陳 沖，云利娥，文榮鑫，牛香香

山西省心血管病醫(yī)院，山西 030024

肌痙攣是腦卒中的嚴(yán)重后遺癥，以肌張力增加、牽張反射亢進(jìn)、伸展阻力增加、屈肌反射釋放為特征，若不及時(shí)治療，可能導(dǎo)致肌肉攣縮、壓力性損傷等，進(jìn)而影響病人活動(dòng)功能。腦卒中病人患病后大腦發(fā)生局部或彌漫性顱神經(jīng)功能缺損，發(fā)病4～6 周后無(wú)相應(yīng)沖動(dòng)通過(guò)大腦，會(huì)導(dǎo)致受損區(qū)域殘留腦細(xì)胞凋亡[1]，腦卒中致殘率高達(dá)80%[2]，上下肢痙攣發(fā)生率在3 個(gè)月時(shí)達(dá)到最高水平，近69%，腦卒中后可出現(xiàn)上肢遠(yuǎn)端痙攣[3]，肌肉痙攣多數(shù)需要治療，受到廣大神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師重視。傳統(tǒng)腦卒中后肌痙攣治療方案包括手法按摩、功能鍛煉、物理治療及手術(shù)療法等[4]。腦卒中病人出院后，家庭成為其持續(xù)治療和康復(fù)治療的主要場(chǎng)所[5‐6]，建立醫(yī)院與家庭護(hù)理服務(wù)聯(lián)系，使腦卒中病人得到正確的肢體康復(fù)鍛煉，探索切實(shí)、有效的延續(xù)性康復(fù)護(hù)理服務(wù)模式是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題[7]。醫(yī)護(hù)康一體化康復(fù)護(hù)理模式作為一種新型模式，能夠讓醫(yī)生、護(hù)士及康復(fù)師等共同承擔(dān)治療及護(hù)理責(zé)任，并提出解決問(wèn)題的有效方法，從而為病人提供更可靠、更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，促進(jìn)其病情恢復(fù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021 年1 月—2022 年6 月我院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦卒中病人80 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中有關(guān)急性缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）經(jīng)臨床癥狀、體征及頭顱CT、磁共振（MR）診斷；3）首次發(fā)病且發(fā)病時(shí)間≤48 h；4）肌力為3 級(jí)及以下,肌張力0 級(jí)或1 級(jí)；5）病人或居家照顧者具備理解及語(yǔ)言表達(dá)能力，同意接受出院后定期隨訪；6）病人簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并其他嚴(yán)重疾??；2）不能通過(guò)電話、微信等形式交流；3）腦卒中復(fù)發(fā)、血管性癡呆、有精神病史及嚴(yán)重的心、肝、腎疾病，存在活動(dòng)性潰瘍、血液病、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤等病史，患有慢性炎癥、自身免疫性疾病等；4）無(wú)法理解問(wèn)卷內(nèi)容，不能完成問(wèn)卷評(píng)估；5）病人和居家照顧者接受能力較差，不能有效理解并掌握疾病相關(guān)護(hù)理及康復(fù)注意事項(xiàng)相關(guān)知識(shí)。按隨機(jī)數(shù)字表法將病人分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各40 例。對(duì)照組：男19 例，女21 例；年齡40～87（64.70±12.17）歲；文化程度：小學(xué)及以下12 例，初中20 例，高中及以上8 例。試驗(yàn)組：男16 例，女24 例；年齡43～85（67.75±9.80）歲；文化程度：小學(xué)及以下15 例，初中15 例，高中及以上10 例。兩組病人性別、年齡、文化程度等資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組給予神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，包括疾病指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)和出院指導(dǎo)，如遵醫(yī)囑用藥，進(jìn)行言語(yǔ)、肢體康復(fù)訓(xùn)練等。試驗(yàn)組采用醫(yī)護(hù)康一體化康復(fù)護(hù)理方案實(shí)施干預(yù)，具體如下。

