陳奕揚(yáng) 李銘麟 王佳賀

高血壓是老年人最常見(jiàn)的慢性病之一。約半數(shù)以上的老年人患有高血壓,而在80歲以上的高齡人群中,高血壓的患病率接近90%[1]。由于人口老齡化,高血壓的患病率及其帶來(lái)的不良后果仍在增加[2]。老年人常多病并存,導(dǎo)致其高血壓控制困難,缺乏有效的預(yù)防和控制策略[3]。本文就基層老年高血壓的醫(yī)防融合的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 高血壓的特點(diǎn)

高血壓是許多心血管相關(guān)疾病最重要的危險(xiǎn)因素[4]。目前,中國(guó)心血管相關(guān)疾病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位,農(nóng)村為46.66%,城市為43.81%[5]。心血管疾病給老年人帶來(lái)了重大的健康風(fēng)險(xiǎn),包括卒中、腎功能衰竭、心肌梗死、心力衰竭、死亡,并增加了與死亡率、發(fā)病率和醫(yī)療保健利用相關(guān)的成本和痛苦[6]?？刂蒲獕旱陀谥委熌繕?biāo)可以有效地減少心血管疾病的發(fā)生率[7]。因此,有效的降壓治療是提高老年人生活質(zhì)量、延長(zhǎng)壽命的重要干預(yù)措施[4]。然而,研究顯示中國(guó)35～74歲的成年人中有37.2%患有高血壓,而高血壓病人的知曉率、治療率和控制率分別只有44.7%、30.1%和7.2%[8]。 高血壓已成為中國(guó)的一個(gè)主要公共衛(wèi)生問(wèn)題,中國(guó)迫切需要制定預(yù)防和治療高血壓的國(guó)家戰(zhàn)略[8]。

2 高血壓的預(yù)防

預(yù)防高血壓是避免和減輕高血壓有害后果的最佳手段。各種環(huán)境暴露,包括飲食成分、體育活動(dòng)和飲酒都會(huì)影響血壓。與高血壓相關(guān)的一些飲食相關(guān)因素包括鈉攝入過(guò)多,以及蔬菜、鉀、鈣、鎂、蛋白質(zhì)、纖維和魚(yú)脂肪攝入不足。超重和肥胖、飲食不良、缺乏身體活動(dòng)和過(guò)量飲酒(單獨(dú)或聯(lián)合)是大部分高血壓的根本原因。糾正導(dǎo)致高血壓的不良飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)缺乏和過(guò)度飲酒是預(yù)防和管理高血壓的根本途徑[9]。

3 老年高血壓的治療

高血壓病人的治療方法包括藥物治療和與藥物治療相關(guān)的生活方式改變,目的是將血壓降至目標(biāo)正常范圍(<130/80 mmHg)[1]。由于老年人自身調(diào)節(jié)能力下降、多病共存,高血壓的治療需要一個(gè)多模式和整體的方法,結(jié)合生活方式的改變,包括飲食改變、體育活動(dòng)、戒煙和減少飲酒,并嚴(yán)格遵守降壓治療[10]。由于高血壓不良事件在社區(qū)人群中更常見(jiàn),其藥物的最佳選擇受到共病和聯(lián)合處方的影響,社區(qū)醫(yī)生在用藥時(shí)需要更加謹(jǐn)慎[11]。

4 老年高血壓的醫(yī)防融合

醫(yī)防融合就是集治病和預(yù)防為一體,即醫(yī)療與預(yù)防的相互滲透、融合,以服務(wù)社區(qū)衛(wèi)生管理為主要內(nèi)容,強(qiáng)調(diào)在疾病的管理中既包含對(duì)疾病的治療,又包含對(duì)相關(guān)健康知識(shí)技能的宣傳教育,從而實(shí)現(xiàn)“以健康為中心”的目標(biāo)[12]。這種模式可以更有效地管理高血壓等慢性病病人,幫助醫(yī)務(wù)人員更好地了解每個(gè)病人的身體情況,保障居民生命安全[13]。

