丁 鈺，張 崇

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院，遼寧 330103

白內(nèi)障是老年眼科病人常見(jiàn)的退行性疾病，由晶狀體混濁、視力下降、嚴(yán)重失明等多種因素引起。手術(shù)治療是現(xiàn)階段白內(nèi)障臨床治療最直接、有效的手段，超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)在白內(nèi)障治療中意義重大，具有手術(shù)用時(shí)短、創(chuàng)傷小及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)[1]。但接受手術(shù)治療的白內(nèi)障病人容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等消極情緒和睡眠障礙，影響生活質(zhì)量，應(yīng)積極為病人實(shí)施科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù)。PDCA[計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）、處理（act）]循環(huán)管理能有效提高護(hù)理質(zhì)量，改善病人治療效果、生活質(zhì)量和睡眠質(zhì)量，幫助病人減輕術(shù)后疼痛。目前，對(duì)老年白內(nèi)障病人的PDCA 循環(huán)管理研究較少[2]。本研究采用PDCA 循環(huán)管理聯(lián)合延續(xù)護(hù)理的方式對(duì)老年白內(nèi)障病人實(shí)施干預(yù)，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019 年1 月—2020 年12 月我院收治的160例老年白內(nèi)障病人作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～90 歲；初中以上文化程度；病人接受干預(yù)并簽署知情同意書(shū)；近6 個(gè)月無(wú)其他研究參與記錄。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在手術(shù)禁忌證；藥物過(guò)敏；合并精神科疾?。环蒙窠?jīng)系統(tǒng)干預(yù)藥物；癌癥復(fù)發(fā)。以隨機(jī)數(shù)字表法分組，對(duì)照組80 例，其中男45 例，女35 例；年齡60～85（74.23±3.90）歲；病程0.5～6.2（4.09±0.92）年；合并高血壓26 例，合并糖尿病28 例，合并冠心病26 例。試驗(yàn)組80 例，其中男42 例，女38 例，年齡60～86（74.45±3.32）歲，病程0.5～6.4（4.13±0.94）年；合并高血壓27 例，合并糖尿病27 例，合并冠心病26 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 手術(shù)方法

病人均接受小切口非超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)，鞏膜處切開(kāi)6 mm，分離透明角膜，角膜邊緣切開(kāi)6 mm，進(jìn)行環(huán)形撕囊術(shù)，用粘彈性劑填充和保護(hù)病人眼睛，壓碎晶狀體核并完全取出，同時(shí)取出多余皮質(zhì)，將人工晶狀體植入囊內(nèi)，閉合、縫合、包扎結(jié)膜瓣，完成手術(shù)[3]。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 對(duì)照組

接受常規(guī)護(hù)理及延續(xù)護(hù)理。1）常規(guī)護(hù)理：病人入院后，護(hù)理人員引導(dǎo)其配合進(jìn)行各項(xiàng)檢查，向病人詳細(xì)介紹醫(yī)院環(huán)境、住院需遵守的管理制度、病房?jī)?nèi)各項(xiàng)設(shè)施及使用方法；病人主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士主動(dòng)向病人做自我介紹，使病人在短時(shí)間內(nèi)熟悉治療環(huán)境及相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，以消除其因陌生環(huán)境產(chǎn)生的負(fù)面情緒[4‐5]。2）延續(xù)護(hù)理：成立專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)，由4 名眼科醫(yī)生、5 名護(hù)士和1 名營(yíng)養(yǎng)師組成，15 d 討論1 次護(hù)理工作中的困難和問(wèn)題，嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度；建立微信群，目的是為病人及其家屬提供個(gè)性化指導(dǎo)和專業(yè)咨詢，提醒病人每天按時(shí)服藥；建立微信公眾號(hào)，目的是每天推送治療相關(guān)知識(shí)，方便病人及其家屬隨時(shí)閱讀，病人出院時(shí)發(fā)放聯(lián)系卡，詳細(xì)說(shuō)明微信群及微信公眾號(hào)添加方法，建議病人及其家屬將微信群置頂，并開(kāi)啟提醒功能；建議病人及其家屬閱讀微信公眾號(hào)文章后點(diǎn)擊“喜歡”，表示其已閱讀并完成學(xué)習(xí)[6]；根據(jù)病人特點(diǎn)科學(xué)分組，實(shí)行個(gè)性化管理，通過(guò)視頻通話形式掌握病人居家疾病自我管理情況，及時(shí)解答疑問(wèn)，鼓勵(lì)老年白內(nèi)障病人樹(shù)立信心勇敢戰(zhàn)勝疾病[7]；囑病人設(shè)置藥物鬧鐘（07:00 和19:00），服藥后在微信群中打卡，護(hù)理人員按時(shí)檢查，2 h 內(nèi)未能按時(shí)打卡者電話提醒；必要時(shí)可一對(duì)一微信私聊以保護(hù)病人隱私，由1 名醫(yī)生和1 名護(hù)士管理；遇到不易解決的問(wèn)題時(shí)與病人及其家屬溝通，合理運(yùn)用批判性思維給予個(gè)性化指導(dǎo)[8]。

