王逸飛 李銘麟 張飛 王佳賀

隨著人口老齡化的加劇,糖尿病的發(fā)生率呈逐年升高趨勢(shì),已成為我國(guó)乃至世界衛(wèi)生領(lǐng)域重點(diǎn)關(guān)注的公共衛(wèi)生問題?！督】抵袊?guó)2030規(guī)劃綱要》中明確指出,要進(jìn)一步規(guī)范糖尿病病人的健康服務(wù)管理,提高糖尿病的防治水平[1]。因此需要積極探索更加合適的臨床策略,開展醫(yī)療與預(yù)防工作,同時(shí)改善病人的生活方式與醫(yī)療理念,有效地對(duì)糖尿病進(jìn)行預(yù)防、篩查、管理與治療。本文就基層老年人糖尿病的預(yù)防、治療及目前醫(yī)防融合新概念下不同的管理模式進(jìn)展進(jìn)行綜述,為基層老年人糖尿病的醫(yī)防新模式開展提供新的參考。

1 流行病學(xué)現(xiàn)狀

國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation, IDF)的最新數(shù)據(jù)顯示,目前全球有4.15億成年人患有糖尿病,預(yù)計(jì)2040年糖尿病病人將達(dá)到6.42億。截至2021年我國(guó)成人糖尿病病人總數(shù)約1.41億,我國(guó)已成為世界上糖尿病人數(shù)最多的國(guó)家。IDF曾于2019年發(fā)布了一份糖尿病地圖,結(jié)果顯示我國(guó)糖尿病相關(guān)醫(yī)療總費(fèi)用高達(dá)1090億美元,糖尿病相關(guān)醫(yī)療花費(fèi)全世界排名位列第二[2]。糖尿病及其并發(fā)癥與病人生存質(zhì)量下降、預(yù)期壽命的減少具有強(qiáng)關(guān)聯(lián)性,迫使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入龐大的資源和精力對(duì)其進(jìn)行干預(yù)。我國(guó)是人口大國(guó),不同地區(qū)對(duì)于疾病的認(rèn)知和干預(yù)差異較大,我國(guó)糖尿病的特點(diǎn)表現(xiàn)為“三高三低”的現(xiàn)象[3-4]:“三高”指發(fā)病率高、并發(fā)癥發(fā)病率高、治療費(fèi)用高,“三低”指知曉率僅為36.5%,治療率為32.2%,治療控制率為49.2%。目前包括糖尿病在內(nèi)的諸多慢性疾病的預(yù)防、醫(yī)療及管理模式不完善,我國(guó)糖尿病的防控管理面臨巨大挑戰(zhàn)。

2 糖尿病預(yù)防

2.1 糖尿病篩查 一般認(rèn)為,從正常血糖過(guò)渡到糖尿病之前存在一個(gè)血糖異常的狀態(tài):糖尿病前期。這種狀態(tài)通常被認(rèn)為是T2DM的前兆。據(jù)估計(jì),約四分之一的糖尿病前期病人將在3～5年內(nèi)發(fā)展為糖尿病[5]。因此,對(duì)糖尿病前期病人的早期識(shí)別和干預(yù)可能會(huì)對(duì)糖尿病發(fā)病率的減少起到里程碑的意義,糖尿病篩查在糖尿病預(yù)防中的地位不言而喻。

2.2 基層老年人糖尿病的三級(jí)預(yù)防策略

2.2.1 糖尿病一級(jí)預(yù)防:在人群中,推行以健康教育為主要內(nèi)容的一級(jí)預(yù)防措施,提升各地特別是貧困與高發(fā)病率區(qū)域人群的糖尿病防治水平,提升防治知識(shí)的知曉率,倡導(dǎo)合理膳食、控制體質(zhì)量、適量運(yùn)動(dòng)、心理平衡等健康生活方式,可減少糖尿病的發(fā)病率[3,6]。

