江 璐

南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，江西 南昌 330009

肝硬化作為臨床常見的進(jìn)行性肝病，通常是由一種或多種病因長時(shí)間反復(fù)發(fā)作造成，其中病因包含長時(shí)間酗酒、病毒性肝炎、膽汁淤積、營養(yǎng)不良等，使患者出現(xiàn)彌漫性肝損害，經(jīng)病理檢查可看到肝細(xì)胞壞死，且殘留的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生，加上結(jié)締組織增生，促進(jìn)纖維隔產(chǎn)生，牽連肝小葉結(jié)構(gòu)受損，導(dǎo)致假小葉產(chǎn)生，最終使患者肝臟變硬，發(fā)展成肝硬化［1-2］?；颊吲R床癥狀以門脈高壓、肝功能受損為主，甚至使多個(gè)人體系統(tǒng)受損，其中晚期患者還可伴有腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，則表示患者的病情進(jìn)入失代償期。肝腹水早期并無典型癥狀，患者主要表現(xiàn)為輕度腹脹，與消化不良較為相似，極易被患者忽視，從而給患者機(jī)體健康以及生存質(zhì)量帶來極大危害，甚至危及生命安全［3-4］。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)與水平的完善與發(fā)展，各類癌癥患者的生存時(shí)長明顯延長，在患者與疾病抗?fàn)幍倪^程中，家屬作為患者的主要照料者以及提供支持的來源，面對(duì)疾病時(shí)，不僅患者會(huì)產(chǎn)生焦慮抑郁等負(fù)性情緒，家屬也極易因?yàn)楸池?fù)照顧患者的壓力以及責(zé)任而產(chǎn)生一定的焦慮抑郁情緒，而這種情緒也可給患者帶來不利影響［5］。另外，疾病的病程較長，患者出院后需要居家護(hù)理，缺少醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督與指導(dǎo)，極易降低依從性，同時(shí)對(duì)治療效果及預(yù)后產(chǎn)生極大程度的擔(dān)憂，使得患者與家屬的焦慮抑郁情緒加重，甚至直接影響患者自護(hù)能力，導(dǎo)致預(yù)后較差，不利于病情的穩(wěn)定［6］。因此若能夠完全了解患者與家屬情緒對(duì)患者自護(hù)能力的影響，可盡早制定相關(guān)干預(yù)措施，為患者預(yù)后提供保障。但目前，關(guān)于這方面的臨床報(bào)道較少，因此，本研究選取2020 年4 月—2021 年1 月樣本醫(yī)院收治的83 例肝硬化晚期伴腹水患者及其家屬作為研究對(duì)象，分析肝硬化晚期伴腹水患者及家屬焦慮抑郁狀況對(duì)患者自護(hù)能力的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年4 月—2021 年1 月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的83例肝硬化晚期伴腹水患者及其家屬作為研究對(duì)象，其中男性患者44 例，女性患者39 例；年齡52～78 歲，平均年齡（66.49±1.25）歲；慢性乙型病毒性肝炎52 例，酒精性肝硬化31例；小學(xué)至初中22例，高中32例，大專及以上29 例；工人27 例，農(nóng)民25 例，干部16 例，其他15 例；家屬中男性40 例，女性43 例，年齡33～65 歲，平均年齡（52.39±1.24）歲；小學(xué)至初中24例，高中33例，大專及以上26 例；工人29 例，農(nóng)民24 例，干部17 例，其他13 例?；颊吲c家屬是父（母）子（女）關(guān)系的有36 組，夫妻關(guān)系的有30組，兄弟姐妹關(guān)系的有17組。

納入標(biāo)準(zhǔn)［7］：（1）患者以及家屬知情同意，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。（2）患者符合疾病的臨床標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過各項(xiàng)檢查確診。（3）生活自理能力恢復(fù)前由固定家屬照料。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在精神類疾病、聽力或者溝通障礙。（2）其他原因?qū)е碌母顾?。?）合并消化道出血、脾大、肝性腦病。