1.2.1 成立專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)康團(tuán)隊(duì)

成立由醫(yī)生、康復(fù)師、護(hù)士（有5 年以上神經(jīng)內(nèi)科工作經(jīng)驗(yàn)）和居家照顧者組成的醫(yī)護(hù)康一體化團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員需接受專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，內(nèi)容包括腦卒中后早期活動(dòng)的意義、內(nèi)容、實(shí)施流程、相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防、功能康復(fù)評(píng)價(jià)內(nèi)容與方法、早期活動(dòng)理論基礎(chǔ)、肢體康復(fù)操活動(dòng)技能及恢復(fù)期和后遺癥期的活動(dòng)指征、要點(diǎn)等。住院期間病人的康復(fù)由醫(yī)生、康復(fù)師和護(hù)士共同負(fù)責(zé)，包括觀察病人病情、組織討論病人康復(fù)計(jì)劃、為病人制定詳細(xì)的康復(fù)護(hù)理措施并定期評(píng)價(jià)、根據(jù)病人情況實(shí)時(shí)調(diào)整康復(fù)方案?？祻?fù)師主要負(fù)責(zé)：1）病人入院后對(duì)其進(jìn)行全面的功能評(píng)估，制定表格對(duì)病人各階段情況進(jìn)行詳細(xì)記錄；2）在病人生命體征平穩(wěn)的前提下盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，制定詳細(xì)的功能鍛煉計(jì)劃并定期進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)病人康復(fù)情況及時(shí)調(diào)整康復(fù)內(nèi)容；3）出院前對(duì)病人及其照顧者進(jìn)行康復(fù)內(nèi)容教學(xué)，出院前進(jìn)行考核，合格后方可出院。護(hù)士主要負(fù)責(zé)：1）接受常規(guī)科室培訓(xùn)，考核合格后對(duì)病人實(shí)施康復(fù)護(hù)理；2）針對(duì)每項(xiàng)常規(guī)理論和操作制定標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)程，使護(hù)理工作條理清晰、規(guī)范有效，提高護(hù)理工作質(zhì)量和效率；3）定期對(duì)康復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià),及時(shí)查缺補(bǔ)漏,不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2 制定個(gè)性化醫(yī)護(hù)康治療方案

由醫(yī)護(hù)康一體化團(tuán)隊(duì)評(píng)估病人情況，與病人及其照顧者共同制定康復(fù)計(jì)劃，使病人及其照顧者了解每項(xiàng)康復(fù)內(nèi)容的必要性及注意事項(xiàng)。

1.2.3 基礎(chǔ)護(hù)理

對(duì)軀體移動(dòng)障礙、生活需要照顧的肌痙攣病人及易跌倒、有墜床風(fēng)險(xiǎn)的病人做好警示教育，在床頭粘貼醒目標(biāo)識(shí)，在病區(qū)走廊懸掛疾病知識(shí)宣傳板，發(fā)放健康宣教小處方，每周組織科室開(kāi)展健康教育會(huì)。

1.2.4 心理護(hù)理

急性期病人病情不穩(wěn)定，有肢體偏癱、軀體移動(dòng)障礙和生活自理能力下降等問(wèn)題，易出現(xiàn)焦慮、抑郁心理以及不配合情況。醫(yī)護(hù)人員從入院開(kāi)始與病人及其照顧者積極溝通，使病人有歸屬感、信任感。實(shí)施各項(xiàng)操作提前給予解釋?zhuān)尣∪思捌湔疹櫿吡私饽X卒中相關(guān)知識(shí)和預(yù)后，減少病人心理壓力，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.5 早期康復(fù)訓(xùn)練