2.2.2 糖尿病二級(jí)預(yù)防:二級(jí)預(yù)防即為三早預(yù)防(早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早干預(yù)),主要針對(duì)已經(jīng)患有該疾病的病人進(jìn)行臨床預(yù)防,兼顧了并發(fā)癥的預(yù)防。在社區(qū)一般人群中,通過(guò)糖尿病高危指標(biāo)篩查,確定糖尿病高危人群,對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行健康教育指導(dǎo)。指南提出,在教育病人糖尿病的基本知識(shí)的基礎(chǔ)上,更重要的是倡導(dǎo)糖尿病高危人群進(jìn)行自我管理,包括飲食控制、體育鍛煉、藥物治療和自我檢測(cè)血糖[7]。一項(xiàng)英國(guó)的研究表明,生活方式的改變或藥物治療可以降低T2DM進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn),生活方式的改變使糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)降低了39%,藥物干預(yù)降低了36%,但長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)降低只能通過(guò)改變生活方式來(lái)實(shí)現(xiàn)[8]。而國(guó)內(nèi)的幾項(xiàng)研究則認(rèn)為,運(yùn)動(dòng)控制是這4個(gè)行為中最關(guān)鍵的糖尿病自我管理行為[7,9]。

2.2.3 糖尿病三級(jí)預(yù)防:通過(guò)實(shí)施一系列健康干預(yù)方案或措施,可有效減緩或改善糖尿病的發(fā)展發(fā)生進(jìn)程,達(dá)到控制的目的。這樣或許能夠推遲糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展,減緩糖尿病并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生并發(fā)癥的T2DM病人,降低其并發(fā)癥反復(fù)發(fā)生和死亡率,提高病人及其家屬的生活質(zhì)量應(yīng)該被放在首位。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生了嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥的病人,應(yīng)及時(shí)確診,并建議到專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步系統(tǒng)的、綜合的診治。

3 糖尿病治療

3.1 治療策略 經(jīng)過(guò)不斷的臨床實(shí)踐,對(duì)糖尿病的病理生理及轉(zhuǎn)歸有了更進(jìn)一步的認(rèn)識(shí),治療策略從過(guò)度強(qiáng)調(diào)降糖轉(zhuǎn)變?yōu)榘踩_(dá)標(biāo);在治療中尤為關(guān)注不良反應(yīng),特別是發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)也頒布了糖尿病診療指南[9],指南中明確指出,應(yīng)根據(jù)不同病人具體情況,將個(gè)人功能狀態(tài)、合并癥、醫(yī)院水平等因素均考慮在內(nèi),對(duì)血糖控制目標(biāo)進(jìn)行更加細(xì)致的分層,為不同人群制定不同的血糖控制目標(biāo)。

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)指南和世界衛(wèi)生組織的管理方案認(rèn)為:糖尿病病人的治療方法應(yīng)由熟練的專業(yè)人員、團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)地提供,包括強(qiáng)化生活方式的改變、降糖藥物治療、心血管危險(xiǎn)因素的治療以及定期檢查以早期診斷疾病的并發(fā)癥[10]。生活方式干預(yù)主要集中在減少飽和脂肪攝入量,必要時(shí)減肥,增加體育活動(dòng)和避免飲酒和吸煙[11]。為了減緩甚至預(yù)防糖尿病的長(zhǎng)期并發(fā)癥發(fā)生,需要采取初級(jí)預(yù)防糖尿病的策略,如密集的生活方式改變,以及旨在控制血糖水平的干預(yù)措施(包括藥物和非藥物)。

