劉禮雄,賀務(wù)實(shí),徐洪斌,李 凱,袁奕英

(深圳市人民醫(yī)院,暨南大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)學(xué)院,南方科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 深圳 518020)

風(fēng)濕免疫性疾病是由免疫系統(tǒng)紊亂引起的影響骨、關(guān)節(jié)及其周圍軟組織的一組慢性自身免疫性疾病,包括彌漫性結(jié)締組織病、骨關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)炎等多種疾病[1-2]。風(fēng)濕免疫性疾病患者往往病程較長,病情遷延進(jìn)展,長期使用激素、免疫抑制、生物制劑等,發(fā)生院內(nèi)感染的概率較大。一旦發(fā)生院內(nèi)感染,可使患者的住院時(shí)間延長,并可導(dǎo)致病情加重或惡化,加重患者的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),降低滿意度,同時(shí)也增加醫(yī)務(wù)人員的工作量,降低工作效率。因此,降低風(fēng)濕免疫性疾病患者的院內(nèi)感染顯得尤為重要。為了有效控制院內(nèi)感染的發(fā)生,本研究對我院風(fēng)濕免疫科收治的院內(nèi)感染患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,討論院內(nèi)感染情況與危險(xiǎn)因素。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2021年11月收治的風(fēng)濕免疫疾病患者4 903 例,剔除出院或入院非我科患者,其中發(fā)生院內(nèi)感染者48 例,醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)按《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)試行(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕2號)[3]判斷。男15 例,年齡(49.6±18.6) 歲;女33 例,年齡(56.3±21.7) 歲。病程(73.0±84.3)個(gè)月。

1.2 方法

回顧性分析48 例患者發(fā)生院內(nèi)感染的感染部位、病原菌、危險(xiǎn)因素(如婚姻狀況、受教育程度、住院時(shí)間、使用激素/免疫抑制劑)等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 院內(nèi)感染發(fā)生部位

本次分析的4 903 例風(fēng)濕免疫疾病患者中,發(fā)生院內(nèi)感染患者48 例,發(fā)生率為0.98%。最常見的感染部位為下呼吸道,感染率為41.7%,其次為上呼吸道和皮膚軟組織感染,感染率均為16.7%(見表1)。

表1 院內(nèi)感染發(fā)生部位

2.2 病原菌分布情況

在48 例風(fēng)濕免疫病院內(nèi)感染患者中,明確培養(yǎng)出病原菌者18 例,其中1 例培養(yǎng)出兩種病原菌,共19種病原菌。其中大腸埃希菌6 例(31.6%),肺炎克雷伯菌5 例(26.3%),嗜麥芽窄食單胞菌2 例(10.5%),金黃色葡萄球菌1 例(5.3%),銅綠假單胞菌1 例(5.3%),糞腸球菌1 例(5.3%),屎腸球菌1 例(5.3%),熱帶假絲酵母1 例(5.3%),鮑曼不動(dòng)桿菌1 例(5.3%)。

2.3 危險(xiǎn)因素分析

通過危險(xiǎn)因素分析,發(fā)現(xiàn)風(fēng)濕免疫疾病患者的院內(nèi)感染與年齡、住院天數(shù)、教育程度、婚姻狀態(tài)、侵入操作、使用激素/免疫抑制劑等因素有關(guān),與性別無關(guān)(見表2)。

2.4 Logistic多因素分析

經(jīng)上述單因素分析后,篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量,以院內(nèi)感染為因變量,并納入Logistic多因素回歸模型進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn):婚姻狀況(OR=2.468,95%CI1.358～4.488,P<0.05)、受教育程度(OR=2.205,95%CI1.102～4.412,P<0.05)、住院天數(shù)(OR=9.179,95%CI4.842～17.401,P<0.05)、使用激素/免疫抑制劑(OR=2.343,95%CI1.285～4.271,P<0.05)對院內(nèi)感染具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

表3 院內(nèi)感染Logistic多因素分析

3 討 論

本文回顧性分析我院風(fēng)濕免疫科近3年4 903 例住院患者的數(shù)據(jù),已剔除其他科室轉(zhuǎn)入我科或我科轉(zhuǎn)出其他科室的667 例,結(jié)合院感系統(tǒng)及醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)數(shù)據(jù)綜合分析,最終48 例發(fā)生院內(nèi)感染,并對感染部位、病原菌分布以及院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

在感染部位方面,占比超過10%的感染部位有下呼吸道、上呼吸道、皮膚軟組織及泌尿系統(tǒng),其中下呼吸道感染單獨(dú)占比超過40%,上述4個(gè)部位的感染占比接近90%,感染部位呈現(xiàn)明顯集中分布的特點(diǎn)。風(fēng)濕免疫疾病患者因長期使用激素及免疫抑制劑而抵抗力低下,由于肺部及呼吸道與外界空氣相通,最容易導(dǎo)致感染,這也是呼吸系統(tǒng)感染占比高的原因。同時(shí),風(fēng)濕免疫疾病常常也會累及皮膚黏膜和泌尿系統(tǒng),上述部位也是感染的高發(fā)部位,其他感染部位呈現(xiàn)獨(dú)立偶發(fā)特點(diǎn)。

