王柯爾，齊向華，王 浩

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011；3.濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261041）

“大氣下陷”學(xué)說出自張錫純的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，書中以“其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚。 其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)”為脈象特點(diǎn)。 本文從“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”的角度出發(fā)，以脈象要素為切入點(diǎn)，來舉證胸中大氣下陷證候的脈象系統(tǒng)和脈象要素組成，明確大氣下陷證臨床應(yīng)用的脈象指征，以脈象要素形式表現(xiàn)大氣下陷證的脈象特征，并舉驗(yàn)案進(jìn)一步說明。

1 “大氣”學(xué)說

1.1 大氣理論來源與發(fā)展

“大氣”之名，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》（《內(nèi)經(jīng)》）。 《靈樞·五味》曰：“其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海，出于肺循喉咽，故呼則出，吸則入?！薄秲?nèi)經(jīng)》中對于大氣的記載為后世醫(yī)家研究和創(chuàng)新大氣學(xué)說奠定了理論基礎(chǔ)。 張仲景在《金匱要略》水氣病一門提及大氣言：“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散?！睆堉倬把赜昧恕秲?nèi)經(jīng)》中“大氣”一詞，并闡明其中醫(yī)理：陰陽得以相交，大氣得以運(yùn)行，其運(yùn)轉(zhuǎn)如常，則邪氣除病自愈［1］。 清代喻嘉言依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》首創(chuàng)“胸中大氣”一詞，《醫(yī)門法律》曰：“其所以統(tǒng)攝營衛(wèi)、臟腑……而令充周無間， 環(huán)流不息……全賴胸中大氣”［2］，不僅拓展了“胸中大氣”的功能，還將其作用提升至關(guān)乎生死的地位。 張錫純在上述理論基礎(chǔ)上，結(jié)合自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新了“胸中大氣”學(xué)說并創(chuàng)立了“大氣下陷”理論；在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出大氣的來源，“是大氣者，原以元?dú)鉃楦荆运戎畾鉃轲B(yǎng)料，以胸中之地為宅窟者也”［3］，并在研究《內(nèi)經(jīng)》宗氣理論后發(fā)現(xiàn)大氣與宗氣的生成、循行、生理功能一致，首創(chuàng)胸中大氣即胸中宗氣，具有貫心脈、行呼吸的作用［4］。 大氣學(xué)說經(jīng)過了歷代醫(yī)家的創(chuàng)新發(fā)展，直到“大氣下陷”理論的問世，該理論對后世醫(yī)家影響深遠(yuǎn)。

1.2 大氣下陷的病因病機(jī)

張錫純認(rèn)為大氣以元?dú)鉃楦?，依后天水谷之氣充養(yǎng)，若失于先天元?dú)夂秃筇焖染珰獾馁Y助，大氣則虛之而下陷，此為大氣下陷的基本病機(jī)［5］。 該理論一經(jīng)提出，對其發(fā)病機(jī)制談?wù)撝两?，多?shù)認(rèn)為氣虛是前提和條件，下陷證是極虛的結(jié)果，且提出“大氣”易虛衰而下陷［6］。 此外，喻嘉言首次提出大氣虛衰與醫(yī)咎有密切關(guān)系，“凡治病，傷其胸中正氣，致令痞塞痹痛者，此為醫(yī)咎”［2］。 張錫純也認(rèn)為醫(yī)者誤將氣虛診為氣郁不舒而通之是致其氣陷的原因之一，“大氣虛而欲陷……醫(yī)者不知病因，猶誤認(rèn)為氣郁不舒而開通之”［3］，并在此基礎(chǔ)上系統(tǒng)論述了大氣下陷的形成多與以下幾個(gè)方面有關(guān)：力小任重、饑時(shí)勞作、病后失于調(diào)養(yǎng)、泄瀉日久、過用破氣藥、外感；但諸多病因總不外乎傷及氣分后致使“大氣”虛餒，大氣不能堅(jiān)守胸中而下陷。

