朱成華 蔡璐 雍雅智 羅炳清 杜強 柯明耀

氣道內(nèi)支架已廣泛應(yīng)用于臨床,常用于治療良惡性氣道狹窄及封堵瘺口。常見的氣道支架有硅酮支架、金屬支架,各有優(yōu)缺點,在復(fù)雜性氣道病變中應(yīng)用的臨床數(shù)據(jù)不足。今將1例Y型金屬覆膜支架聯(lián)合Y型硅酮支架(雜交支架)治療惡性中央型氣道阻塞累及隆突、左主支氣管及隆突縱隔瘺累及右主支氣管,伴有嚴(yán)重呼吸衰竭的病例進行報道,并結(jié)合文獻探討不同類型的氣道支架在惡性復(fù)雜性氣道病變中的應(yīng)用,為臨床提供借鑒。

1 臨床資料

病人男性,61歲,因“食管鱗癌術(shù)后1年,咳嗽、咳痰、氣喘1月余”于2022-09-19入住廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科。病人1年前于外院診斷為食管鱗癌,予以2周期化療及免疫治療,后予以手術(shù)治療,術(shù)后予以4周期化療及免疫治療,并序貫予以1個療程的放療。1月余前病人出現(xiàn)咳嗽、咳痰,痰較多,多為膿痰,不易咳出,伴明顯氣喘。2022-08-04于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查支氣管鏡見大量膿性分泌物,隆突縱隔瘺,表面見血管波動;2022-09-11外院查胸部CT:食管癌術(shù)后,吻合口稍增厚,隆突瘺,兩肺炎癥,縱隔淋巴結(jié)腫大,考慮轉(zhuǎn)移(見圖1)。后擬“隆突縱隔瘺、食管鱗癌Ⅳ期、重癥肺炎、低蛋白血癥”收入院;入院查體:體溫為36.9 ℃,心率為155次/min,呼吸頻率為32次/min,血壓為138/88 mmHg,SpO2為80%(未吸氧),呼吸急促,口唇紫紺,雙肺呼吸音粗,可聞及散在濕啰音,未聞及哮鳴音,心律齊。入院經(jīng)過:病人入院后立即予以無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸,亞胺培南、西司他丁聯(lián)合替加環(huán)素抗感染治療,行空腸營養(yǎng)管腸內(nèi)營養(yǎng)治療,2022-09-20上午在全麻下行硬質(zhì)支氣管鏡雜交支架置入術(shù),術(shù)前術(shù)后相關(guān)檢查結(jié)果見表1。2022-09-20下午及09-21下午床邊支氣管鏡檢查:支架在位通暢,有中等量的膿性分泌物,予以吸引,2 d后病人鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min,SpO2在94%左右,且氣喘癥狀好轉(zhuǎn),痰量較前減少,氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)較前好轉(zhuǎn)。因肺泡灌洗液培養(yǎng)示銅綠假單胞菌,抗生素改為哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星抗感染治療,病人痰量進一步減少。全麻下硬質(zhì)氣管鏡操作:經(jīng)口置入硬鏡,可見氣管內(nèi)大量膿性分泌物,予以吸引,見氣管通暢,隆突消失,隆突后方見較大瘺口,內(nèi)可見膿性分泌物,并延伸至右主支氣管,距右中間段約0.5 cm,左主支氣管明顯浸潤狹窄(見圖2c),雙側(cè)支氣管及分支見大量膿性分泌物,予以吸引,后于右主支氣管置入一枚Y型硅酮支架(型號:主支15×18 mm,分支分別為12×20 mm、12×8 mm),后于氣管下段置入一枚Y型金屬覆膜支架(型號:氣管段16×40 mm,右主支14×15 mm,左主支12×30 mm),術(shù)后返回呼吸科重癥監(jiān)護室復(fù)蘇。

注:a:隆突病變;b:隆突瘺,縱隔淋巴結(jié)腫大(轉(zhuǎn)移);c:兩肺感染;d:縱隔淋巴結(jié)腫大(轉(zhuǎn)移)圖1 病人胸部增強CT(2022-09-11)

注:a:隆突病變;b:瘺口累及右主支氣管;c:左主支氣管浸潤狹窄;d:隆突縱隔瘺;e:Y型硅酮支架置入;f:Y型金屬覆膜支架置入圖2 全麻下行硬質(zhì)氣管鏡檢查及支架植入過程

表1 病人術(shù)前術(shù)后實驗室檢查指標(biāo)