4.1 社區(qū)支持 老年人因?yàn)槟挲g較大、教育水平低、藥物的不良反應(yīng)、記憶力問(wèn)題或認(rèn)知能力差、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低(負(fù)擔(dān)不起藥物)以及缺乏專業(yè)人員關(guān)于藥物使用的適當(dāng)指導(dǎo),往往依從性較低。而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員對(duì)居民健康情況和生活習(xí)慣的了解程度高,采取的干預(yù)措施更有針對(duì)性。由相對(duì)熟悉和信任的社區(qū)工作者進(jìn)行指導(dǎo)可以提高病人的依從性[1]。社區(qū)工作人員可以通過(guò)家庭隨訪、健康教育和環(huán)境支持對(duì)老年高血壓病人進(jìn)行干預(yù)。

4.1.1 社區(qū)家庭隨訪

4.1.1.1 入戶隨訪:社區(qū)工作者定期進(jìn)行入戶隨訪。在最開(kāi)始的家訪中,社區(qū)工作者提供關(guān)于高血壓管理信息的教育材料和記錄每周血壓值的日志。教會(huì)病人和家屬如何用血壓監(jiān)測(cè)儀測(cè)量血壓并記錄下來(lái),并提供教育咨詢(高血壓相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)、生活方式改變?cè)诮档透哐獕褐械淖饔煤徒祲核幬餄撛诘牟涣挤磻?yīng)等方面的量身定制咨詢)。在隨后的家訪中則側(cè)重于目標(biāo)設(shè)定、解決問(wèn)題和社會(huì)支持。社區(qū)衛(wèi)生工作者在隨訪后向初級(jí)保健醫(yī)生反饋病人的相關(guān)情況,并幫助安排病人與初級(jí)保健醫(yī)生的預(yù)約,以便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整藥物治療。血壓控制非常差(收縮壓≥160 mmHg或舒張壓≥100 mmHg)或心血管疾病高危病人將被轉(zhuǎn)診到初級(jí)保健醫(yī)生處。

4.1.1.2 家庭監(jiān)測(cè):家庭血壓監(jiān)測(cè)(HBPM)可以提高高血壓篩查和診斷的可靠性,改善病人藥物依從性,并方便醫(yī)生更準(zhǔn)確地評(píng)估治療期間血壓的控制情況。病人經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí)后,每天早晨(排尿后、早餐前和服藥前)和晚上(服藥前和入睡前)分別測(cè)量和記錄血壓2次。在電話隨訪中,社區(qū)工作者每2周詢問(wèn)一次病人的家庭血壓[3],討論堅(jiān)持用藥和生活方式的改變,以及病人可能經(jīng)歷的治療問(wèn)題[14]。HBPM往往需要與電話隨訪等遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)方式結(jié)合,可以持續(xù)和定期地改善藥物依從性和生活方式[3,15-16]。

4.1.2 社區(qū)健康教育:社區(qū)健康教育主要針對(duì)醫(yī)生及社區(qū)工作者、病人及家屬兩類(lèi)人群。

4.1.2.1 醫(yī)生及社區(qū)工作者的健康教育:對(duì)社區(qū)衛(wèi)生工作者和醫(yī)生的定期培訓(xùn)可以提高他們對(duì)高血壓管理的能力[16-17]。醫(yī)生需定期接受基于指南的高血壓管理、血壓監(jiān)測(cè)和檢查表使用等方面的培訓(xùn)。社區(qū)衛(wèi)生工作者作為促進(jìn)醫(yī)療保健系統(tǒng)與病人及其家屬之間溝通的角色,需接受家庭健康教育課程和行為改變交流策略培訓(xùn),成為高血壓病人及其家屬的疾病管理員,促進(jìn)病人HBPM、堅(jiān)持服用藥物和生活方式改變等行為改變。

4.1.2.2 病人及家屬的健康教育:社區(qū)可根據(jù)高血壓指南[1]、保健專業(yè)人員和病人的反饋,為老年高血壓病人設(shè)計(jì)教育材料(如演講、教育傳單),進(jìn)行健康教育。對(duì)于無(wú)法自理及依從性差的病人,社區(qū)應(yīng)對(duì)其家屬進(jìn)行健康教育。健康教育內(nèi)容應(yīng)寫(xiě)得簡(jiǎn)明扼要,沒(méi)有專業(yè)術(shù)語(yǔ),最大限度地使用圖表和圖片以及動(dòng)手實(shí)踐。字體大小也應(yīng)考慮到老年人的視力情況。小組教育講座被認(rèn)為是一種實(shí)用的方法。教育講座的重點(diǎn)是改變高血壓的生活方式,如避免危險(xiǎn)因素,定期進(jìn)行中等強(qiáng)度及以上的有氧運(yùn)動(dòng)。在講座的最后給參與者留15～30 min的時(shí)間,討論如何在日常生活中實(shí)施改變。這種教育方法在健康知識(shí)水平足夠和不足的病人中都可以產(chǎn)生積極的效果,幫助病人制定治療目標(biāo)、保持良好依從性和參與自我護(hù)理[17]。