1.2 方法

收集并整理所有研究對(duì)象的資料，向患者及家屬發(fā)放漢密頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）調(diào)查表，其中HAMA 量表主要測評(píng)患者的焦慮程度，共包含14 個(gè)項(xiàng)目，均以0～4 分的分級(jí)評(píng)分法計(jì)算，總分超出29分為嚴(yán)重焦慮，21～29 分為顯著焦慮，14～20 分為肯定存在焦慮，7～13 分為可能焦慮，≤6 分為無焦慮［8］。HAMD 量表主要評(píng)價(jià)患者抑郁程度，共包含24 項(xiàng)，均以0～4 分的分級(jí)評(píng)分法計(jì)算，總分超出24 分為嚴(yán)重抑郁，17～24 分為中度抑郁，7～16 分為輕度抑郁，≤6 分為無抑郁［9］。隨后用自護(hù)能力量表（ESCA）對(duì)患者自護(hù)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要評(píng)估患者的自我護(hù)理能力，包含自我護(hù)理知識(shí)、自我護(hù)理概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能等項(xiàng)目，共43 個(gè)項(xiàng)目，均以0～4分的分級(jí)評(píng)分法計(jì)算，總分172分，得分越高表示自我護(hù)理能力越強(qiáng)［10］。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)所有患者及家屬進(jìn)行心理干預(yù)，分別在干預(yù)前后測定患者及家屬的HAMA、HAMD 評(píng)分，同時(shí)測定患者的ESCA 評(píng)分。（2）對(duì)比不同性別、職業(yè)、年齡、文化程度、病程、肝硬化分級(jí)、HAMA、HAMD 患者的ESCA 評(píng)分，將有差異的項(xiàng)目納入logistic 回歸方程，分析影響患者自護(hù)能力的因素。（3）利用Pearson 相關(guān)性分析計(jì)算相關(guān)性，分析患者及家屬的HAMA、HAMD 評(píng)分與患者ESCA 評(píng)分的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。運(yùn)用logistic 回歸方程，以自護(hù)能力為因變量，以臨床資料為自變量，P=0.05 為逐步篩選變量的標(biāo)準(zhǔn)。用Pearson計(jì)算相關(guān)性，P＜0.05表示有相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 患者及家屬干預(yù)前后的HAMA、HAMD評(píng)分情況

干預(yù)后患者及家屬的HAMA、HAMD 評(píng)分均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預(yù)前后患者及家屬的HAMA、HAMD評(píng)分情況（±s）分

表1 干預(yù)前后患者及家屬的HAMA、HAMD評(píng)分情況（±s）分

組別患者（n=83）干預(yù)前干預(yù)后t值P值家屬（n=83）干預(yù)前干預(yù)后t值P值HAMA HAMD 18.56±3.480 10.44±2.760 16.655＜0.001 16.03±2.780 9.94±1.690 17.054＜0.001 17.20±3.060 9.53±2.410 17.940＜0.001 15.41±2.690 8.35±1.300 21.528＜0.001

2.2 患者干預(yù)前后ESCA評(píng)分情況

干預(yù)后患者的自我護(hù)理知識(shí)、自我護(hù)理概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能、總分評(píng)分高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 患者干預(yù)前后ESCA評(píng)分情況（±s）分

表2 患者干預(yù)前后ESCA評(píng)分情況（±s）分

時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后t值P值自我護(hù)理知識(shí)38.27±3.440 46.10±2.960 15.719＜0.001自我護(hù)理概念22.44±2.030 30.52±1.880 26.605＜0.001自我護(hù)理責(zé)任感18.51±2.790 25.36±2.010 18.149＜0.001自我護(hù)理技能20.56±3.010 30.77±2.420 24.084＜0.001總分74.68±5.210 116.59±6.480 45.921＜0.001

2.3 不同項(xiàng)目患者的ESCA評(píng)分情況

不同年齡、文化程度、病程、肝硬化分級(jí)、HAMA、HAMD 患者的ESCA 評(píng)分相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同項(xiàng)目患者的ESCA評(píng)分情況（±s）