1.2.2.2 試驗(yàn)組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受PDCA 循環(huán)管理。1）計(jì)劃：通過(guò)有效的護(hù)患溝通建立可靠的護(hù)患關(guān)系，根據(jù)病人性別、年齡、心理狀況、病情特點(diǎn)、家庭背景和社會(huì)關(guān)系制定圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)方案[9]。2）實(shí)施：術(shù)前與醫(yī)生共同向病人介紹白內(nèi)障病因、發(fā)病機(jī)制、診療方法、預(yù)防措施和診療配合，說(shuō)明超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的一般過(guò)程和注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)控制高血壓、糖尿病和冠心病的重要性；采取看電視、讀書(shū)、聽(tīng)音樂(lè)等方法緩解病人緊張、焦慮、抑郁、恐懼等不良心理。術(shù)后邀請(qǐng)已康復(fù)病人介紹經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)病人積極樂(lè)觀；告知病人切勿用力打噴嚏、喊叫、劇烈咳嗽、用力閉眼、揉搓眼部等，告知病人眼部有異物感、眼紅、眼眶淤血為正常反應(yīng)，如有腫脹、疼痛、頭痛、惡心等癥狀及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；及時(shí)滴眼藥水，避免嚴(yán)重的體力勞動(dòng)和眼睛疲勞；定期門診復(fù)查[10‐11]；加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，多吃黃瓜、胡蘿卜，避免攝入辛辣和過(guò)冷食物，保持大便通暢；進(jìn)行眼內(nèi)吹氧干預(yù)，充分提高視力水平并緩解角膜水腫癥狀；在物理干預(yù)措施基礎(chǔ)上指導(dǎo)病人進(jìn)行自我干預(yù)訓(xùn)練，耐心向病人解釋他們存在的問(wèn)題[5]；鼓勵(lì)病人及其家屬積極參與日常護(hù)理，給予健康指導(dǎo)，為病人提供專業(yè)的干預(yù)支持，使病人保持身心放松，緩解角膜水腫現(xiàn)象；角膜水腫的風(fēng)險(xiǎn)與年齡有關(guān)，長(zhǎng)期視力模糊會(huì)對(duì)病人生活質(zhì)量及心理產(chǎn)生負(fù)面影響，進(jìn)而影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞，降低病人術(shù)后代償能力，故需加強(qiáng)對(duì)老年病人的心理干預(yù)，鼓勵(lì)家屬參與病人自我護(hù)理，開(kāi)展全面家庭護(hù)理管理，使病人獲得心理支持，加速角膜水腫消退[12‐13]。3）檢查：檢查護(hù)理計(jì)劃實(shí)施情況，了解護(hù)理管理不足之處。4）處理：結(jié)合實(shí)際護(hù)理情況，考慮病人內(nèi)心感受，認(rèn)真分析護(hù)理管理不足的原因，及時(shí)與病人溝通，改善不足。鼓勵(lì)病人認(rèn)真接受護(hù)理管理，適當(dāng)調(diào)整行為，不斷完善護(hù)理管理質(zhì)量[14]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

