楊少琦 楊洋 鄧麗娜 翟志欣

隨著心肌梗死后幸存者數(shù)量的顯著增加,老年射血分?jǐn)?shù)減低型心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)病人逐年增加[1]。處于心功能失代償期的老年HFrEF住院病人下床活動少,下肢深靜脈血栓形成(lower extremity deep vein thrombosis, LEDVT)發(fā)病率可高達(dá)35%[2-3]。若并發(fā)急性肺栓塞以及抗凝相關(guān)出血,將會對病人的心理體驗(yàn)、生活質(zhì)量甚至預(yù)后帶來重大負(fù)面影響,是醫(yī)療糾紛潛在隱患之一[3-4]。

Autar量表是目前常用的全人群深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)風(fēng)險評估與干預(yù)量表[5]。該量表可降低DVT的發(fā)生率,但對低中危病人易漏診[6]。Alex等利用DVT相關(guān)危險因素構(gòu)建權(quán)重化風(fēng)險評分模型,在內(nèi)科住院病人DVT預(yù)測中顯示出一定的價值[7]。一項篩選肺癌DVT標(biāo)志物的研究發(fā)現(xiàn),血漿D-二聚體和表皮生長因子受體突變具有預(yù)測價值[8]。然而,針對老年HFrEF病人構(gòu)建的LEDVT風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)目前尚未見文獻(xiàn)報道。

除經(jīng)典病因外,炎癥在DVT病理生理學(xué)中也發(fā)揮了關(guān)鍵作用[9]。Hu等[10]構(gòu)建了一種新的炎癥相關(guān)指數(shù),即系統(tǒng)免疫炎癥指數(shù)(systemic immune-inflammatory index, SII),其數(shù)值等于血小板計數(shù)×中性粒細(xì)胞計數(shù)/淋巴細(xì)胞計數(shù),普通人群的正常參考值范圍為459(189～1168)×109/L[11]。多項研究表明,SII與多種腫瘤預(yù)后相關(guān)[12-15]。然而,其對老年HFrEF病人LEDVT的風(fēng)險預(yù)測價值尚未見文獻(xiàn)報道。本研究對經(jīng)我院急診首診的老年HFrEF住院病人進(jìn)行回顧性分析,篩選LEDVT的獨(dú)立危險因素,重點(diǎn)關(guān)注急診SII水平對LEDVT的預(yù)測價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2020年8月至2022年5月于我院胸痛急診首診并住院的163例老年HFrEF病人的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷為HFrEF且因急性加重就診。HFrEF診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2022年美國心臟協(xié)會/美國心臟病協(xié)會/美國心力衰竭協(xié)會(AHA/ACC/HFSA)心力衰竭管理指南[16];(2)年齡>60歲;(3)急診首診后收住院,病例資料完整,包括于急診接受血細(xì)胞分析、心肌酶、B型鈉尿肽、D-二聚體檢測,及住院后行雙下肢血管超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院前已知發(fā)生LEDVT或肺栓塞的病人;(2)入院前已使用口服抗凝藥(不包括接受物理預(yù)防或抗血小板藥物治療);(3)合并自身免疫性疾病或惡性腫瘤史;(4)入院前1個月內(nèi)有活動性感染、重大手術(shù)或外傷史;(5)嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.2 研究方法 回顧性收集病人一般臨床資料,包括人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)、合并基礎(chǔ)疾病,急診就診時的生命體征、Autar量表評分、既往治療藥物、急診實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、心臟超聲以及臨床轉(zhuǎn)歸。采用單因素、多因素等方法篩選影響LEDVT發(fā)生的獨(dú)立危險因素,評價相關(guān)因素的預(yù)測價值。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料 有32例(19.6%)老年HFrEF病人入院后確診為LEDVT,部位分布于左小腿11例(34.3%)、右小腿12例(37.5%)及雙小腿9例(28.1%)。所有病人均為肌間靜脈血栓,其中19例(59.3%)臨床表現(xiàn)為發(fā)病側(cè)小腿酸脹、疼痛及不同程度的活動受限,其余病人僅有輕中度下肢水腫而缺乏明顯酸脹或肢體活動受限的癥狀。所有LEDVT病人經(jīng)給予低分子肝素1 mg/kg,每12 h 1次皮下注射后好轉(zhuǎn)出院,均未出現(xiàn)肺栓塞及抗凝相關(guān)的出血。

