析發(fā)現(xiàn) POD的發(fā)生率為14.5%，男性、帕金森病和較低的簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（Mini-mental state examina- tion，MMSE）評(píng)分是老年患者腰椎POD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素L?。隨著年齡增加，患者無論是身體機(jī)能還是社會(huì)功能都會(huì)相應(yīng)下降，且易伴有其他譫妄易感因素。

1.2 促發(fā)因素

促發(fā)因素主要包括醫(yī)療干預(yù)過程和外界環(huán)境因素。術(shù)前使用苯二氮卓類、抗膽堿類和哌替啶等藥物會(huì)增加POD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)6。抗膽堿類藥物（戊乙奎醚gt;東莨菪堿gt;格隆溴銨）可以通過血腦屏障阻斷中樞 M受體從而引起POD和認(rèn)知功能損害。與術(shù)中管理相關(guān)的POD促發(fā)因素包括麻醉深度、缺氧、阿片類藥物、低血壓和麻醉時(shí)間等。與術(shù)后管理相關(guān)的促發(fā)因素包括鎮(zhèn)痛不足、睡眠紊亂、機(jī)械通氣、感染及低體溫等。術(shù)后疼痛是與 POD密切相關(guān)的因素。視覺模擬量表中重度疼痛患者發(fā)生POD的風(fēng)險(xiǎn)增加了兩倍7。外界環(huán)境因素也可能觸發(fā)POD， 睡眠規(guī)律和環(huán)境噪音（包括監(jiān)護(hù)及報(bào)警音量等）及明亮光線都會(huì)刺激患者8。

2 POD病理生理機(jī)制

POD的病理生理學(xué)是一個(gè)非常復(fù)雜和有爭(zhēng)議的問題，基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探索的可能的病理生理學(xué)機(jī)制為：①神經(jīng)炎癥反應(yīng)。POD在全身炎癥反應(yīng)的患者中較常見，與炎癥因子破壞血腦屏障、大腦微循環(huán)失調(diào)、激活小膠質(zhì)細(xì)胞和引起神經(jīng)炎癥有關(guān)。②應(yīng)激反應(yīng)。下丘腦一垂體軸在POD 的發(fā)病中起著關(guān)鍵作用。皮質(zhì)醇升高是精神癥狀惡化的確切原因，而給予高劑量糖皮質(zhì)激素的動(dòng)物會(huì)表現(xiàn)出認(rèn)知缺陷91。由于疾病或手術(shù)引起的急性應(yīng)激反應(yīng)所致的病理性皮質(zhì)醇升高是POD 發(fā)病機(jī)制的公認(rèn)假說[10]。因此手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)可能是觸發(fā) POD的因素之一。③神經(jīng)遞質(zhì)失衡。膽堿能功能減退，多巴胺、去甲腎上腺素和谷氨酸的過量釋放是譫妄核心行為表現(xiàn)的基礎(chǔ)，5-羥色胺和γ-氨基丁酸活性的減少或增加可能是譫妄不同亞型和臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)1]。

3 POD的分型

POD在臨床上可分為躁動(dòng)、淡漠和混合3種類型。躁動(dòng)型表現(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)增加的癥狀，對(duì)刺激過度敏感、知覺障礙、情感認(rèn)知過度活躍、自我攻擊身體以及對(duì)醫(yī)護(hù)人員的言語(yǔ)攻擊等。淡漠型的特點(diǎn)是對(duì)刺激的反應(yīng)減弱、精神遲緩和嗜睡。除非認(rèn)知發(fā)生改變，否則很難被診斷出來?；旌闲徒Y(jié)合了躁動(dòng)和淡漠類型的特點(diǎn)。POD 最常見的類型是淡漠型，患者常因不易被發(fā)覺而被漏診。在術(shù)后即刻，POD 也會(huì)引起并發(fā)癥，例如靜脈導(dǎo)管意外拔除、手術(shù)部位出血、攻擊護(hù)理人員等12]。

4 POD的識(shí)別與診斷

認(rèn)知功能的變化（記憶障礙、定向障礙、激動(dòng)和/或言語(yǔ)混亂）和意識(shí)水平的變化（交替的清醒期和譫妄期）是識(shí)別和診斷POD的重要臨床表現(xiàn)2]。POD起病是突然的、波動(dòng)的和可逆的，常常在術(shù)后幾小時(shí)即可出現(xiàn)，無法確定患者是否預(yù)先存在神經(jīng)認(rèn)知障礙或這種障礙正在加重3。POD 患者難以集中、保持或引導(dǎo)注意力。認(rèn)知發(fā)生變化，可能會(huì)誤解現(xiàn)實(shí)并產(chǎn)生妄想或幻覺，進(jìn)而影響其行為，可能表現(xiàn)為對(duì)外部刺激的恐懼或攻擊性。患者通常以時(shí)空定向障礙開始，繼而精神運(yùn)動(dòng)活動(dòng)增加或減少，并出現(xiàn)睡眠-覺醒周期紊亂。還會(huì)出現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)性激動(dòng)和定向障礙，嗜睡與發(fā)作交替出現(xiàn)?；颊咄ǔＳ星逍哑?，一般在早上和夜間紊亂程度最高。陌生環(huán)境會(huì)加重患者的病情。POD 的識(shí)別仍然是臨床實(shí)踐中的挑戰(zhàn)，診斷方法也需要改進(jìn)[13]。為此，醫(yī)護(hù)人員的管理和培訓(xùn)是關(guān)鍵。多年來，一系列POD評(píng)估量表被開發(fā)出來，供麻醉蘇醒室和重癥監(jiān)護(hù)室的護(hù)理人員在術(shù)后使用，其中包括CAM混淆評(píng)估方法-重癥監(jiān)護(hù)單元（Confu- sion assessment method -intensive care unit，CAM- ICU）， 護(hù)理性譫妄篩查量表（Nursing deliriumscreening scale，NuDESC）和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查清單（Intensive care delirium screening checklist，ICD-SC）等12-。由于護(hù)理人員通常是第一個(gè)觀察患者行為變化者，因此這些專業(yè)人員能夠及早發(fā)現(xiàn) POD， 并及時(shí)協(xié)助醫(yī)生給予診斷和治療，可避免短期和長(zhǎng)期并發(fā)癥，這是非常重要的。