4.1.3 社區(qū)環(huán)境支持:社區(qū)環(huán)境支持包含對(duì)病人診療環(huán)境及生活環(huán)境的干預(yù)。

4.1.3.1 以病人為中心的高血壓護(hù)理模式:以病人為中心的高血壓護(hù)理模式側(cè)重于減少護(hù)理的結(jié)構(gòu)性障礙并改善病人與診所之間的關(guān)系。該模式的特點(diǎn)是護(hù)士驅(qū)動(dòng)的分診系統(tǒng)。包括設(shè)立了高血壓分診接待處、靈活的門(mén)診時(shí)間、電話預(yù)約提醒、與臨床醫(yī)生的電話聯(lián)系以及臨床醫(yī)生和工作人員接受友好服務(wù)培訓(xùn)。

4.1.3.2 以護(hù)士為主導(dǎo)的高血壓管理模式:以護(hù)士為主導(dǎo)的高血壓管理模式采用了慢性病護(hù)理模式中的4個(gè)組成部分,即提供系統(tǒng)設(shè)計(jì)、決策支持、臨床信息系統(tǒng)和自我管理。護(hù)士需經(jīng)過(guò)培訓(xùn)以提高決策能力。培訓(xùn)內(nèi)容包括以護(hù)士為主導(dǎo)的高血壓管理知識(shí)和技能。接受培訓(xùn)后的護(hù)士通過(guò)圖文并茂、簡(jiǎn)單易懂的教育小冊(cè)子向病人提供和解釋自我管理的相關(guān)信息和資源,包括定期參加體育活動(dòng)、家庭血壓監(jiān)測(cè)管理等自我保健行為。幫助他們了解自我管理的重要性,鼓勵(lì)他們討論健康狀況,計(jì)劃共同目標(biāo),幫助病人實(shí)現(xiàn)既定目標(biāo)和進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)。護(hù)士將進(jìn)行家訪來(lái)評(píng)估病人的知識(shí)和行為,以及他們發(fā)現(xiàn)的健康問(wèn)題。根據(jù)結(jié)果,訓(xùn)練有素的護(hù)士采取相關(guān)干預(yù)措施,包括指導(dǎo)其改變生活方式,提供吃藥時(shí)間和劑量調(diào)整、藥物相互作用的咨詢。在家訪期間,如果病人符合轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn),接受培訓(xùn)的護(hù)士將安排醫(yī)生訪問(wèn)社區(qū)健康服務(wù)中心。護(hù)士與醫(yī)生相互合作,管理衛(wèi)生資源,既不浪費(fèi)時(shí)間,也不重疊治療計(jì)劃。該模式為在醫(yī)生短缺的社區(qū)一級(jí)環(huán)境中管理大量老年高血壓病人提供了一個(gè)有效的方法[18]。

4.1.3.3 社區(qū)團(tuán)體活動(dòng):規(guī)律的體育鍛煉對(duì)老年高血壓有保護(hù)作用。然而老年人堅(jiān)持鍛煉程度非常低,英國(guó)的一項(xiàng)研究表明,只有10%～15%的老年人達(dá)到了政府對(duì)體育活動(dòng)的建議[19]。其中一個(gè)重要的原因是缺乏時(shí)間。在中國(guó),大多數(shù)老年人在退休后照顧孫子孫女和幫助子女做家務(wù)。因此,需要社區(qū)協(xié)調(diào)來(lái)進(jìn)行更有效、高效的團(tuán)體活動(dòng),以幫助老年人控制血壓。