1.2.5.1 住院期間

以康復(fù)師定時(shí)訓(xùn)練為主，康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容以視頻形式呈現(xiàn)，可以掃碼觀看，以達(dá)到重復(fù)觀看學(xué)習(xí)、熟練掌握康復(fù)要點(diǎn)的目的，為病人及其照顧者實(shí)時(shí)提供專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)和指導(dǎo)。視頻內(nèi)容包括良肢位擺放、肢體按摩療法、踝泵運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)療法、日常生活能力訓(xùn)練等。1）良肢位擺放：病人一側(cè)肢體肌痙攣，入院就要給予良肢位擺放，其為康復(fù)的基礎(chǔ)，可早期誘發(fā)Brunnstrom分離運(yùn)動(dòng)，包括平臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位，1～2 h 更換1 次體位，護(hù)士協(xié)助或指導(dǎo)變換臥位，平臥位時(shí)注意患側(cè)肩胛骨下放置軟枕，患側(cè)上肢伸展，患側(cè)臀部、大腿、膝下墊軟枕，膝蓋微屈。平臥位可加重腦卒中后上肢屈肌痙攣、下肢伸肌痙攣，故應(yīng)用時(shí)間應(yīng)短。健側(cè)臥位時(shí)注意患側(cè)肩部前屈。上肢后方置軟枕，髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)微屈；患側(cè)臥位時(shí)患側(cè)上肢盡量前伸，下肢髖關(guān)節(jié)伸直、膝關(guān)節(jié)微屈、踝關(guān)節(jié)背屈，該體位可減少痙攣發(fā)生，刺激本體感覺(jué)，便于病人健側(cè)自理，但需注意防止壓力性損傷發(fā)生。2）肢體按摩療法及踝泵運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：適用于急性期需臥床休息的病人，旨在預(yù)防下肢靜脈血栓發(fā)生。每日健側(cè)肢體主動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)3～5 組，每組5～10 min。患側(cè)肢體在不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)采用被動(dòng)踝泵運(yùn)動(dòng)，每日3～5 組，每組5～10 min?？祻?fù)師和護(hù)士合作制作訓(xùn)練視頻，照顧者可以在康復(fù)師指導(dǎo)下完成操作，達(dá)到培訓(xùn)和實(shí)踐的效果。3）運(yùn)動(dòng)療法：適用于病情處于穩(wěn)定期的病人，即神經(jīng)學(xué)癥狀不再進(jìn)展48 h 后，生命體征平穩(wěn)時(shí)。運(yùn)動(dòng)療法分主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，病人從關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力、牽伸等開(kāi)始訓(xùn)練，可防止肌痙攣肢體肌肉萎縮和關(guān)節(jié)障礙。每天病人進(jìn)行無(wú)痛范圍的伸、屈、外展、外旋、內(nèi)旋、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)，從小關(guān)節(jié)到全身關(guān)節(jié)，從關(guān)節(jié)近端到遠(yuǎn)端，每組20～30 min，每日1 組或2 組。Bobath 握手時(shí)，指導(dǎo)病人十指相互交叉，患指大拇指交疊在上，以頭、肩、肘、腕和拇指指關(guān)節(jié)為關(guān)鍵點(diǎn)，健側(cè)上肢帶動(dòng)患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)，既可以作為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，又可以抑制異常反射，引出正常運(yùn)動(dòng)。雙側(cè)橋式運(yùn)動(dòng)時(shí)，病人取仰臥位，兩腿屈曲，雙腳平踏于床面，康復(fù)師在病人患側(cè)一手拖臀，一手按住雙腳，指導(dǎo)病人伸髖并將臀部抬離床面，每日1組或2 組，每組10～20 次，根據(jù)病人實(shí)際情況可適當(dāng)增加組數(shù)。雙側(cè)橋式運(yùn)動(dòng)通過(guò)鍛煉腰背肌，可促使分離運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生，利于后期步態(tài)訓(xùn)練的實(shí)施。4）日常生活能力訓(xùn)練：目的是增加病人自理能力，提高生活質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員在日常交流、護(hù)理或治療時(shí)處于病人患側(cè)，將日常生活用品等放于病人患側(cè)，訓(xùn)練病人使用患肢進(jìn)行活動(dòng)，如梳頭、拿杯子等。指導(dǎo)病人穿衣時(shí)先穿患側(cè)肢體，再穿健側(cè)肢體；脫衣時(shí)先脫健側(cè)肢體，再脫患側(cè)肢體。

