邵 狀，張 詔

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355）

小建中湯是甘溫補(bǔ)中的代表方劑，張仲景用此方治療腹痛、心悸等病證。 在《金匱要略》中，小建中湯治療虛勞腹痛，正合《黃帝內(nèi)經(jīng)》“勞者溫之”之旨。而在條文中除了里急腹痛的癥狀外，“衄……夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥”這些類似陽(yáng)熱有余的癥狀和小建中湯的溫補(bǔ)之性并不是十分契合，因此，本文從虛勞的病機(jī)、脈象和癥狀出發(fā)，探討小建中湯治療虛勞腹痛的機(jī)制。

1 虛勞的病機(jī)

1.1 虛

虛勞的病因是先天稟賦不足、后天之煩勞或者疾患損傷人體精血，導(dǎo)致人體精血不足、陰陽(yáng)兩虛。在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》篇中，有許多條文均提及“失精”“清谷”“亡血”“衄”等，這些皆描述了患者精血的亡失，提示患者精血虧虛的病機(jī)。 精血屬于人體內(nèi)的真陰物質(zhì)，真陰可涵養(yǎng)陽(yáng)氣，精血亡失，陽(yáng)氣亦為不足，如此便是陰陽(yáng)俱虛。

1.2 勞

1.2.1 過(guò)勞致使人體陽(yáng)氣外浮的機(jī)制

過(guò)勞會(huì)使人體氣血外耗，“虛勞”中的“勞”字體現(xiàn)了陽(yáng)氣外浮的病機(jī)。 《素問(wèn)·舉痛論》云：“勞則喘息汗出，外內(nèi)皆越”，描述了勞作會(huì)使人體氣和津液外散。 《素問(wèn)·生氣通天論》云：“陽(yáng)氣者，煩勞則張”，“張”字意為“亢盛而外張”［1］，陽(yáng)氣因煩勞而外張，亢盛的陽(yáng)氣又會(huì)消耗精血，使人耳目得不到精血的濡養(yǎng)而不得視聽(tīng)。 《說(shuō)文解字》云：“勞，劇也……用力者勞?！碑?dāng)人體內(nèi)里的精血不足時(shí)，陽(yáng)氣得不到涵養(yǎng)，便會(huì)外浮，而勞力或者勞心皆會(huì)加重這一趨勢(shì)，因此，筆者認(rèn)為，“勞”字描述了人體氣血外耗的狀態(tài)。張仲景生活于東漢末年，當(dāng)時(shí)社會(huì)動(dòng)蕩不安，勞動(dòng)人民不僅食不果腹，還要為了生計(jì)而勉力耕作或被迫參加勞役，飲食不足則精血匱乏，勉力勞作又消耗氣血，容易導(dǎo)致虛勞。 本篇第6 條即表明：過(guò)勞使人體陽(yáng)氣外張，陽(yáng)氣外浮之后會(huì)損傷精血，使人病而無(wú)力行走。 因此，應(yīng)該注意虛勞病中精血內(nèi)虛、陽(yáng)氣外浮的病機(jī)。

1.2.2 陽(yáng)氣外浮的癥狀與脈象

虛勞初期，精血先損，此時(shí)體內(nèi)仍有一定的陽(yáng)氣，陽(yáng)氣因過(guò)勞而外浮，脈象特點(diǎn)為浮大而虛，篇中的浮脈、芤脈和革脈等脈象均指這種情況。 癥狀則是陽(yáng)氣外浮于手足，出現(xiàn)手足煩熱，并隨天地四時(shí)陽(yáng)氣的變動(dòng)而產(chǎn)生變化：“手足煩，春夏劇，秋冬瘥?！?/p>

隨著病程的延長(zhǎng)，內(nèi)里精血得不到補(bǔ)充，而外浮的陽(yáng)氣也逐漸被消耗，如此就成了“俱不足”，脈象也會(huì)變?yōu)椤皹O虛”。

2 虛勞腹痛發(fā)病機(jī)制

虛勞腹痛是因?yàn)橹袣馓摵?，而條文中的“衄……夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥”則是因?yàn)檠撽?yáng)浮。 在《傷寒論》中小建中湯的主癥，一為第100條的“腹中急痛”，一為第102 條的“心中悸而煩”，本篇條文中的癥狀則涵蓋了這兩個(gè)癥狀。 運(yùn)用中醫(yī)的整體思維來(lái)分析這些癥狀，可以將病機(jī)歸納為：人體中心部位的氣血不足和外周陽(yáng)氣的相對(duì)有余。 中心部位的虛即心臟和胃腑因虛而悸動(dòng)、疼痛；外周陽(yáng)氣有余則會(huì)使人手足煩熱，即血虛陽(yáng)浮。