太極拳也稱為太極,是一種基于中醫(yī)整體模型的多成分身心鍛煉。大量的研究表明,太極拳在降低血壓和提高高血壓病人健康生活質(zhì)量方面有良好的作用[20-21]。太極拳可以改善與年齡相關(guān)的系統(tǒng)衰退,包括肺和心血管功能、平衡和認(rèn)知功能。每周練習(xí)太極拳3～5次,每次≥60 min,符合《中國(guó)老年高血壓管理指南》[1]對(duì)體力活動(dòng)的要求。24式太極相對(duì)其他運(yùn)動(dòng)種類(lèi)易于學(xué)習(xí),適合團(tuán)體活動(dòng)。由社區(qū)居委員會(huì)組織專業(yè)人員對(duì)社區(qū)老年人進(jìn)行太極培訓(xùn),培訓(xùn)結(jié)束后將老年人分成若干小組并選出組長(zhǎng),組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織太極練習(xí)。這種由社區(qū)干預(yù)的團(tuán)體太極與常規(guī)保健相比,可以使血壓、BMI、腰圍顯著降低;健康生活質(zhì)量和社會(huì)支持顯著改善;抑郁癥狀明顯減輕[21]。

4.2 遠(yuǎn)程管理 由于手機(jī)和平板電腦擁有量的增加,越來(lái)越多的移動(dòng)健康干預(yù)措施被用來(lái)遠(yuǎn)程幫助病人管理慢性健康狀況[22]。移動(dòng)健康技術(shù)可幫助病人積極參與自己的護(hù)理,通過(guò)避免不必要的治療來(lái)節(jié)省資金,并減少就診次數(shù);還可以加強(qiáng)醫(yī)療保健專業(yè)人員與病人之間的溝通,促進(jìn)社區(qū)老年人預(yù)防性健康行為的改變,增加實(shí)現(xiàn)健康相關(guān)目標(biāo)的信心[23-24]。

4.2.1 移動(dòng)健康應(yīng)用程序:移動(dòng)健康應(yīng)用程序可以記錄和監(jiān)測(cè)健康狀況和習(xí)慣,包括血壓、體質(zhì)量、腰圍、睡眠、情緒和體育活動(dòng)實(shí)踐。社區(qū)工作者需要指導(dǎo)病人在他們的智能手機(jī)上安裝相關(guān)應(yīng)用程序并教會(huì)他們?nèi)绾问褂?。病人通過(guò)記錄和上傳自己每天的健康數(shù)據(jù)參與到自己的疾病管理和治療中,并通過(guò)軟件的反饋模塊了解他們的血壓變化與自我報(bào)告的壓力、身體活動(dòng)、健康、癥狀和藥物攝入量的關(guān)系[7]。這能幫助他們深入了解遵守治療建議的重要性,提高治療依從性,改善健康習(xí)慣,從而管理控制好血壓。但此方法的使用難以堅(jiān)持,需要通過(guò)定期研討會(huì)和現(xiàn)場(chǎng)反饋來(lái)鼓勵(lì)病人,以便他們能夠熟練使用應(yīng)用程序的功能[7,25]。

4.2.2 短信或電話:對(duì)于一些不太可能使用智能手機(jī)、平板電腦和健康相關(guān)應(yīng)用的病人,短信或電話可能是更好的基于手機(jī)的疾病管理方式[22]。根據(jù)從病人自身和實(shí)踐記錄中獲得的信息,病人定期收到個(gè)性化定制的短信和電話。病人可以通過(guò)回答問(wèn)題,提供更多信息,進(jìn)一步定制干預(yù)措施。由于短信和電話可以發(fā)送到任何設(shè)備上,即使是在網(wǎng)絡(luò)覆蓋率低的地方也可以普及,且所有社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景和年齡組的人都可以使用[26],這種方式以更具成本效益的方式擴(kuò)大了健康教育的可及性[27]。

5 小結(jié)

我國(guó)高血壓診斷、治療、控制率低,基層老年高血壓的管理目前還面臨著極大的困難與挑戰(zhàn),實(shí)施以健康為中心的醫(yī)防融合措施可以提高病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及自我管理能力,幫助醫(yī)生及時(shí)了解病人的健康狀況。醫(yī)防融合的措施包含家庭隨訪、健康教育、環(huán)境支持及遠(yuǎn)程管理等多個(gè)方面,通常需要幾種措施聯(lián)合才能起到較好的管理作用。在實(shí)際操作中,不同地區(qū)應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況選擇相應(yīng)的措施。