齊向華構(gòu)建了失眠者五種中醫(yī)心理紊亂狀態(tài)的辨治體系，包括郁悶不舒狀態(tài)、思慮過度狀態(tài)、精神萎靡狀態(tài)、驚悸不安狀態(tài)、煩躁焦慮狀態(tài)［7］。 后發(fā)現(xiàn)心理紊亂狀態(tài)并非只在失眠患者身上存在，其他疾病患者多數(shù)也存在心理紊亂狀態(tài)，其中精神萎靡狀態(tài)、郁悶不舒狀態(tài)和思慮過度狀態(tài)亦能導(dǎo)致大氣下陷的發(fā)生。 精神萎靡狀態(tài)即“少神”，在患者身上表現(xiàn)為精神疲乏、少言寡笑、反應(yīng)遲鈍等，是長期精神緊張或過度疲勞所致，脈象顯現(xiàn)遲緩怠慢。 精神萎靡狀態(tài)下，患者氣血不斷消耗，終可引起大氣虛極下陷。 郁悶不舒狀態(tài)表現(xiàn)為情緒低落、郁郁寡歡、太息噯氣、腹部脹滿等，是情懷素郁、不能及時(shí)宣泄所致，脈象郁滯不暢，郁悶不舒狀態(tài)責(zé)之氣機(jī)郁結(jié)，郁結(jié)不通，肝失疏泄影響脾升清降濁，亦會引起大氣下陷。思慮過度狀態(tài)是指過度冥思苦想，凝神斂志，日久則會有神呆行遲、倦怠乏力等表現(xiàn)，思則氣結(jié)，同郁悶不舒狀態(tài)均有氣機(jī)結(jié)滯，使得臟腑氣機(jī)不得疏泄，氣血不得調(diào)和，情志異常最先影響氣機(jī)，大氣下陷亦會成為情志異常日久而引發(fā)病機(jī)變化。

1.3 大氣下陷的辨證論治

張錫純描述大氣下陷證，指出首要癥狀表現(xiàn)在呼吸方面，輕者見“氣短”“胸悶”，較重者見“喘息”“氣不上達(dá)”，重者見“喘不能臥”，危者“氣息將停”；兼證則有寒熱往來、咽干作渴、滿悶怔忡、神昏健忘等病狀。 此外，其醫(yī)案還記載有大汗淋漓、癃閉身腫、腰膝酸軟、婦女下血不止、二便失禁、肛門突出等表現(xiàn)。

針對大氣下陷的病因病機(jī)及證候，張錫純?nèi)》ā秲?nèi)經(jīng)》“下者上之”的理論，以補(bǔ)氣升提為主要治則，獨(dú)創(chuàng)升陷湯，并佐以溫陽、疏肝、健脾之藥物，衍化出回陽升陷湯、理郁升陷湯、醒脾升陷湯以應(yīng)對不同的病情而辨證施治。 升陷湯雖為大氣下陷證而設(shè)，但應(yīng)用范圍并不局限于氣虛，臨床常用于伴有血瘀、氣滯、痰濕、陰虛、陽虛等證候之患。 研究發(fā)現(xiàn)，升陷湯在循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病以及臟器下垂疾病方面應(yīng)用較多［8］。如姜委明等［9］使用升陷湯輔助治療急性加重期慢性阻塞性肺疾病患者，結(jié)果顯示療效良好。

2 系統(tǒng)辨證脈學(xué)視角下“大氣下陷”的脈象特征

2.1 系統(tǒng)辨證脈學(xué)的診脈特點(diǎn)