3.2 糖尿病藥物治療 藥物治療作為糖尿病治療的基石,被證明對(duì)控制和改善不良預(yù)后起到了顯著作用。

3.2.1 二甲雙胍:二甲雙胍通過(guò)抑制肝葡萄糖生成(肝糖異生)或恢復(fù)B細(xì)胞功能來(lái)降低FPG和HbA1c。研究認(rèn)為,在BMI>35、年齡<65歲且FPG>6.1 mmol/L(110 mg/dL)的人群中,二甲雙胍降低了T2DM的發(fā)生概率,與生活方式干預(yù)一樣有效[12]?！吨袊?guó)老年糖尿病診療指南(2021年版)》將包括二甲雙胍、DPP-4抑制劑和鈉葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2(SGLT-2)抑制劑在內(nèi)的藥物作為糖尿病治療的一線用藥,同時(shí)取消既往對(duì)于病人應(yīng)用年齡的限制,并將腎小球?yàn)V過(guò)率作為能否應(yīng)用該藥的決定性因素[9]。

3.2.2 噻唑烷二酮:噻唑烷二酮類藥物的作用是使脂肪細(xì)胞、肝臟和肌肉細(xì)胞對(duì)胰島素更敏感,并保存B細(xì)胞功能。還可將脂肪從內(nèi)臟重新分配到皮下脂肪部位,這可能有助于控制糖尿病[13-14]。

3.2.3α-葡萄糖苷酶抑制劑:這組藥物通過(guò)延長(zhǎng)總碳水化合物消化時(shí)間和降低葡萄糖吸收速率來(lái)改善T2DM[15]。兩項(xiàng)研究表明,此類藥物或可降低糖耐量異常人群發(fā)展為T2DM的風(fēng)險(xiǎn),但它們并不能改善胰島素敏感性。其抑制T2DM的進(jìn)展可能需要與其他抗糖尿病藥物組合[16-17]。

3.2.4 腸促胰島素:包括胃抑制多肽(GIP)和胰高血糖素樣肽1(GLP-1)。GLP-1通過(guò)減少胰高血糖素分泌,長(zhǎng)時(shí)間保持胃飽和降低食欲,限制食物攝入量以減輕體質(zhì)量來(lái)減緩糖尿病的進(jìn)展。

3.2.5 SGLT-2抑制劑:SGLT-2抑制劑是治療糖尿病前期和T2DM的最新藥物補(bǔ)充之一。SGLT-2抑制劑在老年病人中具有心臟、腎臟獲益的效果。因此,其在糖尿病及合并其他慢性疾病的病人治療上獲得顯著療效,也成為了我國(guó)糖尿病治療指南的指導(dǎo)用藥[9,18]。

3.3 糖尿病非藥物治療 糖尿病非藥物治療包括合理膳食、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、減重以及戒煙限酒等,主要通過(guò)強(qiáng)化生活方式干預(yù)。研究表明,每周150 min的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)(如快走)對(duì)糖尿病前期病人顯示出有益的效果[12]。中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)已被證明可以提高兒童和年輕人的胰島素敏感性并減少腹部脂肪[19]。同樣的,鼓勵(lì)老年病人避免長(zhǎng)時(shí)間久坐,因?yàn)樗c餐后血糖水平適度降低有關(guān)[20]。減肥也是降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)十分重要的因素。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)認(rèn)為,體脂高的病人,適當(dāng)?shù)臏p肥可能降低患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn),并對(duì)體質(zhì)量的下降制定了可行的標(biāo)準(zhǔn)[21]?；谟《忍悄虿☆A(yù)防計(jì)劃(SDPI-DP)和美國(guó)糖尿病預(yù)防計(jì)劃(DPP)的兩篇文章都認(rèn)為:減肥使患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低[22-23]。非藥物治療作為社區(qū)糖尿病控制最簡(jiǎn)單直接的手段,對(duì)每一個(gè)階段的病人都尤為重要。

4 基層醫(yī)療背景下的醫(yī)防融合

4.1 管理模式策略 基層醫(yī)療的醫(yī)防融合主要體現(xiàn)在對(duì)不同的糖尿病管理模式的探索。糖尿病管理是指醫(yī)護(hù)人員為糖尿病病人提供一系列可及的、全面的、連續(xù)的、有針對(duì)性的以及主動(dòng)性的健康管理工作,以延緩糖尿病病情快速進(jìn)展,盡可能減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生及其危害,以此達(dá)到延長(zhǎng)糖尿病病人生存時(shí)間及提高生存質(zhì)量的目的[24]。