人在勞作時(shí)，四肢用力，氣血由脾胃流向四肢，人體氣機(jī)的大方向是由中心向外耗散。 《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“搖體勞苦，汗出于脾”。 人體在精血損失的基礎(chǔ)上過(guò)度勞作，氣血會(huì)不斷耗散，便會(huì)導(dǎo)致人體中心部位的氣血不足，而四肢陽(yáng)氣相對(duì)有余。

里急、心悸和腹痛三者是因?yàn)橹薪箽庋蛔?，肌肉和臟腑不得精血的濡養(yǎng)，同時(shí)兼有寒邪外侵。 “里急”即是脘腹部拘急不適［2］，尹姣等［3］詳細(xì)辨析了張仲景書中“里急”的涵義，指出這里的“里急”和《中醫(yī)診斷學(xué)》中“里急后重”中的“里急”不是同一個(gè)概念：在本條中，“里急”的涵義包括中醫(yī)的望診、問(wèn)診和切診三個(gè)方面，一是望診患者形體不足、腹部瘦削，視診腹部明顯可見(jiàn)肌肉輪廓；二是問(wèn)之患者會(huì)有腹部拘攣感；三是腹部切之肌肉緊張（腹直肌較為明顯），多見(jiàn)腹部疼痛，這些均表明了腹部肌肉缺乏氣血的溫養(yǎng)。 而心悸則是血不養(yǎng)心，“煩”是心血不足所致的虛煩。

外周部位的癥狀雖似是陽(yáng)熱有余表現(xiàn)，但實(shí)際上是由于血少，即“亡血”所致，陰血匱乏不能涵養(yǎng)陽(yáng)氣，陽(yáng)氣外浮不斂會(huì)使人四肢煩熱，尤在涇解釋說(shuō)：“陰病不能與陽(yáng)和，則陽(yáng)以其熱獨(dú)行，為手足煩熱，為咽干、口燥，而實(shí)非陽(yáng)之熾也”［4］。 “咽干口燥”是由于陰血虧虛，津液匱乏，不能上濡，徐靈胎解釋說(shuō)：“此咽干口燥乃津液少，非有火也”［5］。 “衄……夢(mèng)失精”，是因臟腑陰血虧虛，陽(yáng)氣外浮，導(dǎo)致陰精隨之外出而不能內(nèi)藏。 此外浮的陽(yáng)氣，即《醫(yī)學(xué)心悟》所說(shuō)的子火，需要收之養(yǎng)之，“子可養(yǎng)而不可害”［6］，而不能清之瀉之。

亦有醫(yī)家用五行生克理論來(lái)解釋本條病機(jī)：先有脾土虧虛，肝木升發(fā)太過(guò)克伐脾土，“子能令母實(shí)”，肝木實(shí)會(huì)使屬腎水的寒邪實(shí)盛，亦來(lái)侮土，從而產(chǎn)生虛寒腹痛，而煩熱等癥狀則是肝木升發(fā)太過(guò)導(dǎo)致肝膽之陽(yáng)升而不降［7-8］。

由此治療大法是補(bǔ)而兼斂：補(bǔ)中焦虧虛，散中焦寒邪，同時(shí)補(bǔ)益陰血將外浮的陽(yáng)氣斂降至中焦，使陰陽(yáng)和合而充足。 對(duì)本病的治療除了用藥物之外，也可輔以情志調(diào)節(jié)，收斂心神，以使“精神內(nèi)守”，如此陽(yáng)氣也會(huì)內(nèi)收。

3 小建中湯證的脈象

在《傷寒論》和《金匱要略》中，張仲景沒(méi)有給出小建中湯的標(biāo)準(zhǔn)脈象。 《傷寒論》第100 條的脈象是“陽(yáng)脈澀，陰脈弦”，在《傷寒論》關(guān)于脈象的論述中，多用陰陽(yáng)指代兩種情況：一種是以脈的大小、充盈度分陰陽(yáng)，如《傷寒論·辨脈法》第一條云：“脈大、浮、數(shù)、動(dòng)、滑，此名陽(yáng)也。 脈沉、澀、弱、弦、微，此名陰也”；另一種是以尺寸分陰陽(yáng)，“寸口脈微，名曰陽(yáng)不足……尺脈弱，名曰陰不足”。 《脈經(jīng)》曰：“關(guān)前為陽(yáng)，關(guān)后為陰”［9］，黃元御［10］解釋此處的脈象時(shí)說(shuō)：“甲木不降，則寸脈澀，乙木不升，則尺脈弦?！边@里的陰陽(yáng)應(yīng)該指的是尺脈和寸脈［7，11］。