2 討論

氣道支架置入術(shù)在良惡性氣管支氣管狹窄或瘺中已廣泛應(yīng)用[1]。支架的選擇取決于以下幾點:(1)氣道病變的良惡性;(2)支架置入的保留時間;(3)操作者的經(jīng)驗及水平;(4)病人的經(jīng)濟承受能力。目前常用的氣道支架有Dumon支架、金屬覆膜支架,各有優(yōu)缺點。Dumon硅酮支架具有新生肉芽少、易取出等優(yōu)點,但也有置入困難、易移位、支撐力弱、貼壁性差等諸多缺點。Mitsuoka等[2]總結(jié)了35例中央型氣管狹窄或氣道瘺的病人置入硅酮支架后的獲益及并發(fā)癥,發(fā)現(xiàn)33例病人癥狀明顯減輕,常見并發(fā)癥有咳嗽(37.1%)、痰不易咳出(8.6%)、移位(5.7%)及肉芽的形成(2.9%),出現(xiàn)咳嗽的主要原因可能與Dumon支架阻塞了上皮細(xì)胞的功能有關(guān)。金屬覆膜支架具有支撐力強、移位少、易置入等優(yōu)點;但較易形成肉芽組織,且取出困難。

近年來,雖然氣道支架治療各種原因?qū)е碌臍獾廓M窄及瘺得到迅猛發(fā)展,但累及隆突、左右主支氣管等的復(fù)雜氣管病變(狹窄及瘺)仍是治療的難點,目前臨床數(shù)據(jù)較少。引起惡性中央型氣道阻塞的原因包括非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌,以及其他惡性腫瘤如甲狀腺癌、縱隔淋巴瘤等的外壓性改變。此外,惡性胸膜上皮瘤和食管癌往往表現(xiàn)為浸潤性或破壞性生長,伴有支氣管內(nèi)浸潤,導(dǎo)致氣管支氣管瘺。惡性中央型氣道狹窄常并發(fā)結(jié)核、真菌及病毒等病原體感染,這類疾病的處理一般需要多學(xué)科討論,且支架置入是必不可少的方案。多項研究表明:食管癌導(dǎo)致中央型氣道狹窄病人的中位生存期顯著低于肺癌引起的氣道狹窄[3-4],約60 d;有氣管食管瘺的病人,中位生存期更低,約56 d。治療惡性中央型氣道狹窄常用的支架類型為金屬覆膜支架、硅酮支架。Ortiz-Comino等[5]回顧性分析了70例惡性中央型氣道阻塞病變使用硅酮支架及覆膜支架的療效及并發(fā)癥,發(fā)現(xiàn)兩者同樣安全有效,且6個月的并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義,主要為黏液潴留、肉芽組織生成和移行。惡性中央型氣道阻塞中惡性隆突狹窄是最嚴(yán)重的情況。一項對36例惡性隆突病變使用Y型金屬裸支架的回顧性研究顯示,該方法能夠維持氣管和主干支氣管通暢,可作為一種橋接方法,中期并發(fā)癥有再狹窄、支架斷裂、食管氣管瘺[6]。惡性支氣管瘺是食管或支氣管癌的致命并發(fā)癥,可能與原發(fā)病、放化療等相關(guān),所有的治療僅為提高生活質(zhì)量,減少誤吸及膿毒血癥的發(fā)生,常用的治療方法為氣管內(nèi)置入金屬覆膜支架或硅酮支架[7];惡性氣管縱隔瘺尤為少見,預(yù)后極差。

本例病人入院診斷為惡性中央型氣道狹窄累及隆突及左主支氣管、隆突縱隔瘺累及右主支氣管、重癥肺炎、食管癌術(shù)后復(fù)發(fā),病情危及生命?？紤]操作的安全性,氣管鏡下介入治療存在爭議,經(jīng)多學(xué)科討論和病人家屬同意后,在全麻下行經(jīng)硬鏡支架置入術(shù)。因病人為惡性病變,需放入永久性支架。病人右上葉及右中間段無明顯侵犯,管腔通暢,縱隔瘺累及右主支氣管,距右中間段約0.5 cm,如單用Y型金屬覆膜支架,病人右上葉功能受損,且右側(cè)易形成新生肉芽組織;如單獨置入Y型硅酮支架,因硅酮支架貼壁性差,易移位,不利于封堵較大的瘺口;故我們團隊設(shè)計雜交支架,即Y型硅酮支架置入右上葉及右中間段支氣管,在近端套疊Y型金屬覆膜支架(置入氣管及左右主支氣管),這樣既能很好地封堵瘺口,又能解除中央型氣道阻塞,還能保證病人右上葉及右中間段的功能,且行隆突成形。本例病人在操作過程中采用高頻通氣法,減少漏氣及CO2的滯留,手術(shù)歷時40 min,次日觀察病人癥狀明顯減輕,復(fù)查支氣管鏡氣道支架在位通暢,無狹窄。

綜上所述,氣道內(nèi)雜交支架可作為處理惡性復(fù)雜性氣道病變的姑息治療及氣道重建的一種選擇。