2.2 LEDVT組和無LEDVT組臨床資料比較 與無LEDVT組相比,LEDVT組病人的年齡更大,Autar評分、SII和D-二聚體水平更高,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其他常見共病、入院時生命體征、心功能指標(biāo)及入院前用藥情況2組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.3 LEDVT預(yù)測因子的多因素Logistic回歸分析 對單因素分析中篩選的差異變量行多因素Logistic回歸分析。年齡、BMI、D-二聚體、SII均為連續(xù)計量資料,根據(jù)臨床意義將年齡、BMI的分組閾值設(shè)定為78歲、27(定義肥胖的閾值)[17]。D-二聚體和SII則根據(jù)ROC曲線獲得截斷值997 ng/mL和629×109/L作為分組依據(jù)。多因素Logistic回歸分析表明,SII和D-二聚體為LEDVT的獨(dú)立預(yù)測因子,OR分別為6.24(95%CI:2.78～12.93,P<0.001)、4.56(95%CI:3.49～7.10,P<0.001)。

2.4 ROC曲線分析LEDVT獨(dú)立危險因素的預(yù)測能力 采用ROC曲線對SII、D-二聚體及Autar評分的預(yù)測能力進(jìn)行比較性分析。結(jié)果表明,SII預(yù)測能力最強(qiáng),AUC為0.782,截斷值為629×109/L,敏感度和特異度分別為83.3%和70.6%。其次為血漿D-二聚體(AUC為0.699),而Autar評分預(yù)測效能最低(AUC為0.625)。見表3。

2.5 Kaplan-Meier法評估SII截斷值對LEDVT的風(fēng)險分層能力 根據(jù)SII截斷值(629×109/L)將人群分為SII高組和SII低組。采用Kaplan-Meier生存曲線評價該截斷值對LEDVT高危人群的區(qū)分能力。結(jié)果表明,SII高組LEDVT發(fā)病率顯著高于SII低組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Log Rank法,χ2=9.133,P=0.003)。見圖1。

圖1 Kaplan-Meier曲線評估SII截斷值對LEDVT的風(fēng)險分層能力

3 討論

老年HFrEF病人下床活動減少,利尿治療及限制液體入量會進(jìn)一步增加血液黏滯度,因此,LEDVT成為老年HFrEF病人的一種常見并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅病人的預(yù)后和康復(fù)進(jìn)程[3]。有效、易獲取且成本經(jīng)濟(jì)的早期預(yù)測指標(biāo)對早期識別高危病人、優(yōu)化后續(xù)治療策略、改善預(yù)后具有積極意義。本研究重點(diǎn)分析了近來提出的一種反映全身免疫炎癥狀態(tài)的新型生物學(xué)標(biāo)志物——SII,其整合了中性粒細(xì)胞、血小板和淋巴細(xì)胞三種不同作用的炎癥細(xì)胞。一些炎癥相關(guān)臨床狀態(tài),如膿毒癥、腫瘤、創(chuàng)傷、手術(shù)等通常伴有DVT風(fēng)險增高,提示炎癥在DVT病理生理學(xué)中發(fā)揮了重要作用。研究發(fā)現(xiàn),SII與老年急性心肌梗死病人冠脈介入后中遠(yuǎn)期預(yù)后相關(guān)[18],提示SII可能參與了急性血栓事件并影響其預(yù)后。