關(guān)尺脈弦表示肝氣郁于中下二焦，克犯脾土，因而導(dǎo)致腹痛，寸脈澀表示氣血郁于中下焦且運(yùn)行不流利，《靈樞·邪氣藏腑病形》曰：“澀者多血少氣，微有寒”，陽(yáng)氣不足以推動(dòng)陰血運(yùn)行，因而脈澀。 此時(shí)以里虛為急，張仲景先用小建中湯扶其中氣，治療腹痛；由于患者中焦氣血不足兼有氣機(jī)郁滯，所以補(bǔ)足中焦的虧虛之后，還需要用小柴胡湯疏通氣機(jī)，“不瘥者，小柴胡湯主之”，此時(shí)可用小柴胡去黃芩加芍藥湯［12］。

而在《金匱要略》中，條文中也沒(méi)有關(guān)于脈象的描述。 縱觀虛勞全篇，虛勞的脈象有兩大類，一類即是大：浮、浮大、芤動(dòng)微緊、弦而大……大則為芤；另一類脈象是極虛：脈虛沉弦、弱而澀、虛弱細(xì)微、脈沉小遲。 因此，可以以證測(cè)脈，兼之以方測(cè)脈。 盛艷梅［13］研究古人96 例醫(yī)案后，總結(jié)出應(yīng)用小建中湯時(shí)脈象以弦、細(xì)、虛脈最多，其中弦脈多兼細(xì)脈。 李剛［14］在研究古今記載的醫(yī)案后發(fā)現(xiàn)，小建中湯脈象多為弦、細(xì)、虛脈；在應(yīng)用小建中湯的現(xiàn)代醫(yī)案中，脈象以沉、細(xì)、弦脈為多見(jiàn)，其中弦脈與細(xì)脈在古今記載的脈象中都占前三位。 黃濬承［15］統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)應(yīng)用小建中湯的脈象以沉、細(xì)、虛、弦和緩脈為多，并且認(rèn)為以虛弱性脈象為主。 故而可以推測(cè)，小建中湯的整體脈是虛脈，同時(shí)弦細(xì)無(wú)力，表明患者陰陽(yáng)氣血不足同時(shí)兼有肝氣橫逆。

4 小建中湯治法分析

4.1 補(bǔ)虛緩中

飴糖甘溫補(bǔ)中為君，《名醫(yī)別錄》記載飴糖“味甘微溫”，甘入脾，同時(shí)飴糖是由米、麥、粟等糧食發(fā)酵而來(lái)，“五谷為養(yǎng)”，因此有溫補(bǔ)中氣的作用。 飴糖味甘也可以緩急止痛，《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》有“肝苦急，急食甘以緩之”的論述。 飴糖守而不走，正是甘溫補(bǔ)中的要藥，因患者中氣虧虛，所以張仲景用之為君，溫補(bǔ)中焦。

炙甘草甘溫，補(bǔ)益中氣，和中緩急；大棗甘溫，專主于補(bǔ)脾，協(xié)同飴糖、炙甘草共奏甘溫補(bǔ)中之效。

4.2 益陰斂陽(yáng)

方中用芍藥六兩益陰斂陽(yáng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載：“芍藥，味苦平，主邪氣腹痛”。 現(xiàn)代臨床應(yīng)用多取白芍，白芍味酸補(bǔ)益陰血，同時(shí)能夠柔肝止痛，“芍藥之酸，于土中瀉木”［16］9，因此張仲景多用芍藥治療腹痛。 方中白芍除滋養(yǎng)陰血以外，還有酸斂氣機(jī)的作用，患者陽(yáng)浮于外，白芍之酸可以收斂陽(yáng)氣。 治療虛勞，需要補(bǔ)益陰血，同時(shí)將虛勞患者外浮的陽(yáng)氣斂降至中焦，陰陽(yáng)二氣和合于中焦，則中氣實(shí)強(qiáng)，這是治療虛勞腹痛的大法，“故降甲木以斂相火，為治虛勞之大法，為建中氣之關(guān)鍵”［17］。 同時(shí)白芍和炙甘草酸甘化陰，補(bǔ)益陰血，李東垣認(rèn)為二者在方中又能補(bǔ)益脾胃，“稼穡作甘，甘者己也，曲直作酸，酸者甲也，甲己化土，此仲景妙法也”［16］9。