“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”是齊向華在遵循系統(tǒng)論的基本原理和基本規(guī)律，結(jié)合中醫(yī)學(xué)、認(rèn)知心理學(xué)、現(xiàn)代信息學(xué)和物理學(xué)原理的基礎(chǔ)上，構(gòu)建的一種全新脈學(xué)體系［10］。 該脈學(xué)揭示了脈象系統(tǒng)中基本脈象要素的物理特性、認(rèn)知方法及要素之間的關(guān)系，為辨證論治提供不同層次的客觀依據(jù)，并對特定脈象物理特征進(jìn)行“數(shù)量認(rèn)識”，結(jié)合物理學(xué)知識，充分對脈象的時(shí)間、空間和能量特性進(jìn)行分析，從位、數(shù)、形、動、質(zhì)五個(gè)維度描述了共25 對脈象要素［11-12］，可表明脈體、脈管壁、脈搏波和血流方面的脈象信息。 脈象要素與機(jī)體內(nèi)部因素一一對應(yīng)，在不同個(gè)體或同一個(gè)體不同狀態(tài)下所對應(yīng)的意義不變。 通過診脈獲取患者的脈象要素，分析要素之間的關(guān)聯(lián)性、相互作用及層次，形成脈象系統(tǒng)，并從中縷析出患者的體質(zhì)、個(gè)性、心理紊亂狀態(tài)、氣機(jī)失調(diào)狀態(tài)、發(fā)病誘因、疾病發(fā)生發(fā)展的機(jī)制、發(fā)展趨勢及預(yù)后轉(zhuǎn)歸等信息，進(jìn)而系統(tǒng)回溯疾病過程流［13］。

2.2 大氣下陷的“共性”脈象

張錫純將大氣下陷的脈象概括為“其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚”，認(rèn)為大氣下陷脈象既可見于右部又可見于左部，并點(diǎn)明氣陷脈遲且弱，右脈為甚，與喘脈的浮數(shù)滑、尺弱寸強(qiáng)相反，且與寒飲結(jié)胸證同有脈寒涼特征［3］。 通過系統(tǒng)辨證脈學(xué)的指導(dǎo)診斷，“大氣下陷”的脈象要素常見：沉、遲、弱、下、細(xì)、寒、進(jìn)少退多。

在疾病的初始階段，氣機(jī)運(yùn)行逆亂，會出現(xiàn)脈位、脈律、脈率的異常［12］；大氣下陷脈象中屬于位數(shù)維度的脈象要素有：沉、下、遲。 沉，大氣下陷的患者因氣虛鼓動乏力，多見沉而無力，由于氣虛下陷，氣機(jī)不得升，則右寸脈沉明顯。 下，指脈搏搏動范圍超過了尺部向近心端延展，意味著機(jī)體上下陰陽平衡被破壞，出現(xiàn)氣機(jī)升降失常，“以膈上之大氣，入于膈下之臟腑”［3］，大氣既陷于膈下，表征氣機(jī)下陷，氣機(jī)結(jié)滯于下，導(dǎo)致氣機(jī)升降不利，脈象則有下，氣陷證氣機(jī)沉陷在下，常伴有二陰、腰腿部的癥狀，有降無升必然上虛，則會有氣短、胸悶、喘息等癥狀。 遲，即脈率慢，大氣下陷的患者因機(jī)體正氣耗傷，正氣虛憊，氣血津液不足，運(yùn)行無力而脈遲，可見于整體脈象，或以右寸脈明顯。 當(dāng)氣機(jī)逆亂繼續(xù)進(jìn)展，則會影響臟腑經(jīng)絡(luò)的功能，改變脈的勢能，表現(xiàn)在脈搏波和血管壁上，屬于“動”的范疇；大氣下陷脈象中屬于動維度的脈象要素有：進(jìn)少退多。 進(jìn)少退多，進(jìn)退是指血液從尺至寸和從寸至尺振蕩行進(jìn)的態(tài)勢，表氣機(jī)運(yùn)動趨勢，進(jìn)少退多則說明陽氣沉降于下或氣虛下溜不升。 當(dāng)功能改變影響到形體，進(jìn)而出現(xiàn)形體結(jié)構(gòu)的變化，在脈中表現(xiàn)為血液質(zhì)地的改變；大氣下陷脈象中屬于形質(zhì)維度的脈象要素有：細(xì)、弱、寒。 細(xì)表示氣血較弱脈道不充；弱，表應(yīng)指無力，脈搏壓力小，機(jī)體氣血虧虛，氣血循環(huán)不均衡；寒，指脈在指下的感覺較正常溫度偏寒，氣虛氣陷，氣機(jī)無法運(yùn)行血液，血液循環(huán)不能均勻分布于全身，新陳代謝低下，體內(nèi)熱量不足，血液溫度隨之較低。 臨證診脈時(shí)除診其共性脈象特征時(shí)，還應(yīng)注意判別大氣下陷的個(gè)性脈象。

