崔 健,胡曉丹,王 曉,趙 云,魏秀峰,薛星星,趙洋樂(lè)

(清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院,北京 100021)

肺部多發(fā)結(jié)節(jié)病變小,不易在術(shù)中及術(shù)后尋找,既往對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)的定位研究報(bào)道也很少。本研究探討了微彈簧圈五步掃描定位法在肺部多發(fā)結(jié)節(jié)診治中的效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年6月—2022年12月在清華大學(xué)附屬垂楊柳醫(yī)院胸外科手術(shù)治療的肺結(jié)節(jié)患者337 例(387個(gè)肺內(nèi)病變),均進(jìn)行術(shù)前微彈簧圈定位,根據(jù)術(shù)前需定位的結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)分為對(duì)照組(n=297)與觀察組(n=40)。對(duì)照組單側(cè)肺組織需要術(shù)前定位1 個(gè)肺部結(jié)節(jié),觀察組單側(cè)肺組織需要術(shù)前定位2 個(gè)或2 個(gè)以上肺部結(jié)節(jié)。所有患者均無(wú)臨床癥狀,體檢胸部薄層CT發(fā)現(xiàn)肺部病變。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn),患者知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):單側(cè)肺組織存在1 個(gè)或1 個(gè)以上需要定位的肺部結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)不能除外惡性可能,需要行胸腔鏡肺楔形切除明確病理及根據(jù)術(shù)中冰凍病理決定進(jìn)一步治療方案;結(jié)節(jié)位置深,考慮惡性病變,需行亞肺葉或肺葉切除;病變無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù);患者無(wú)嚴(yán)重的臟器功能不全和凝血功能障礙,心肺功能檢查提示患者能夠耐受手術(shù);患者及家屬同意進(jìn)行該項(xiàng)操作,并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):拒絕行手術(shù)患者;精神疾病、智商低下、無(wú)法配合完成定位的患者;手術(shù)禁忌證無(wú)法進(jìn)行手術(shù)的患者。

1.3 方法

所有患者均在CT引導(dǎo)下經(jīng)胸壁完成微彈簧圈標(biāo)記。術(shù)前根據(jù)病變位置,患者取仰臥位、側(cè)臥位或俯臥位,CT掃描明確病變位置及其與胸壁的關(guān)系,以決定穿刺針部位和角度。同時(shí)測(cè)量病變深部邊緣距離臟層胸膜及胸壁皮膚的距離。在CT引導(dǎo)下,局部浸潤(rùn)麻醉后,用穿刺針經(jīng)皮膚穿刺,針尖避開(kāi)病變并定位于病變周邊正常的肺組織。在距病變小于5 mm處經(jīng)穿刺針?lè)胖梦椈扇?COOK公司生產(chǎn)的栓塞彈簧圈,彈簧圈導(dǎo)絲直徑0.018 mm,長(zhǎng)度9～12 cm)。

對(duì)照組采用常規(guī)定位的方法。觀察組患者采用五步掃描定位法進(jìn)行定位。觀察組在定位過(guò)程中,需要通過(guò)一次掃描對(duì)多個(gè)結(jié)節(jié)進(jìn)行同時(shí)定位。五次掃描定位法包括兩次全胸部CT掃描和三次定位病變部位的局部胸部CT掃描。具體如下:第一次,患者按計(jì)劃定位行全胸部CT掃描,目的是確定需要定位的病變;第二次,多個(gè)病變部位進(jìn)行局部胸部CT掃描,目的是對(duì)于病變進(jìn)行體外標(biāo)位置并確認(rèn)病變位置和深度;第三次,多個(gè)病變部位局部胸部CT掃描,目的是進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉并先后置入穿刺針于壁層胸膜外;第四次,多個(gè)病變部位局部胸部CT掃描,目的是確認(rèn)穿刺針位于結(jié)節(jié)附近并植入微彈簧圈;第五次,全胸部CT掃描,目的是確認(rèn)微彈簧圈位置并了解穿刺定位后全胸腔情況。在該穿刺過(guò)程中,患者始終保持平靜呼吸狀態(tài)。如患者無(wú)明顯癥狀,術(shù)后不再?gòu)?fù)查胸片。

患者在定位24 h內(nèi)進(jìn)行常規(guī)胸腔鏡手術(shù),采用雙腔氣管內(nèi)插管全身麻醉,單肺通氣。采用腋中線第7肋間或第8肋間作為手術(shù)觀察口,腋前線第4肋間或第5肋間一長(zhǎng)約3～4 cm切口作為手術(shù)操作口,常規(guī)放置切口保護(hù)套。探查時(shí)根據(jù)在臟層胸膜表面留置微彈簧圈或穿刺點(diǎn)確定病變位置,對(duì)于局部病變進(jìn)行觸診確認(rèn)病變后,利用直線切割縫合器對(duì)病變行肺楔形切除或解剖性亞肺葉切除。切除的肺組織標(biāo)本臺(tái)下再次根據(jù)微彈簧圈確定病變并進(jìn)行縫線標(biāo)識(shí),行快速冰凍病理檢查。冰凍病理結(jié)果如為浸潤(rùn)性肺癌,繼續(xù)行肺葉切除加縱隔淋巴結(jié)清掃;病理結(jié)果如為微浸潤(rùn)肺癌、原位腺癌,繼續(xù)行縱隔淋巴結(jié)采樣;病理結(jié)果如為良性病變則結(jié)束手術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者病變影像學(xué)特點(diǎn)、位置、大小、深度、定位的成功率、定位時(shí)間、掃描次數(shù)、穿刺并發(fā)癥、手術(shù)病理結(jié)果等資料。評(píng)估定位方法的有效性和安全性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般臨床資料比較