1.2.5.2 出院后

出院前對(duì)病人及其照顧者給予指導(dǎo)并考核，考核成績(jī)>95 分為合格。出院后居家照顧者根據(jù)個(gè)性化院外康復(fù)方案幫助病人康復(fù)，病人可在家繼續(xù)掃碼觀看視頻，如有疑問(wèn)可及時(shí)通過(guò)微信視頻等形式提問(wèn)，醫(yī)護(hù)康一體化團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)護(hù)成員及時(shí)給予反饋及幫助。肌力0～3 級(jí)的病人康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容主要包括居家良肢位擺放、肢體按摩療法、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)方法、Bobath 握手、踝泵運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等及相關(guān)并發(fā)癥預(yù)防；肌力3 級(jí)以上的病人康復(fù)訓(xùn)練主要內(nèi)容為生活技能訓(xùn)練，如手交叉上舉運(yùn)動(dòng)、橋式運(yùn)動(dòng)、床上活動(dòng)能力訓(xùn)練、上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練、床上翻身、床上坐位、輪椅轉(zhuǎn)運(yùn)、站位訓(xùn)練、下床活動(dòng)能力訓(xùn)練、肌痙攣病人更衣能力訓(xùn)練、肌痙攣病人洗臉能力訓(xùn)練等。病人照顧者定期將病人康復(fù)視頻發(fā)回，由醫(yī)護(hù)康一體化團(tuán)隊(duì)給予實(shí)時(shí)指導(dǎo)，加速病人康復(fù)進(jìn)程，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。病人出院后定期入院復(fù)查，醫(yī)護(hù)康一體化團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)護(hù)成員定期隨訪。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

于病人出院后14 d 和60 d 評(píng)價(jià)其日常生活能力、上肢肌張力、下肢肌力，于病人出院后60 d 評(píng)價(jià)其下肢靜脈血栓發(fā)生率。1）日常生活能力：采用Barthel 指數(shù)進(jìn)行評(píng)定，內(nèi)容涉及進(jìn)食、修飾、床椅移動(dòng)、如廁、平地行走、上下樓梯、穿衣、洗澡、大便控制、小便控制10個(gè)方面，滿分100分，得分越高說(shuō)明生活自理能力越強(qiáng)。2）上肢肌張力：采用Ashworth 評(píng)定上肢肌張力變化，0 級(jí)表示無(wú)肌張力增加，4 級(jí)表示肌張力增加最為嚴(yán)重。肌張力等級(jí)越高表示痙攣程度越重。3）下肢肌力：采用Lovett評(píng)定下肢肌力變化，分為無(wú)肌力、微縮、差、可、良好、正常6 個(gè)等級(jí)。4）下肢靜脈血栓發(fā)生率：通過(guò)雙下肢深靜脈大血管彩超判斷病人下肢靜脈血栓發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人Barthel 指數(shù)評(píng)分比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組病人Barthel 指數(shù)評(píng)分比較（±s）單位：分

表1 兩組病人Barthel 指數(shù)評(píng)分比較（±s）單位：分

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t 值P例數(shù)40 40隨訪14 d 37.13±12.80 41.00±9.42-1.542 0.127隨訪60 d 58.50±14.77 65.03±1.50-2.272 0.026

2.2 兩組病人Ashworth 分級(jí)比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人Ashworth 分級(jí)比較 單位：例（%）

2.3 兩組病人Lovett 分級(jí)比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人Lovett 分級(jí)比較 單位：例（%）