表3 不同項(xiàng)目患者的ESCA評(píng)分情況（±s）

項(xiàng)目性別例數(shù)（例）ESCA總分（分）t值0.719 P值0.474男女44 39 73.05±4.98 73.84±5.01年齡≥60歲＜60歲文化程度小學(xué)至初中高中大專至以上職業(yè)工人農(nóng)民干部其他病程≤5年＞5年干預(yù)前HAMA（分）≤13＞13干預(yù)前HAMD（分）≤16＞16肝硬化分級(jí)A級(jí)B/C級(jí)10.991＜0.001 32 51 65.05±3.29 77.42±5.80 29.450＜0.001 22 32 29 66.89±5.04 70.54±5.63 78.65±6.21 0.110 0.955 27 25 16 15 74.57±4.23 74.11±4.69 74.90±4.88 74.35±4.40 9.033＜0.001 39 44 71.96±5.15 80.36±3.20 9.397＜0.001 20 63 84.51±3.04 72.03±5.67 8.431＜0.001 27 56 81.25±3.95 71.96±5.02 9.946＜0.001 41 42 70.55±3.28 79.38±4.67

2.4 患者自護(hù)能力的影響因素

年齡、文化程度、病程、肝硬化分級(jí)、HAMA、HAMD均是患者自護(hù)能力的影響因素，見表4。

表4 患者自護(hù)能力的影響因素

2.5 患者及家屬的HAMA、HAMD 評(píng)分與患者ESCA 評(píng)分的相關(guān)性情況

利用Pearson 相關(guān)性分析計(jì)算相關(guān)性，患者及家屬的HAMA、HAMD 評(píng)分與患者ESCA 評(píng)分呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 患者及家屬的HAMA、HAMD評(píng)分與患者ESCA評(píng)分的相關(guān)性情況

3 討論

肝硬化作為各類慢性肝病發(fā)展的晚期階段，也是肝癌的癌前病變，病理特點(diǎn)以肝彌漫性纖維化、假小葉、再生結(jié)節(jié)等為主。相關(guān)數(shù)據(jù)［11］顯示，肝硬化在全球范圍內(nèi)的發(fā)生率為100/10 萬左右，其中合并腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥的死亡率極高。

