茍輝 項(xiàng)紅梅 鄒琴 陳吉輝

衰弱是指由于老年人脆弱性增加,生理儲(chǔ)備能力和抵御能力下降,導(dǎo)致老年人發(fā)生跌倒、住院、失能、死亡等不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)增加[1-2]。大皰性類(lèi)天皰瘡(bullous pemphigoid,BP)是一種獲得性自身免疫性大皰性皮膚疾病,以正常皮膚或者紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)緊張性水皰或大皰為臨床表現(xiàn),多發(fā)于老年人。據(jù)報(bào)道,80%以上的病人發(fā)病年齡超過(guò)60歲,80歲以上人群發(fā)病率顯著升高[3]。老年BP病人機(jī)體免疫功能下降,且具有高齡、多病共存、營(yíng)養(yǎng)不良、感染等與衰弱共同的高危因素[4-5]。目前,國(guó)內(nèi)外對(duì)老年BP病人衰弱的研究較少,因此,本研究調(diào)查老年BP住院病人衰弱發(fā)生情況,分析其影響因素,以期為建立老年BP病人衰弱預(yù)警模型和干預(yù)措施提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣方法,納入2020年8月至2022年2月在四川大學(xué)華西醫(yī)院皮膚性病科住院的老年BP病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》[3]中關(guān)于BP的診斷標(biāo)準(zhǔn),明確診斷為BP的病人;(2)年齡≥65歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)認(rèn)知功能障礙;(2)合并嚴(yán)重肝、腎疾病,心功能衰竭及惡性腫瘤的病人。本研究共納入104例病人,所有病人均知情同意,自愿參加本研究,本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查[2020審(1074)號(hào)]。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具:(1)一般資料調(diào)查表:采用研究者自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表收集病人的一般資料,包括人口學(xué)資料(年齡、性別、身高、體質(zhì)量、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)保類(lèi)型等)、疾病相關(guān)資料(合并疾病、既往史、用藥種類(lèi)、是否使用糖皮質(zhì)激素治療等)以及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(抗BP-180抗體、BNP、血清白蛋白、血紅蛋白、CRP、HbA1c、TC、ALT、AST和鈣離子等)。(2)FRAIL衰弱篩查量表:采用 FRAIL量表[6]對(duì)老年BP住院病人進(jìn)行衰弱評(píng)估,FRAIL量表包含疲乏、阻力增加/耐力減退、自由活動(dòng)下降、疾病(患有>5種疾病)、體質(zhì)量下降5個(gè)條目,總分0～5分,0分為無(wú)衰弱,1～2分為衰弱前期,3～5 分為衰弱。(3)日常生活活動(dòng)能力(ADL):采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)估病人ADL,該量表包括排便控制、排尿控制、修飾、進(jìn)食、洗澡、穿衣、如廁、轉(zhuǎn)移、步行、上下樓梯共10項(xiàng),每個(gè)項(xiàng)目的完成情況根據(jù)是否需要幫助及需要幫助的程度分別計(jì)為15分、10分、5分、0分,共計(jì)0～100分,得分越高,說(shuō)明病人的ADL越好。(4)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查表(NRS2002):NRS2002篩查總評(píng)分=疾病有關(guān)評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)受損評(píng)分+年齡評(píng)分,總分0～7分,≥3分為具有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn),<3分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。(5)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI):PSQI由19個(gè)自評(píng)條目和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成,共包括主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、夜間睡眠障礙、催眠藥物應(yīng)用和日間功能障礙7個(gè)因子,每個(gè)因子按0～3分計(jì)分,各因子得分之和為PSQI總分,總分值0～21分,得分越高,睡眠質(zhì)量越差。