2.4 兩組病人下肢靜脈血栓發(fā)生情況比較（見(jiàn)表4）

表4 兩組病人下肢靜脈血栓發(fā)生情況比較 單位：例（%）

3 討論

肌痙攣是腦卒中后病人的常見(jiàn)癥狀[8]，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害后出現(xiàn)的肌張力異常增高的癥狀，由牽張反射過(guò)度興奮所致，表現(xiàn)為牽張反射速度依賴性增強(qiáng)，并伴有腱反射亢進(jìn)。腦卒中后肢體痙攣病人的肌肉持續(xù)收縮會(huì)導(dǎo)致疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、攣縮和關(guān)節(jié)畸形等，影響病人運(yùn)動(dòng)功能、日常生活自理能力和康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)程[9]。腦卒中的最佳恢復(fù)期為發(fā)病后3 個(gè)月，有效恢復(fù)期為6～12 個(gè)月[10],大部分時(shí)間為后續(xù)居家康復(fù)訓(xùn)練，若病人對(duì)出院后康復(fù)不重視、未堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練或?qū)嵤╁e(cuò)誤的康復(fù)訓(xùn)練等均可能影響病人康復(fù)進(jìn)程及效果，增加肌痙攣并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]，降低大腦可塑性和功能重組[12]。Kong 等[13]研究顯示，腦卒中后3 個(gè)月時(shí)肌痙攣發(fā)生率為33%，6 個(gè)月時(shí)肌痙攣發(fā)生率為43%。崔利華等[14]研究結(jié)果顯示，首次腦卒中病人發(fā)病后1個(gè)月時(shí)痙攣發(fā)生率為42.7%，發(fā)病后3 個(gè)月和6 個(gè)月時(shí)痙攣發(fā)生率分別為63.7%和65.7%，上下肢痙攣發(fā)生率在發(fā)病后3 個(gè)月時(shí)達(dá)到最高水平，不同損傷部位和不同年齡組痙攣發(fā)生率差異不明顯。

集束化護(hù)理的目標(biāo)是協(xié)助醫(yī)務(wù)人員為病人提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)[15]，以循證醫(yī)學(xué)[16‐17]為依據(jù)的腦卒中病人康復(fù)護(hù)理可促進(jìn)病人結(jié)局，其措施的綜合實(shí)施效果好于單一實(shí)施[18]。Aoki 等[19]指出，組建醫(yī)生、康復(fù)治療師、護(hù)士等多學(xué)科人員協(xié)作的專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)有利于為病人提供全面、科學(xué)的康復(fù)護(hù)理，改善病人預(yù)后，提高康復(fù)效果。本研究根據(jù)病人情況，制定醫(yī)護(hù)康一體化康復(fù)護(hù)理方案，由醫(yī)生、康復(fù)師、護(hù)士（有5 年以上神經(jīng)內(nèi)科工作經(jīng)驗(yàn)）和居家照顧者共同協(xié)作為病人提供治療、康復(fù)、護(hù)理，全面、長(zhǎng)期的服務(wù)鏈有利于確保病人出院后繼續(xù)獲得規(guī)范的病情診療、康復(fù)鍛煉、情緒管理等全方位指導(dǎo)。該方案簡(jiǎn)便易行，康復(fù)視頻可糾正病人錯(cuò)誤的康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)，為居家康復(fù)提供專(zhuān)業(yè)、安全的指導(dǎo)，有效促進(jìn)病人康復(fù)進(jìn)程。腦卒中病人出院后，家庭成為其持續(xù)治療和康復(fù)治療的主要場(chǎng)所，醫(yī)護(hù)康一體化康復(fù)護(hù)理方案的實(shí)施可加強(qiáng)腦卒中病人康復(fù)鍛煉的科學(xué)性，病人及其照顧者在院外遇到問(wèn)題時(shí)，可第一時(shí)間得到醫(yī)護(hù)人員的個(gè)體化指導(dǎo)，有利于快速、有效地解決腦卒中肌痙攣病人出院后可能出現(xiàn)的問(wèn)題，提高病人及其照顧者的護(hù)理能力。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)康一體化康復(fù)護(hù)理方案實(shí)施后，腦卒中后肌痙攣病人日常生活能力提高，肢體肌力改善。