2.3 大氣下陷的“個(gè)性”脈象

在大氣下陷共性脈象的基礎(chǔ)上，由于致病因素及體質(zhì)的差異，相同的證所表現(xiàn)出來的脈象特點(diǎn)也有所不同，這也是臨床加減用藥的關(guān)鍵點(diǎn)。 平素體質(zhì)弱的人，脈管壁偏薄，體弱者氣血虧虛，如古人所說“芤脈”；若有泄瀉日久津傷的表現(xiàn)，則脈象呈現(xiàn)出細(xì)、澀的特點(diǎn)，臨床用藥在升陷湯益氣升提的基礎(chǔ)上加用養(yǎng)陰生津的藥物；氣分虛極致汗出不固可見散脈，此時(shí)則要加用固澀收斂的藥物；若衰老或勞倦久病致腎氣虛衰而呈現(xiàn)大氣下陷，則脈象還兼有稀、薄、軟、緩（左脈尤甚）；若為精神疲乏、氣血虧耗的精神萎靡狀態(tài)，對應(yīng)脈象遲、緩、起始段怠，治療時(shí)加用振奮精神、補(bǔ)益氣血的藥物；若為情志不遂、肝郁不暢的郁悶不舒狀態(tài)者，對應(yīng)脈象要素郁動、關(guān)凸，此時(shí)應(yīng)加用疏肝解郁的藥物；若為長期處于過度思慮，導(dǎo)致心理疲憊的思慮過度狀態(tài)者，對應(yīng)脈象要素思動、斂、內(nèi)曲，治療時(shí)則要加用解思定慮的藥物。

3 憑脈臨證

3.1 缺血性中風(fēng)

男，80 歲，因右側(cè)肢體無力1 月余，于2021 年10月20 日就診。 患者自述1 個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院顱腦核磁共振（MR）示：符合左側(cè)顳頂枕葉及左側(cè)放射冠區(qū)急性梗死MR 表現(xiàn)，腦內(nèi)多發(fā)缺血、腔隙灶。 診斷為“急性多發(fā)性腦梗死”，行住院治療，效平。 出院后自覺肢體無力逐日加重，遂來我院就診。 癥見：右側(cè)肢體活動不利，胸悶，氣短，乏力，口苦，口干，食欲不佳，入睡困難，大便4～5 日一行，排便困難，小便調(diào)。 中醫(yī)體征：表情淡漠，面色無華，語氣低，言語欠清，舌淡紅苔薄白；整體脈象要素：遲、細(xì)、緩、稀、進(jìn)少退多；局部脈象要素：雙寸遲、散、沉、弱。 處方：黨參30 g，黃芪30 g，白芍20 g，黃精20 g，酒萸肉20 g，柴胡15 g，桔梗12 g，升麻12 g，白術(shù)9 g，附片9 g，補(bǔ)骨脂12 g。 14劑，水煎服，早晚溫服。

二診（2021 年11 月5 日）：右側(cè)肢體無力未加重，胸悶、氣短減輕，仍有肢體活動不利，入睡困難，排便無力，納可，小便調(diào)，舌淡紅苔薄白，脈遲、散、弱、進(jìn)少退多較前改善，細(xì)、沉、稀。 患者仍處于氣血虧虛的狀態(tài)，遂將上方中黃芪改為45 g，14 劑，煎服法同前。