1.2.2 資料收集方法:在入院后24 h內(nèi)對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,由研究人員統(tǒng)一發(fā)放問(wèn)卷,發(fā)放前向研究對(duì)象解釋研究目的、內(nèi)容及問(wèn)卷填寫(xiě)所需時(shí)間及研究的保密性,獲得病人同意后簽署知情同意書(shū)。調(diào)查問(wèn)卷以面對(duì)面的形式進(jìn)行逐條詢(xún)問(wèn),并對(duì)病人不能理解的內(nèi)容以統(tǒng)一的語(yǔ)言進(jìn)行解釋說(shuō)明,問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收并檢查其完整性。本研究共發(fā)放問(wèn)卷110份,回收104份,問(wèn)卷有效回收率為94.5%。入院當(dāng)日或次日清晨由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士采集病人的靜脈血送檢,抗BP-180抗體采用ELISA測(cè)定,電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定BNP(cob-701)和CRP(貝克曼2000),雙縮脲試劑法測(cè)定血清白蛋白(cob-801),比色法測(cè)定血紅蛋白(SYSMEX全自動(dòng)生化分析儀),高壓液相色譜法測(cè)定HbA1c,酶法測(cè)定ALT、AST和TC(cob-801),分光光度法測(cè)定鈣離子(cob-801)。

2 結(jié)果

2.1 老年BP住院病人的衰弱現(xiàn)狀 本研究共調(diào)查病人104例,年齡65～92歲,平均(75.8±7.1)歲,男64例(61.5%),女40例(38.5%),根據(jù)FRAIL量表得分,本組研究對(duì)象中衰弱期64例(61.5%),非衰弱/衰弱前期40例(38.5%)。

2.2 老年BP住院病人衰弱的單因素分析 結(jié)果顯示,非衰弱/衰弱前期組和衰弱組之間年齡、BMI、合并癥、是否臥床、腦卒中史、冠心病、慢性肺部疾病、下肢靜脈血栓、是否使用激素治療、抗BP-180抗體、ADL評(píng)分、營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)、血紅蛋白、血清白蛋白、CRP、BNP、HbA1c、TC、鈣離子差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 老年BP住院病人發(fā)生衰弱的多因素分析 以是否發(fā)生衰弱為因變量(否=0,是=1),將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入回歸方程,采用Logistic 回歸進(jìn)行多因素分析,結(jié)果顯示,年齡、ADL評(píng)分、抗BP-180抗體、CRP、BNP是老年BP住院病人發(fā)生衰弱的影響因素(P<0.05),見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 老年BP住院病人衰弱發(fā)生率高 本研究中老年BP住院病人衰弱發(fā)生率為61.5%,高于內(nèi)科老年住院病人(53.5%)[7]和一般社區(qū)老年人(17.83%)[8]。分析其原因可能有:(1)不同研究選用的衰弱評(píng)估工具不同,所得衰弱的發(fā)生率差異較大;(2)本次研究對(duì)象年齡≥65歲,高于其他研究(年齡≥60歲),可能導(dǎo)致本研究得到的衰弱發(fā)生率較高;(3)本研究調(diào)查對(duì)象均處于疾病活動(dòng)期,皮損面積大,疼痛和瘙癢劇烈,基礎(chǔ)情況差,需要住院治療,其衰弱發(fā)生率可能較一般老年人高。老年BP住院病人的衰弱發(fā)生率較高,提示臨床護(hù)士應(yīng)積極開(kāi)展對(duì)此類(lèi)病人衰弱的預(yù)防護(hù)理。

3.2 BP住院病人衰弱的影響因素

3.2.1 高齡、低ADL的老年BP住院病人更易出現(xiàn)衰弱:本研究結(jié)果顯示,高齡、低ADL的老年BP住院病人更易發(fā)生衰弱。與楊帆等[9]和Sánchez-García等[10]的研究結(jié)果一致。相關(guān)研究表明,年齡是衰弱的獨(dú)立影響因素[11],隨著年齡的增長(zhǎng),病人可能會(huì)出現(xiàn)軀體活動(dòng)障礙、認(rèn)知功能下降、多器官退行性病變、多病共存、多重用藥等問(wèn)題,增加衰弱發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12]。ADL是高齡老年人衰弱的重要預(yù)測(cè)因素[13]。本研究中,衰弱組病人ADL得分明顯低于非衰弱組,已有多項(xiàng)研究證實(shí),ADL與衰弱相互影響[14],即ADL下降的病人衰弱發(fā)生率較高,同時(shí)衰弱也會(huì)導(dǎo)致病人的ADL下降。因此,臨床醫(yī)務(wù)人員需要特別關(guān)注高齡和ADL下降的病人,積極開(kāi)展相應(yīng)干預(yù)措施,減少住院不良事件的發(fā)生。

