白榮蓉 鄧毓 伍小桃 楊禮 梁潔 張小芳

作者單位：611130四川省成都市,溫江區(qū)人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心一病區(qū)(白榮蓉,伍小桃,楊禮,梁潔,張小芳);肝膽外科(鄧毓)

支原體肺炎使用喹諾酮類藥物治療有效。老年病人應(yīng)用喹諾酮類藥物可出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變等不良反應(yīng)。Guillain-Barré綜合征(GBS)是一種罕見的自身免疫性周圍神經(jīng)病,Miller-Fisher綜合征(MFS)是GBS的一種變異型,是一種急性、亞急性起病的單相病程的自身免疫性脫髓鞘性疾病,累及腦干運(yùn)動神經(jīng)、四肢神經(jīng)根和周圍神經(jīng),核心癥狀是眼外肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)和腱反射減弱或消失。若未及時診治,嚴(yán)重時可累及呼吸肌,危及生命。現(xiàn)報道我院收治的1例老年支原體肺炎,使用喹諾酮治療后出現(xiàn)四肢感覺異常,癥狀進(jìn)行性加重,并出現(xiàn)眼瞼下垂,最終診斷為MFS-GBS疊加綜合征,以加深臨床對MFS和GBS的認(rèn)識,避免誤診、漏診。

1 病歷資料

女性,70歲,因“咳嗽、咳痰1周,肢體麻木3 d”于2022-02-20收入溫江區(qū)人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心。入院前1周受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰,痰為黃色黏痰,帶血絲;伴氣緊喘息,伴鼻干、口干、口苦;伴畏寒,自覺發(fā)熱,未測體溫;無咽痛、頭痛等。就診于我院,胸部CT提示慢性炎癥、肺間質(zhì)增厚,予以莫西沙星片、茶堿緩釋片、醋酸潑尼松口服1 d,后于當(dāng)?shù)卦\所霧化吸入異丙托溴銨、氟替卡松,改莫西沙星片為左氧氟沙星片,咳嗽、咳痰、鼻干、口干好轉(zhuǎn)。入院3 d前出現(xiàn)雙上肢麻木,雙下肢酸脹,院外考慮頸椎病,對癥治療,無好轉(zhuǎn),雙下肢酸脹逐漸變?yōu)殡p下肢麻木,自覺四肢無力,持物不穩(wěn),行走困難,并出現(xiàn)左眼瞼上抬困難,無視物模糊、復(fù)視。既往高血壓1年,收縮壓最高為160 mmHg,未用藥,未監(jiān)測血壓;糖尿病1年,最高空腹血糖為9 mmol/L,未用藥,未監(jiān)測血糖;高血脂。入院查體:神志清,左側(cè)眼瞼下垂,眼球活動可,無眼震、復(fù)視,眼瞼無露白;雙側(cè)瞳孔等大等圓,直徑3 mm;對光反射靈敏。雙肺聞及少許濕啰音,心臟、腹部查體陰性。四肢肌力5級,肌張力正常,四肢腱反射消失;雙上肢腕關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端、雙下肢踝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端痛覺、溫覺減退,深感覺、震動覺減退,無項強(qiáng),克尼格征陰性,布魯辛斯基征陰性,龍貝格征陽性,睜眼站立平衡可,閉眼站立不穩(wěn);雙側(cè)指鼻試驗、跟膝脛試驗欠穩(wěn)準(zhǔn);巴賓斯基征、查多克征陰性。輔助檢查:肺炎支原體IgG抗體為154 AU/mL、糖化血紅蛋白為6.12%、鐵蛋白為547.06 ng/mL、尿糖3+、抗核抗體為155 AU/mL、抗SSA/Ro52抗體弱陽性;腰椎穿刺:壓力為180 mmH2O,無色透明;腦脊液(CSF)常規(guī):有核細(xì)胞數(shù)為2×106/L,淋巴細(xì)胞占比為100%,蛋白定性陰性;CSF生化:葡萄糖為5.03 mmol/L,氯化物、蛋白質(zhì)水平正常;墨汁染色陰性;CSF和血清的自身免疫性周圍神經(jīng)病抗體(外送至廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗中心):CSF檢測為陰性,血清中抗Sulfatide抗體IgG (+)、抗GM2抗體IgG (+)、抗GM3抗體IgG (+)、抗GD1b抗體IgG (+)、抗GM3抗體IgM (+)、抗GD1b抗體IgM (+)、抗GD3抗體IgM (+)、抗GQ1b抗體IgG/IgM(-)、抗GT1a抗體IgG/IgM(-)、抗GD1a抗體IgG/IgM(-)。血常規(guī)、凝血常規(guī)、便常規(guī)、BNP、血脂、肝功能、甲狀腺功能、呼吸道病毒抗體、傳染病檢查、降鈣素原、血管炎抗體、葉酸、維生素B12水平未見明顯異常。新斯的明試驗陰性。肌電圖:雙側(cè)正中神經(jīng)、雙側(cè)脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)運(yùn)動潛伏期延長,波幅減低、波形離散,神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。結(jié)論:周圍神經(jīng)源性損害。頭顱MRI示腦內(nèi)多發(fā)腦白質(zhì)高信號,頸椎、腰椎間盤突出。