按：根據(jù)患者病情及中醫(yī)四診，中醫(yī)診斷為缺血性中風(fēng)，氣陷腎虧證；西醫(yī)診斷為腦梗死恢復(fù)期。 治則：大補(bǔ)元陽，升提氣機(jī)。 根據(jù)脈象要素分析，該患者年高體弱，元陽虧虛，氣陰兩虛，且患者自述長期處于領(lǐng)導(dǎo)崗位工作繁忙，勞心勞力，日益耗氣散血，脈中虛散之象盡顯，心氣虛弱，氣血不榮，整體脈象氣機(jī)難以升提，氣血本虛，更無力上達(dá)于腦。 故治以補(bǔ)氣升提、滋陰溫陽，使氣得以充、血得以養(yǎng)，同時(shí)填補(bǔ)腎精之虧虛，氣血載藥上行，上啟腦中百脈，腦絡(luò)得養(yǎng)，諸癥得解。 二診時(shí)，患者自述“身體有勁了”，右側(cè)肢體無力沒有繼續(xù)加重，胸悶緩解，食欲尚可，診其脈覺氣虛、氣機(jī)不能升提之象減輕，雙寸脈得充，散象收，遂以上方為原則，稍加調(diào)整，囑其續(xù)服。

3.2 眩暈

女，40 歲，因間斷性頭暈半年，于2021 年11 月6 日就診。 自述近半年每遇勞累或心事較重，便會頭暈頭昏沉，伴有胸悶、乏力，活動后加重，自服平眩膠囊，效不明顯，故求中醫(yī)診治。 刻癥：頭暈頭昏沉，無視物旋轉(zhuǎn)，伴胸悶氣短，困倦乏力，偶有心悸，喉間有痰無咳嗽，納少，眠尚可，二便調(diào)。 中醫(yī)體征：表情正常，面色少華，語聲低，言語清晰，舌淡紅苔白膩；整體脈象要素：細(xì)、緩、斂、下、怠、思動、進(jìn)少退多；局部脈象要素：雙寸散、沉、弱，關(guān)凸、滑。處方：黃芪30 g，知母20 g，柴胡15 g，桔梗12 g，升麻12 g，清半夏9 g，厚樸12 g，紫蘇葉15 g，茯神20 g，防風(fēng)12 g，遠(yuǎn)志12 g，當(dāng)歸15 g，白芍20 g。 7 劑，水煎服，早晚溫服。

按：根據(jù)脈象要素分析，脈斂、細(xì)、思動可見患者長期處于思慮過度狀態(tài)，“動”即脈搏波表征氣血運(yùn)行動態(tài)態(tài)勢，思動則為思慮過度的諧振波，思慮不僅會影響氣機(jī)運(yùn)行，對脾胃運(yùn)化亦有影響，脾氣不暢，痰滯中焦，中焦氣滯，故脈怠，關(guān)脈滑凸，脾主升清，若脾不能升，頭竅受到直接影響，且患者長期勞累，耗費(fèi)氣血，氣虛氣滯，上氣不足，腦竅不養(yǎng)，脈象偏下，寸散沉弱。 故方選升陷湯與半夏厚樸湯加減，以補(bǔ)氣升提、解思定慮、化痰行氣為治療原則。 患者服藥1 周頭暈等諸癥減輕，囑其續(xù)服1 周后未再發(fā)作。

4 小結(jié)

大氣乃諸氣及周身血脈之統(tǒng)領(lǐng)，能撐持全身、振作精神，此氣與人之生命活動息息相通，與人身之經(jīng)絡(luò)相互貫徹，若大氣虛而陷之，氣機(jī)升降失司則人身諸病皆生。 故掌握好大氣下陷的證候，及時(shí)判斷并采取治療措施，可以減緩疾病的衍化。 本文依據(jù)“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”歸納出大氣下陷的脈象要素有：沉、遲、弱、下、細(xì)、寒、進(jìn)少退多。 在臨床中根據(jù)患者的癥狀并結(jié)合脈象要素可更好地判斷其證候，使醫(yī)者對疾病清晰易了，更好地做到“脈證相應(yīng)”。