在病原菌方面,48 例院內(nèi)感染患者有18 例培養(yǎng)出病原菌,其中1 例培養(yǎng)出2種病原菌,總共19種病原菌,占比超過25%的病原菌有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌,另外嗜麥芽窄食單胞菌占比超過10%,其他病原菌呈零星散發(fā)特點(diǎn);大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌培養(yǎng)占比高與好發(fā)部位呼吸系統(tǒng)感染率高呈正相關(guān)。

在院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素分析中發(fā)現(xiàn),年齡、住院天數(shù)、教育程度、婚姻狀況、侵入操作、使用激素/免疫抑制劑的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而性別的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過Logistic多因素分析發(fā)現(xiàn),婚姻狀況、受教育程度、住院天數(shù)、使用激素/免疫抑制劑對院內(nèi)感染的影響更加明顯。因此,風(fēng)濕免疫科在預(yù)防院內(nèi)感染時(shí),更加需要注意上述危險(xiǎn)因素。在臨床實(shí)際診療過程中,患者住院時(shí)間越長,病情往往越重,接受激素/免疫抑制治療的強(qiáng)度越大,感染的風(fēng)險(xiǎn)也越高。同時(shí),教育程度較低,對于醫(yī)囑的遵從性及自我照顧意識、自律性較差,也會增加院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。不幸的婚姻可能會影響患者整體精神狀態(tài)也會增加院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。

通過上述分析,風(fēng)濕免疫科院內(nèi)感染是可防可控的,具體措施如下[4-5]。第一,加強(qiáng)預(yù)防院內(nèi)感染宣傳力度,提高患者預(yù)防院內(nèi)感染的意識,強(qiáng)化自我護(hù)理意識與管理能力,提高患者住院期間的安全性。第二,提高基礎(chǔ)護(hù)理水平,例如病房內(nèi)嚴(yán)格通風(fēng)消毒,維持適宜的溫濕度,床單被褥整潔干燥衛(wèi)生,地面定期消毒,醫(yī)療垃圾嚴(yán)格按照規(guī)章制度處理,加強(qiáng)對皮膚、口腔、排痰的護(hù)理,加強(qiáng)對患者生命體征的觀察,出現(xiàn)異常時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生或護(hù)士處理,以盡可能減少潛在感染的風(fēng)險(xiǎn)。第三,規(guī)范侵入操作,如骨髓穿刺、淋巴結(jié)活組織檢查、經(jīng)皮外周靜脈插管、導(dǎo)尿管、留置胃管、透析置管等嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,按要求預(yù)防使用抗菌藥物,加強(qiáng)局部護(hù)理,實(shí)時(shí)監(jiān)測以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。第四,加強(qiáng)對已感染患者的管理水平,在條件具備的情況下可隔離已感染患者,避免交叉感染。第五,加強(qiáng)科室規(guī)章制度建設(shè),定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行院內(nèi)感染知識培訓(xùn),提高院內(nèi)感染管理水平,加強(qiáng)對院內(nèi)感染相關(guān)事宜的檢查力度,及時(shí)發(fā)現(xiàn)不足并不斷完善,提高預(yù)防院內(nèi)感染的能力。第六,根據(jù)本文結(jié)果采取針對性的預(yù)防。婚姻美滿的患者往往有家屬(輪流)陪伴,照料細(xì)致,因此患者精神狀態(tài)穩(wěn)定,發(fā)生其他非預(yù)期的并發(fā)癥較少(如感染),可增加對患者的人文關(guān)懷;教育程度越高,發(fā)生院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)越低,原因可能是教育程度越高,個(gè)人修養(yǎng)越好,對醫(yī)療護(hù)理意識越強(qiáng);盡量縮短住院時(shí)間,在病情緩解達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)及時(shí)出院,避免因住院時(shí)間延長,而增加院內(nèi)感染發(fā)生的概率;謹(jǐn)慎權(quán)衡激素/免疫抑制劑使用劑量,在原發(fā)病和治療強(qiáng)度之間保持平衡,避免因治療“激進(jìn)”導(dǎo)致院內(nèi)感染發(fā)生,尤其是合并有其他危險(xiǎn)因素的患者。

綜上所述,深入分析風(fēng)濕免疫性疾病患者發(fā)生院內(nèi)感染的詳細(xì)情況,了解院內(nèi)感染發(fā)生率、感染部位及占比、病原菌的特點(diǎn)以及院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素,并制訂出有針對性的改進(jìn)措施,可減少院內(nèi)感染,提高醫(yī)療質(zhì)量,既可使患者受益,也能提高醫(yī)院各方面的綜合效益。但本文仍存在一些不足:院內(nèi)感染的判斷,存在不同的評價(jià)人在標(biāo)準(zhǔn)尺度上有一定的波動(dòng);淋巴細(xì)胞絕對值以本次入院第一次的檢查結(jié)果為準(zhǔn),未考慮患者后續(xù)病情變化;激素/免疫抑制劑判斷僅考慮本次住院期間是否使用,未考慮使用的劑量及療程。