科室護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士進(jìn)行指標(biāo)測(cè)量、記錄及統(tǒng)計(jì)。1）散光度數(shù)、眼壓及裸眼視力：于術(shù)前、術(shù)后1 周評(píng)價(jià)病人散光度數(shù)、眼壓及裸眼視力。2）睡眠狀況：于干預(yù)前、病人出院時(shí)采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評(píng)定量表（PSQI）評(píng)價(jià)，包括睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、入睡效率、睡眠障礙、日間功能及催眠藥物使用6 個(gè)方面，滿分為21 分，得分越高表示病人睡眠狀況越差。3）生活質(zhì)量：于干預(yù)前、病人出院時(shí)采用低視力者生活質(zhì)量量表(LVQOL)評(píng)價(jià)，包括遠(yuǎn)視力、調(diào)節(jié)能力、閱讀和精細(xì)功能能力以及日常生活能力4 個(gè)方面，共25 個(gè)條目，總分0～125 分，得分越高表示病人生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；定性資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人散光度數(shù)、眼壓及裸眼視力比較（見(jiàn)表1）

表1 兩組病人散光度數(shù)、眼壓及裸眼視力比較（±s）

表1 兩組病人散光度數(shù)、眼壓及裸眼視力比較（±s）

時(shí)間術(shù)前例數(shù)80 80術(shù)后1 周組別試驗(yàn)組對(duì)照組P試驗(yàn)組對(duì)照組P 80 80散光度數(shù)（D）1.37±0.16 1.38±0.07>0.05 0.42±0.21 0.86±0.16<0.05眼壓（mmHg）28.79±0.47 28.69±0.43>0.05 17.44±2.13 24.07±2.46<0.05裸眼視力0.34±0.18 0.34±0.11>0.05 0.98±0.23 0.61±0.21<0.05

2.2 兩組病人PSQI 得分比較（見(jiàn)表2）

表2 兩組病人PSQI 得分比較（±s）單位：分

表2 兩組病人PSQI 得分比較（±s）單位：分

時(shí)間干預(yù)前例數(shù)80 80出院時(shí)組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 80 80睡眠質(zhì)量2.48±0.91 2.41±0.87 0.782 0.401 1.76±0.12 2.16±0.71-2.981 0.001睡眠時(shí)間2.27±0.71 2.23±0.62 0.452 0.721 1.84±0.22 2.04±0.43-3.980<0.001入睡效率2.61±0.57 2.67±0.68-1.029 0.791 2.01±0.42 2.51±0.51-4.083<0.001睡眠障礙2.68±0.57 2.71±0.62-1.981 0.493 2.00±0.51 2.23±0.46-5.204催眠藥物2.49±0.52 2.59±0.71-0.921 0.423 2.03±0.56 2.32±0.48-4.072 0.002日間功能2.62±0.59 2.50±0.61 1.219 0.201 1.97±0.62 2.21±0.52-4.098<0.001 0.002

2.3 兩組病人LVQOL 得分比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人LVQOL 得分比較（±s）單位：分

表3 兩組病人LVQOL 得分比較（±s）單位：分

時(shí)間干預(yù)前例數(shù)80 80出院時(shí)組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P 80 80遠(yuǎn)視力20.48±0.45 20.41±0.87 0.282 0.703 30.76±9.12 26.16±10.71 2.926 0.004調(diào)節(jié)能力16.27±5.41 17.23±5.62-0.152 0.711 27.84±12.22 22.97±8.43 2.934 0.004閱讀和精細(xì)功能能力22.32±2.57 21.63±2.38 0.702 0.834 29.40±11.48 24.51±9.53 2.931 0.004日常生活能力16.68±9.57 17.71±9.62-0.971 0.903 27.00±11.57 21.23±9.46 3.453 0.001