5非藥物干預(yù)措施

雖然藥物，如氟哌啶醇和右美托咪定可一定程度減輕POD 的癥狀14J。然而，必須指出，沒有一種藥物能夠完全消除POD 的所有癥狀[8]。非藥物治療比藥物治療對(duì)于管理 POD更重要更有效5。一般認(rèn)為使POD發(fā)生率至少降低5%才能被認(rèn)為干預(yù)有效。多種方式實(shí)施非藥物措施是一種可行的、經(jīng)濟(jì)的、比藥物治療更有效的策略15J。綜合性護(hù)理干預(yù)措施建立了住院老人生活計(jì)劃（Hospitalelder life program，HELP）管理模式，包括保持定向力、改善認(rèn)知功能、減少使用精神類藥物、提倡術(shù)后早期活動(dòng)、促進(jìn)規(guī)律睡眠、避免脫水、注意營(yíng)養(yǎng)支持等13-。HELP模式已在200多家醫(yī)院相繼被推廣[16]。并被反復(fù)驗(yàn)證在預(yù)防老年人POD 方面行之有效141。具體包括以下7個(gè)方面：①生理。保持良好的營(yíng)養(yǎng)和水合狀態(tài)，充分管理疼痛，盡早拔除導(dǎo)管，充足吸氧，管理膀胱和護(hù)理腸道，降低吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，避免長(zhǎng)時(shí)間低血壓。②認(rèn)知。在患者房間內(nèi)放置時(shí)鐘和日歷以幫助管理時(shí)間，重新定向和認(rèn)知刺激。幫助患者區(qū)分白天和黑夜，鼓勵(lì)閱讀，看電視，聽音樂等。③行為。加強(qiáng)心理護(hù)理，減少術(shù)前焦慮，提供社會(huì)心理支持，表現(xiàn)出關(guān)心和同情心，并認(rèn)真傾聽。術(shù)前與患者多交談和溝通，了解患者對(duì)患病后的想法，對(duì)疾病的認(rèn)知程度，對(duì)手術(shù)有無顧慮。術(shù)前宣教時(shí)，講解麻醉方式、術(shù)式、手術(shù)大概持續(xù)時(shí)間。④感官。保持良好的照明水平，對(duì)于聽力或視力減退的患者，及早佩戴輔助設(shè)備，如在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候早期使用助聽器，方便使用眼鏡，避免過大噪聲。音樂可以緩解患者的應(yīng)激狀態(tài)，降低心率、血壓。⑤睡眠和環(huán)境。建立日常生活規(guī)律，以防止干擾睡眠一覺醒周期，如有可能盡量避免在夜間服用藥物或測(cè)量生命體征，并調(diào)整治療程序以確保睡眠不受干擾。給患者一個(gè)安靜的環(huán)境（減少不必要的噪聲和探視，減少監(jiān)護(hù)及報(bào)警音量等）。術(shù)后使用耳塞和眼罩，可以改善睡眠質(zhì)量，從而降低POD的發(fā)生率。⑥家庭。讓患者家屬參與，避免人員變動(dòng)，以及允許家人用餐時(shí)間在場(chǎng)。⑦患者安全和皮膚完整性。盡可能避免機(jī)械約束以及促進(jìn)早期床上活動(dòng)鍛煉。

6小結(jié)

高齡是POD 的最主要危險(xiǎn)因素，但 POD 的病因及病理機(jī)制尚不明確。目前尚無可以根本消除 POD 的理想治療方法。非藥物措施是一種可行的、經(jīng)濟(jì)的、有效的治療策略。護(hù)理人員通常是第一個(gè)注意到癥狀的人，專業(yè)護(hù)理人員是預(yù)防、診斷和管理這種病理情況的關(guān)鍵。醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)對(duì)識(shí)別和管理POD是非常必要的。建立日常臨床實(shí)踐中的實(shí)用POD 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行更多關(guān)于非藥物干預(yù)措施的隨機(jī)臨床試驗(yàn)研究是未來研究方向。

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（2022-06-16收稿）