本研究結(jié)果表明,SII為HFrEF病人發(fā)生LEDVT的獨(dú)立預(yù)測因子,且預(yù)測能力優(yōu)于血漿D-二聚體。SII的另一個優(yōu)勢在于成本低、易獲取?？筛鶕?jù)入院時全血細(xì)胞計數(shù)計算獲得,因而在基層醫(yī)療單位也具有較強(qiáng)的臨床應(yīng)用價值。本研究中部分病人因缺乏下肢腫脹疼痛癥狀而導(dǎo)致診斷延遲,LEDVT診斷最晚的1例為住院后第13天。Kaplan-Meier生存曲線分析表明,基于急診室SII截斷值開展的早期危險分層可有效識別LEDVT高危人群。對高危群體應(yīng)盡早啟動針對性的臨床篩查和救治方案:如盡早行下肢血管超聲篩查,并對確診病人開展醫(yī)護(hù)干預(yù),如護(hù)理宣教,適當(dāng)補(bǔ)液,鼓勵其參與下肢功能鍛煉,保持排便通暢,每日觀察雙下肢有無疼痛、腫脹及皮溫顏色的變化,給予低分子肝素抗凝等;對疑似肺栓塞病人由醫(yī)護(hù)人員全程護(hù)送行胸部強(qiáng)化CT明確診斷;治療后動態(tài)評估病人SII及DVT風(fēng)險情況,及時調(diào)整干預(yù)措施。

Autar量表是目前廣泛應(yīng)用的一項DVT發(fā)病風(fēng)險評估量表。研究表明,使用該量表有助于規(guī)避乳腺癌術(shù)后LEDVT風(fēng)險[19]。本研究也發(fā)現(xiàn),LEDVT組病人的Autar評分顯著高于非LEDVT組,但其早期風(fēng)險預(yù)測能力并不強(qiáng)(AUC為0.625)。我們對病人Autar評分的統(tǒng)計學(xué)特征進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)得分范圍整體呈明顯右偏態(tài)分布,表明Autar量表對研究對象的風(fēng)險分層能力不強(qiáng)。這可能與本研究納入的病人長期臥床(>1個月)比例較低(4.6%),同時不存在妊娠/口服避孕藥、創(chuàng)傷等DVT高危因素,這在一定程度上弱化了該量表的風(fēng)險預(yù)測能力。ROC曲線分析提示,SII對LEDVT預(yù)測能力最強(qiáng),AUC為0.782,敏感度和D-二聚體相當(dāng),優(yōu)于Autar評分;特異度優(yōu)于D-二聚體和Autar評分。靜脈系統(tǒng)形成血栓時,源自血小板和白細(xì)胞的促凝血因子和促炎因子水平增加[20]。這種急性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血小板活化和中性粒細(xì)胞募集增加。淋巴細(xì)胞與機(jī)體免疫機(jī)能、氧化應(yīng)激反應(yīng)等生物學(xué)過程相關(guān)。HFrEF病人心功能失代償期機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),可抑制淋巴細(xì)胞增殖,誘導(dǎo)其凋亡,故體內(nèi)淋巴細(xì)胞計數(shù)可顯著降低,且降低程度與心功能障礙呈正相關(guān),亦能間接促進(jìn)血栓形成[21]。SII整合了中性粒細(xì)胞、血小板和淋巴細(xì)胞三項參數(shù),因而較一些傳統(tǒng)的全身炎癥指標(biāo),如中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值、血小板與淋巴細(xì)胞比率能更準(zhǔn)確地反映全身炎癥和血栓形成的強(qiáng)度[22]。未來急診工作中可根據(jù)SII開展高危病人下肢血管超聲篩查,有望進(jìn)一步提高LEDVT的早期檢出率,及時開展針對性治療。

綜上,本研究發(fā)現(xiàn)SII作為老年HFrEF病人LEDVT的獨(dú)立預(yù)測因子,具有良好的預(yù)測能力和風(fēng)險分層價值。基于其截斷值風(fēng)險分層有助于早期識別高危人群,盡早啟動針對性臨床救治方案,改善病人預(yù)后。本研究結(jié)論有待進(jìn)一步開展大樣本量的隊列研究或隨機(jī)對照研究加以驗(yàn)證。