入院初步診斷:(1)社區(qū)獲得性肺炎;(2)感覺性周圍神經(jīng)病;(3)高血壓2級;(4)2型糖尿病。予以甲潑尼龍抗炎、茶堿平喘、羧甲司坦化痰、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)等對癥支持治療。次日病人出現(xiàn)頸部無力,呼吸急促,雙側(cè)眼瞼下垂,四肢感覺平面向近心端進(jìn)展,四肢肌力5級?？紤]GBS可能,當(dāng)日予以靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)22.4 g(0.4 g/kg,靜脈滴注,1次/d,連用5 d),甲鈷胺片、維生素B1片營養(yǎng)神經(jīng)。在IVIG治療過程中,眼瞼下垂、淺感覺、共濟(jì)失調(diào)、深感覺癥狀依次好轉(zhuǎn)。出院前病人腱反射仍消失。住院第4天出現(xiàn)下肢肌力減退,3+級,后逐漸恢復(fù)至4級;住院16 d后出院,繼續(xù)口服甲鈷胺。出院3個月隨訪,四肢感覺減退明顯好轉(zhuǎn),無行走不穩(wěn),下肢力量恢復(fù)至5級。

2 討論

根據(jù)2014年制定的GBS分類標(biāo)準(zhǔn)[1],本例有呼吸道前驅(qū)感染、共濟(jì)失調(diào)、腱反射消失、無眼外肌麻痹,診斷為不全性MFS重疊GBS。該病例屬于MFS中的急性感覺共濟(jì)失調(diào)性神經(jīng)病,應(yīng)與共濟(jì)失調(diào)GBS鑒別。共濟(jì)失調(diào)GBS和急性感覺共濟(jì)失調(diào)性神經(jīng)病均無眼肌麻痹,共濟(jì)失調(diào)GBS的龍貝格征陰性。共濟(jì)失調(diào)GBS中GQ1b和GD1b抗體的陽性率分別為65%和14%,急性感覺共濟(jì)失調(diào)性神經(jīng)病中GQ1b和GD1b抗體的陽性率分別為18%和35%[1]。該病例GQ1b抗體陰性,GD1b抗體陽性,與急性感覺共濟(jì)失調(diào)性神經(jīng)病的抗體檢查結(jié)果更吻合。該病例病程中出現(xiàn)下肢肌力減退,故診斷為不全性MFS-GBS重疊綜合征。本例病人病程中出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼下垂,但瞳孔及眼球運(yùn)動正常,可能與動眼神經(jīng)僅周圍段受累有關(guān)。