3 討論

我國(guó)老年白內(nèi)障病人數(shù)量日益增多，病人常因疾病困擾、擔(dān)心耽誤治療而產(chǎn)生焦慮、抑郁、緊張、恐懼等負(fù)面情緒，影響手術(shù)效果及術(shù)后生活質(zhì)量?？茖W(xué)的護(hù)理管理對(duì)實(shí)現(xiàn)圍術(shù)期良好的護(hù)理效果具有重要作用[15]。老年病人普遍文化程度較低、記憶力較差，傳統(tǒng)護(hù)理管理效果不理想。尋找一種更有效、合理的臨床護(hù)理管理方法成為我國(guó)臨床康復(fù)護(hù)理改革的重點(diǎn)之一[16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 周，試驗(yàn)組散光度數(shù)、眼壓和裸眼視力優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），說(shuō)明PDCA 循環(huán)管理聯(lián)合延續(xù)護(hù)理對(duì)提高手術(shù)效果具有積極作用。PDCA 循環(huán)管理是一種應(yīng)用于持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和干預(yù)措施的循環(huán)管理過(guò)程，其通過(guò)系統(tǒng)分析項(xiàng)目實(shí)施中存在的優(yōu)缺點(diǎn)，充分發(fā)揮護(hù)理優(yōu)勢(shì)，取得最佳治療效果，已成為我國(guó)護(hù)理精細(xì)化管理實(shí)踐的重要組成部分。本研究將PDCA 循環(huán)模式應(yīng)用于對(duì)老年白內(nèi)障病人的個(gè)性化護(hù)理，通過(guò)治療計(jì)劃、實(shí)施、檢查和處理，提高了病人護(hù)理質(zhì)量，增強(qiáng)了病人家庭自我護(hù)理的信心，有利于提高病人臨床療效[17]。

本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)，試驗(yàn)組PSQI 得分低于對(duì)照組（P<0.05），提示PDCA 循環(huán)管理聯(lián)合延續(xù)護(hù)理可有效改善失眠病人的夜間睡眠質(zhì)量。隨著護(hù)理研究的進(jìn)一步深入以及護(hù)理技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，老年白內(nèi)障病人對(duì)生活質(zhì)量的要求提高。LVQOL 是反映早期低度視力病人生活質(zhì)量情況的最有效量表[18‐19]。本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)，試驗(yàn)組LVQOL 中的遠(yuǎn)視力、調(diào)節(jié)能力、閱讀和精細(xì)功能能力、日常生活能力得分均高于對(duì)照組（P<0.05）。嚴(yán)格實(shí)施PDCA 動(dòng)態(tài)管理，根據(jù)手術(shù)病人具體情況制定圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)計(jì)劃，積極向病人及家屬介紹病因、發(fā)病機(jī)制、診療新方法、預(yù)防及護(hù)理要點(diǎn)和手術(shù)診療配合等，有利于病人及時(shí)采取科學(xué)的干預(yù)措施；在PDCA 循環(huán)管理過(guò)程中，持續(xù)護(hù)理為病人提供用藥和康復(fù)指導(dǎo)，有利于使護(hù)理更加系統(tǒng)化；檢查護(hù)理計(jì)劃實(shí)施情況，了解并不斷糾正護(hù)理管理不足之處，有利于提高病人的生活質(zhì)量[20]。

總之，對(duì)老年白內(nèi)障病人實(shí)施PDCA 循環(huán)管理聯(lián)合延續(xù)護(hù)理，有利于提高病人手術(shù)效果，改善病人睡眠質(zhì)量及遠(yuǎn)視力、調(diào)節(jié)能力、閱讀和精細(xì)功能能力、日常生活能力，提高老年白內(nèi)障病人生活質(zhì)量。