3.2.2 疾病活動(dòng)期的老年BP住院病人更易出現(xiàn)衰弱:抗BP-180抗體是反映BP病人疾病活動(dòng)度的有效指標(biāo)[15]?？笲P-180抗體水平升高,病人皮膚出現(xiàn)水皰和糜爛,提示病人的病情重[16]。本研究結(jié)果顯示,抗BP-180抗體是BP老年住院病人衰弱的預(yù)測(cè)因素,分析可能的原因有:(1)住院接受治療的老年BP病人通常病情較重,大面積的皮膚水皰和糜爛,病人常常伴隨持續(xù)性疼痛和瘙癢,而疼痛是衰弱的重要危險(xiǎn)因素[17]。(2)病人皮膚反復(fù)出現(xiàn)水皰及糜爛,導(dǎo)致病人蛋白質(zhì)大量丟失,出現(xiàn)低蛋白血癥。既往研究顯示,病人營(yíng)養(yǎng)不良、白蛋白下降是衰弱的危險(xiǎn)因素[18-19]。(3)病情嚴(yán)重的BP病人需長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素來(lái)控制病情,劉慧佳等[20]研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是重癥監(jiān)護(hù)病人獲得性衰弱的危險(xiǎn)因素。這可能是因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素會(huì)激活體內(nèi)的糖皮質(zhì)激素受體,引發(fā)受體功能失調(diào)、肌肉神經(jīng)調(diào)配功能紊亂[21],導(dǎo)致病人肌肉結(jié)構(gòu)改變、神經(jīng)損害而發(fā)生衰弱。

3.2.3 合并感染、心功能下降的老年BP住院病人更易出現(xiàn)衰弱:研究表明,炎癥介質(zhì)通過(guò)抑制生長(zhǎng)因子、增加分解代謝和干擾穩(wěn)態(tài)信號(hào)傳導(dǎo)等機(jī)制引起老年人衰弱和多病共存[22]。本研究結(jié)果提示,CRP水平上升的老年BP住院病人衰弱風(fēng)險(xiǎn)增加,與一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果基本一致[23]。BP病人由于高齡、皮膚屏障破壞、自身免疫異常、應(yīng)用免疫抑制藥物導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加[24],早期調(diào)節(jié)炎癥是一種有效的策略,可以延緩衰弱的出現(xiàn)[25]。臨床中醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該通過(guò)積極控制感染,如合理應(yīng)用抗生素、無(wú)菌技術(shù)換藥等,降低病人衰弱的風(fēng)險(xiǎn)。

BNP是一種神經(jīng)激素,主要由心肌細(xì)胞分泌到血液中,以應(yīng)對(duì)心室壁壓力增加、肥厚和容量過(guò)載[26]。同時(shí),BNP升高在心血管疾病發(fā)病和死亡早期階段也起到提示作用,是心功能的診斷性生物標(biāo)志物[27]。本研究結(jié)果提示,BNP是老年BP住院病人衰弱的影響因素,與陳澤坤等[28]的研究結(jié)果一致。因此,臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切關(guān)注合并感染、心功能下降的老年BP病人,通過(guò)監(jiān)測(cè)CRP和BNP的變化,采取相應(yīng)的處理措施,延緩病人衰弱的發(fā)生。

4 結(jié)論

本研究中老年BP住院病人衰弱發(fā)生率較高,高齡、ADL下降,抗BP-180抗體、CRP和BNP升高是BP病人衰弱的高危因素。臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該早期積極對(duì)BP病人進(jìn)行衰弱篩查,并采取針對(duì)性措施,如制定合理的治療方案控制病情、積極控制感染、改善心功能等,以降低BP病人的衰弱發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),減少住院期間不良事件的發(fā)生,提高病人的生活質(zhì)量。本研究采用FRAIL量表對(duì)BP病人的衰弱情況進(jìn)行調(diào)查,可能與使用其他衰弱量表的研究在老年人衰弱發(fā)生率上有一定的差異。由于時(shí)間和其他因素的限制,本研究?jī)H對(duì)1家醫(yī)院的皮膚科住院病人進(jìn)行橫斷面調(diào)查,樣本的代表性和推廣性有一定的局限,在今后的研究中可進(jìn)一步開(kāi)展大樣本、多中心的研究以探究老年BP住院病人衰弱的影響因素,以便為制定預(yù)防老年BP住院病人衰弱的干預(yù)措施提供依據(jù)。