雖然《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載芍藥氣平，但后人在臨床中發(fā)現(xiàn)白芍是微寒之品，有研究表明白芍的大劑量應(yīng)用能使人腹瀉［18］，趙紹琴亦有在臨床中重用白芍治療老年便秘和血虛便秘的經(jīng)驗(yàn)［19］，可見(jiàn)大劑量白芍可以將人體氣機(jī)斂降至下焦并可使人泄下，《傷寒論》云：“設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動(dòng)故也?！闭f(shuō)明白芍的苦降之性可使虛人瀉下，所以此方君以飴糖，甘溫守中，避免白芍將氣機(jī)斂降至下焦使人腹瀉。

4.3 溫陽(yáng)散寒

桂枝味辛、甘，氣溫為佐，助飴糖溫補(bǔ)中焦。 虛勞腹痛的病機(jī)是陰寒陽(yáng)衰，陽(yáng)氣衰微而陰寒內(nèi)乘，桂枝可以溫補(bǔ)陽(yáng)氣，祛除中焦的陰寒之邪，李東垣解釋本方時(shí)認(rèn)為，桂枝在方中是瀉腎寒之氣，因五行中寒氣屬腎，“水挾木勢(shì)亦來(lái)侮土”［16］18。 同時(shí)，也可以認(rèn)為桂枝是反佐藥，桂枝的辛溫可以起到反佐白芍的酸寒之性，避免白芍寒涼傷及脾胃之陽(yáng)，“芍藥專降甲木而斂相火。 性寒味苦，如不與糖姜棗桂枝甘溫之味同用，將苦寒之性化合，必傷土氣而敗相火。”［17］生姜辛溫，助桂枝以溫陽(yáng)散寒。

綜上，發(fā)現(xiàn)小建中湯整體偏于甘溫，白芍雖涼，但有飴糖、桂枝、生姜等溫藥，整方仍是甘溫補(bǔ)中之劑。 方中主要應(yīng)用飴糖、炙甘草和大棗甘溫之藥補(bǔ)益中，使中氣充足；白芍味酸瀉肝平木，使中焦脾胃免受肝木之邪，滋陰養(yǎng)血，同時(shí)味酸可以將四肢有余的陽(yáng)氣收斂至中焦；桂枝、生姜溫陽(yáng)散寒，亦可反佐白芍的寒涼之性，避免寒涼傷及脾胃。 如此則中焦脾胃之氣充足，此即方名“建中”之意，這樣也就符合了人體中心虛而四肢相對(duì)稍實(shí)的虛勞腹痛病機(jī)。 同時(shí)，患者的脈象亦會(huì)由大而虛漸漸斂小，飴糖、大棗、炙甘草可以填補(bǔ)脈中的空虛，白芍可以將浮大之脈收斂。 小建中湯的治法即為補(bǔ)虛斂陽(yáng)。

5 醫(yī)案舉隅

筆者曾運(yùn)用小建中湯治療虛勞1 例。 患者，女，57 歲，肝硬化病史多年，期間一直服用疏肝養(yǎng)血之中藥，兼服西洋參、阿膠以補(bǔ)益氣血，多年未中斷。 刻診：心悸1 月余，兼有腹痛、泄瀉。 自訴體力不支，站立10 min 即難以支持。 面色晦暗，形瘦腹大，肝掌，腹壁靜脈曲張。 平素納少、乏力、眠差、入睡困難，西醫(yī)檢查顯示貧血，血紅蛋白、白細(xì)胞、血小板均較低（當(dāng)時(shí)未保存具體檢查數(shù)據(jù)）。 切診：左脈虛細(xì)，右脈緩大。 舌診：舌瘦長(zhǎng)、舌尖紅，苔白厚。 此癥狀為氣血虧虛，心血不足兼有中焦虛寒之象，類似于《金匱要略》中小建中湯的條文描述，又問(wèn)患者亦有手足熱、鼻衄之癥，遂開小建中湯，以高粱飴入藥用。 患者服用1 周，自訴心悸、腹痛好轉(zhuǎn)，體力大為改善，可步行2000 m。 后又服用本方半月余，體力繼續(xù)好轉(zhuǎn)，可干家務(wù)。 后又服即上火，遂停藥。