4.2 綜合服務(wù)模式 其內(nèi)涵是對(duì)病人進(jìn)行全方位、多角度的預(yù)防、治療、監(jiān)督和管理。其中“醫(yī)院-社區(qū)-糖尿病病人”一體化的無(wú)縫化管理服務(wù)模式在基層糖尿病的醫(yī)、防方面展現(xiàn)出了顯著的優(yōu)越性?！搬t(yī)院-社區(qū)-糖尿病病人”管理服務(wù)模式強(qiáng)調(diào)醫(yī)院特別是全科醫(yī)生和社區(qū)在糖尿病管理中應(yīng)緊密合作。

首先,醫(yī)院的責(zé)任是確定糖尿病的診斷、完善并發(fā)癥的篩查和治療,并對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)的管理和治療理念的培訓(xùn)。糖尿病治療包括飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖管理和疾病控制。但是若缺乏對(duì)糖尿病的認(rèn)知和良好的依從性,病人的自我管理是中度或低度的,可能引起醫(yī)院治療“前功盡棄”。因此,以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生為基礎(chǔ),對(duì)社區(qū)中的糖尿病病人進(jìn)行建檔、篩查、隨訪和健康教育必不可少。在這個(gè)環(huán)節(jié)中,病人的自我管理處于核心地位。糖尿病是一種長(zhǎng)期慢性疾病,病人日常行為和自我管理能力是糖尿病控制與否的關(guān)鍵之一。接受糖尿病自我管理教育的病人,血糖控制優(yōu)于未接受教育的病人,同時(shí),擁有更積極的態(tài)度、科學(xué)的糖尿病知識(shí)和較好的糖尿病自我管理行為[25]。研究認(rèn)為,對(duì)糖尿病病人采取綜合管理模式能提高血糖控制效果,降低低血糖事件,甚至減少并發(fā)癥的發(fā)生[26]。為糖尿病病人提供醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo),可提高病人依從性和疾病知曉率,降低血糖,并帶來(lái)生活質(zhì)量的改善。

相對(duì)于其它單一的管理模式,綜合管理模式的益處是最大的,它符合目前以糖尿病為代表的慢病管理的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì),同時(shí)也可以利用移動(dòng)醫(yī)療,為病人提供嚴(yán)格的、多方位的疾病管理服務(wù)。英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)[27]和糖尿病慢性并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)[28-29]等對(duì)血糖進(jìn)行嚴(yán)格控制的臨床研究表明,進(jìn)行嚴(yán)格的血糖控制可以在預(yù)防糖尿病血管病變事件的發(fā)生中產(chǎn)生積極的作用,長(zhǎng)期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)其與糖尿病微血管病變、心肌梗死和死亡的危險(xiǎn)度降低有一定的關(guān)系。因此,國(guó)家政府機(jī)關(guān)以及醫(yī)院和社區(qū)進(jìn)行合理的分配和利用當(dāng)前的醫(yī)療技術(shù)資源,對(duì)基層老年糖尿病病人實(shí)行綜合管理模式,是預(yù)防糖尿病、延緩糖尿病進(jìn)展及防止并發(fā)癥發(fā)生的最佳選擇。

5 總結(jié)與展望

隨著糖尿病人群數(shù)量的不斷增加,糖尿病醫(yī)防融合新模式的探索正同步進(jìn)行。糖尿病的預(yù)防和治療大致可分為未病先防、已患糖尿病的篩查及診治和藥物、非藥物治療?；鶎永夏耆颂悄虿【C合管理模式的建立在當(dāng)前糖尿病疾病負(fù)擔(dān)沉重的大背景下具有重大意義,相信在不斷探索下,醫(yī)防融合新模式將為糖尿病病人澆注新的希望。