目前，社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展快速，人們生活節(jié)奏明顯加快，焦慮抑郁問題日益嚴(yán)重，但并未受到臨床重視，逐漸成為隱匿的心理問題［12］。相關(guān)數(shù)據(jù)［13］顯示，肝病患者出現(xiàn)焦慮的幾率是13%～78%，而抑郁的發(fā)生率達(dá)到52%，兩者同時(shí)出現(xiàn)的發(fā)生率占30%，提示肝硬化患者可能存在明顯的焦慮抑郁情緒。另外患病期間，患者家屬需要承擔(dān)不同程度的體力消耗、精神壓力以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等，也可能成為焦慮抑郁的風(fēng)險(xiǎn)人群，且家屬的焦慮抑郁情緒可能與患者負(fù)性心態(tài)呈正相關(guān)性。而自護(hù)能力表示患者疾病管理的能力，其自護(hù)能力越高，預(yù)后效果越好，且患者配合治療的依從性越高。以往研究［14］顯示，患者焦慮抑郁情緒可能影響患者自護(hù)能力，但相關(guān)報(bào)道較少，且未對(duì)家屬情緒進(jìn)行觀察分析。本研究選擇83 例肝硬化晚期伴腹水患者及其家屬，對(duì)其進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示，干預(yù)后患者及家屬的HAMA、HAMD 評(píng)分均低于干預(yù)前，另外干預(yù)后患者的自我護(hù)理知識(shí)、自我護(hù)理概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能、總分評(píng)分高出干預(yù)前；不同年齡、文化程度、病程、肝硬化分級(jí)、HAMA、HAMD 患者的ESCA 評(píng)分相比有顯著差異。經(jīng)logistic 方程計(jì)算得出，上述因素均是影響患者自護(hù)能力的影響因素；經(jīng)Pearson 相關(guān)性計(jì)算發(fā)現(xiàn)，患者及家屬的HAMA、HAMD 評(píng)分與患者ESCA 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)性，提示經(jīng)心理干預(yù)后患者及家屬的焦慮抑郁情緒明顯改善，同時(shí)患者與家屬的焦慮抑郁情緒越輕微，患者自護(hù)能力越強(qiáng)。這一問題應(yīng)受到重點(diǎn)關(guān)注，采取措施盡早穩(wěn)定患者與家屬的情緒。分析發(fā)現(xiàn)，患者自護(hù)能力較低是因?yàn)榛颊邔?duì)疾病管理保持消極心態(tài)，對(duì)治療結(jié)果較為擔(dān)憂，并缺少學(xué)習(xí)護(hù)理疾病的積極性，加上家屬受焦慮抑郁情緒的影響，均可直接影響患者自護(hù)能力。而自護(hù)能力較高者，其戰(zhàn)勝疾病的信心較高，且能夠以積極心態(tài)對(duì)待疾病，同時(shí)也可減輕家屬的心理壓力，消除其焦慮抑郁的情緒。另外年齡、文化程度、病程、肝硬化分級(jí)、HAMA、HAMD 均是影響患者自護(hù)能力的因素，其中高齡患者的自護(hù)能力較低齡患者更低，說明隨著年齡不斷增長，其基礎(chǔ)疾病增多，且各項(xiàng)機(jī)體功能明顯衰退，加上認(rèn)知與記憶力顯著降低，直接影響其自護(hù)能力，部分老齡患者甚至無法獨(dú)立生活。而文化程度較低者，缺乏專業(yè)知識(shí)與專業(yè)人士的指導(dǎo)，而文化程度較高者可自行收集相關(guān)資料，獲得更多自護(hù)知識(shí)，從而提升自護(hù)責(zé)任感。而隨著病程不斷延長，患者依從性可能隨之降低，甚至出現(xiàn)自行停藥、未按醫(yī)囑服藥的情況，同時(shí)給患者家庭經(jīng)濟(jì)帶來極大負(fù)擔(dān)，不僅加重患者負(fù)性情緒，還可影響其自護(hù)能力。肝硬化分級(jí)嚴(yán)重者，其通常患有合并腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者帶來極大痛苦，進(jìn)而使其對(duì)自身疾病與機(jī)體健康的重視程度升高。最后患者焦慮抑郁程度越高，其自護(hù)能力越低；反之，焦慮抑郁程度越低，其自護(hù)能力顯著提升。針對(duì)這一情況，臨床需要盡早提供相關(guān)干預(yù)，例如：以通俗易懂的語言方式向患者與家屬介紹疾病相關(guān)知識(shí)以及注意事項(xiàng)，及時(shí)糾正錯(cuò)誤認(rèn)知，加強(qiáng)對(duì)家屬的健康宣教，講解疾病的特點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)。同時(shí)指導(dǎo)患者飲食，告知高蛋白質(zhì)、高碳水化合物的攝入量，應(yīng)保證機(jī)體每日營養(yǎng)需求，控制鈉鹽的攝入。除此之外評(píng)估患者與家屬的心理狀態(tài)，給予針對(duì)性疏導(dǎo)，盡可能滿足其要求，引導(dǎo)其抒發(fā)內(nèi)心想法與壓力，并介紹轉(zhuǎn)移注意力法，或者邀請病友交流經(jīng)驗(yàn)，從而穩(wěn)定患者情緒。

綜上所述，肝硬化晚期伴腹水患者及家屬焦慮抑郁情緒與患者自護(hù)能力存在一定關(guān)聯(lián)，隨著患者焦慮抑郁程度的不斷降低，其自護(hù)能力水平隨之升高，這一情況應(yīng)受到臨床重點(diǎn)關(guān)注。