按語(yǔ)：患者心悸難以支持，為心血不足所致，兼有腹痛、泄瀉，為中焦虧虛、中氣不足的表現(xiàn)。 中焦虛寒，不能正常化生氣血，內(nèi)有陰血不足，則陽(yáng)氣外浮，產(chǎn)生手足煩熱和鼻衄的癥狀。 治療時(shí)用小建中湯溫養(yǎng)中焦，氣血得補(bǔ)則心悸、乏力可愈。 雖平時(shí)服用西洋參、阿膠，但仍然不能補(bǔ)益氣血，由此可見(jiàn)經(jīng)方效果之神奇。 患者中焦虛寒經(jīng)小建中湯治療后緩解，此時(shí)病機(jī)變?yōu)楦侮幉蛔?、肝火上擾，因此患者失眠、舌尖紅赤的癥狀加重，小建中湯補(bǔ)益過(guò)多即會(huì)生熱，故需調(diào)整用藥方向，用養(yǎng)肝、滋陰、健脾之藥善后。

6 小建中湯現(xiàn)代臨床應(yīng)用

在臨床中，小建中湯大多用于治療各種疾病導(dǎo)致的虛寒性腹痛，如治療脾胃虛寒型消化性潰瘍［20］，消化性潰瘍會(huì)導(dǎo)致腹痛，對(duì)于病情較輕的患者可以用小建中湯溫養(yǎng)中焦氣血，改善整體狀態(tài)，則腹痛減輕，潰瘍可以得到緩解。 小建中湯亦用于治療小兒虛寒型腸系膜淋巴結(jié)炎［21］，本病多因小兒平素易患外感，得病之時(shí)服用較多退熱、寒涼藥有關(guān)，小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，退熱藥使用過(guò)多會(huì)耗散津液，寒涼藥則直接傷及脾胃，因此易生虛寒腹痛之癥，雖然可以診斷為腸系膜淋巴結(jié)炎，但其病機(jī)是由于中氣虛寒者，可用小建中湯溫養(yǎng)中氣。 小建中湯亦有用于口腔潰瘍［22］、老年人體虛便秘［23］等虛寒型疾病的臨床報(bào)道，口腔潰瘍有因脾胃虛寒，陰火上炎所致，可用甘溫之方藥治療。

7 小結(jié)

虛勞的陽(yáng)氣外浮不同于陰虛火旺證，也不同于虛陽(yáng)浮越的戴陽(yáng)證。 因?yàn)樘搫诟雇词菤庋庩?yáng)俱不足，中氣虛寒，陽(yáng)弱兼有外浮之勢(shì)，陽(yáng)氣是虛而不足，而陰虛火旺則是陽(yáng)火有余，治療需要補(bǔ)陰瀉陽(yáng)。 虛陽(yáng)浮越的戴陽(yáng)證病情較為危急，為陰陽(yáng)離決的表現(xiàn)，陽(yáng)氣虛衰已極，需要急救回陽(yáng)，而虛勞一般病勢(shì)較緩，患者的陽(yáng)氣雖然虧虛而外浮，但其外浮是因?yàn)閯趥?，無(wú)陰陽(yáng)相離之勢(shì)。

張仲景治療虛勞之方法十分精當(dāng)，所用之建中湯、腎氣丸、薯蕷丸、酸棗仁湯、炙甘草湯以及當(dāng)歸生姜羊肉湯等方，皆是以味甘補(bǔ)益之藥為君，重在補(bǔ)益精血。 除酸棗仁湯治療陰虛虛勞外，皆是治療陽(yáng)虛虛勞之方，“《金匱》言勞，大勢(shì)趨重陽(yáng)虛”［24］。 而張仲景用于治療陽(yáng)虛虛勞的腎氣丸和炙甘草湯，也給后人提供了治療虛勞的思路，錢乙和葉天士減去二方中的溫陽(yáng)之藥，將二方變?yōu)樽甜B(yǎng)精血的六味地黃丸和加減復(fù)脈湯。 可見(jiàn)，不論治療虛勞之偏于陰虛或偏于陽(yáng)虛者，皆可取法于張仲景。

虛勞的整體病機(jī)是氣血陰陽(yáng)俱虛，初期又有勞傷而導(dǎo)致的陽(yáng)氣外浮，亦即虛而兼勞，后期則是氣血陰陽(yáng)俱微。 虛勞初期腹痛的病機(jī)則是中氣虛寒，肝氣乘脾，兼有陽(yáng)弱外浮，用小建中湯治療虛勞腹痛的方法是補(bǔ)虛散寒，益陰斂陽(yáng)。