GBS是一種自身免疫介導(dǎo)的脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病,在男性中更常見。在神經(jīng)癥狀出現(xiàn)前一般有前驅(qū)感染史,包括空腸彎曲菌、巨細(xì)胞病毒、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、EB病毒、戊型肝炎病毒、A型流感病毒和寨卡病毒等。GBS常為急性、亞急性起病,病程于4周達(dá)到高峰,表現(xiàn)為進(jìn)行性對稱性四肢無力、感覺障礙、腱反射減弱或消失,伴或不伴顱神經(jīng)受累,CSF可見蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象,IVIG和血漿置換可加速恢復(fù),但即使予以標(biāo)準(zhǔn)的IVIG治療,仍有5%的死亡率,20%的病人在患病1年后仍不能自主行走[2]。GBS包括下列幾個亞型:急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病、急性運(yùn)動軸索性神經(jīng)病、急性運(yùn)動感覺軸索性神經(jīng)病、MFS、急性泛自主神經(jīng)病和急性感覺神經(jīng)病等。其他少見變異型有咽-頸-臂型GBS。MFS占GBS的17.5%,前驅(qū)感染以上呼吸道感染多見,而GBS則以腹瀉多見[3],MFS常伴有其他腦神經(jīng)受累,可進(jìn)展為四肢無力(MFS-GBS重疊綜合征)[4]。

GBS和MFS的診斷基于前驅(qū)感染史、臨床癥狀和體征、CSF蛋白-細(xì)胞分離、神經(jīng)電生理改變和自限性病程。蛋白-細(xì)胞分離現(xiàn)象在起病第2～3周最明顯,電生理檢查可完全正常。神經(jīng)節(jié)苷脂抗體早期可被檢出[5],對確定亞型有意義。神經(jīng)節(jié)苷脂主要分為GM1、GD1a、GT1a和GQ1b等。抗GQ1b抗體與MFS和Bickerstaff’s腦干腦炎相關(guān)。咽-頸-臂型GBS的抗GT1a抗體常呈陽性[4]。

目前未提出針對MFS的推薦治療方案,GBS的一線治療方案包括IVIG和血漿置換,兩者聯(lián)用不增加臨床療效。Mori等[6]認(rèn)為免疫球蛋白可加速M(fèi)FS眼肌麻痹及共濟(jì)失調(diào)癥狀的改善。IVIG的標(biāo)準(zhǔn)治療為0.4 g/(kg·d),連用5 d。血漿置換的經(jīng)驗治療是在2周內(nèi)交換5次血漿,共交換5個血漿體積。

喹諾酮類藥物是臨床常用的抗感染藥物,一般耐受性良好,但也可能存在嚴(yán)重持久的不良反應(yīng),包括肌腱損傷、周圍神經(jīng)病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂[7]。不良反應(yīng)與暴露時間及累積劑量有一定的相關(guān)性[8],在用藥24 h至1周內(nèi)均可能出現(xiàn)[7],停藥后仍可能持續(xù)數(shù)月,甚至為永久性病變[9]。病人表現(xiàn)為四肢出現(xiàn)疼痛、發(fā)熱、刺痛、麻木、虛弱,四肢遠(yuǎn)端手套、襪套樣感覺缺失等癥狀[10]。肌電圖為神經(jīng)源性損害[11]。喹諾酮類藥物的神經(jīng)損傷以感覺神經(jīng)為主,但其不累及運(yùn)動神經(jīng)及顱神經(jīng)。在疑診不典型GBS時,需考慮用藥史,關(guān)注病程中神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征的變化,行CSF檢查可輔助鑒別。本病例起病急,發(fā)病前有莫西沙星、左氧氟沙星用藥史,入院時以感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)為主要表現(xiàn),考慮可能為喹諾酮藥物的不良反應(yīng)。但病人病情進(jìn)展迅速,入院第2天出現(xiàn)頸部無力,用喹諾酮類藥物不良反應(yīng)不能解釋,考慮為GBS亞型,當(dāng)天予以IVIG沖擊治療,癥狀逐漸好轉(zhuǎn),若未予干預(yù),甚至可能進(jìn)展為咽-頸-臂型GBS,臨床救治難度及危險性將增加。該病人的GBS首發(fā)癥狀為感覺障礙,且癥狀出現(xiàn)前有喹諾酮類藥物暴露史,四肢麻木易與喹諾酮類藥物不良反應(yīng)混淆,暴露于喹諾酮類藥物后相繼出現(xiàn)GBS的病例尚未見報道,非?？漆t(yī)生易漏診、誤診,病情進(jìn)展迅速時極易危及生命,應(yīng)提高警惕。