兩組性別、年齡比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組病變位置、病變性質(zhì)、病變大小、病變深度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組40 例患者90 個(gè)病變均為肺內(nèi)多發(fā)病變,多見(jiàn)于右肺;對(duì)照組病變多見(jiàn)于雙肺上葉。兩組病變均以右肺上葉最多。影像學(xué)上兩組病變均以磨玻璃結(jié)節(jié)多見(jiàn)(見(jiàn)表1)。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 臨床結(jié)果

觀察組39 例(97.50%)定位成功。失敗的1 例患者的1個(gè)微彈簧圈脫落,但術(shù)中根據(jù)臟層胸膜表面穿刺點(diǎn)仍能夠準(zhǔn)確定位。對(duì)照組297 例患者均定位成功,定位成功率100.00%。兩組定位成功率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.119)。

觀察組有7 例(17.50%)患者在穿刺定位后出現(xiàn)氣胸,其中1 例氣胸明顯,給予對(duì)癥抽氣處理;其余6 例患者均為少量氣胸,不需進(jìn)一步處理。對(duì)照組有32 例(10.77%)患者定位后出現(xiàn)少量氣胸,不需要進(jìn)一步處理。兩組比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.171)。兩組患者均無(wú)咯血、空氣栓塞及血胸等并發(fā)癥。

兩組患者根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果,惡性病變行胸腔鏡肺葉或部分肺葉(包括肺段或楔形)切除+縱隔淋巴結(jié)清掃,良性病變行胸腔鏡肺楔形切除。兩組均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸。

觀察組90 個(gè)病變中,浸潤(rùn)性腺癌6 個(gè),微浸潤(rùn)性腺癌29 個(gè),原位腺癌33個(gè),不典型腺瘤樣增生20 個(gè),炎癥病變2 個(gè)。對(duì)照組297 個(gè)病變中,浸潤(rùn)性腺癌28 個(gè),微浸潤(rùn)癌64 個(gè),原位腺癌92 個(gè),不典型腺瘤樣增生103 個(gè),良性10 個(gè)。兩組患者均痊愈出院,無(wú)圍術(shù)期并發(fā)癥。

3 討 論

隨著人民健康意識(shí)的增強(qiáng)和胸部CT的普及,臨床上發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的肺部磨玻璃樣變及微小結(jié)節(jié),部分肺部微小病變?yōu)樵缙趷盒阅[瘤或癌前病變[1]。此外,多原發(fā)肺癌的發(fā)病率也呈不斷增高趨勢(shì)[2]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道多原發(fā)肺癌發(fā)病率為0.2%～20.0%[3]。對(duì)于肺癌的早期診斷及治療提出了新的要求。電視胸腔鏡技術(shù)的應(yīng)用為肺部多發(fā)小結(jié)節(jié)的早期診治提供了機(jī)會(huì)。而對(duì)于肺部多發(fā)小結(jié)節(jié)的術(shù)前定位技術(shù),成為該疾病早期診斷治療的瓶頸。如何解決該問(wèn)題,也是臨床一直在研究的方向[4]。

目前臨床應(yīng)用定位方法包括術(shù)中B超或CT定位、術(shù)前hook-wire定位、術(shù)前hook-wire聯(lián)合亞甲藍(lán)定位、術(shù)前亞甲藍(lán)定位、術(shù)前碘油定位和微彈簧圈定位等方式[5]。術(shù)中超聲或CT定位具有無(wú)創(chuàng)傷、能夠?qū)崟r(shí)定位的優(yōu)勢(shì)。Sortini等[6]和Akamatsu等[7]報(bào)道了在術(shù)中應(yīng)用超聲技術(shù)進(jìn)行肺部微小病變定位的臨床研究。該技術(shù)雖為無(wú)創(chuàng)技術(shù),但存在手術(shù)器械的干擾,對(duì)于設(shè)備的要求很高。目前臨床多見(jiàn)的是術(shù)前穿刺定位技術(shù)[8],其中報(bào)道較多的是術(shù)前應(yīng)用hook-wirle穿刺定位方法。hook-wire針穿刺操作簡(jiǎn)單,同時(shí)hook-wire針設(shè)計(jì)的倒齒可以幫助標(biāo)記針固定在病變周圍,方便肺部結(jié)節(jié)定位。但該穿刺針容易脫落[9]。此外,有在CT引導(dǎo)下應(yīng)用亞甲藍(lán)、碘油、鋇劑進(jìn)行術(shù)前定位的方法具有創(chuàng)傷小、原料易于尋找、臨床易操作的特點(diǎn)。此后,應(yīng)用hook-wire聯(lián)合亞甲藍(lán)的定位方法,更能安全有效完成術(shù)中位置的標(biāo)記[10]。但在手術(shù)切除范圍及術(shù)后協(xié)助病理標(biāo)本的尋找方面都不能夠起到指導(dǎo)作用。

Asamura等[11]1994年首次將微彈簧圈作為肺內(nèi)病變的標(biāo)記物,協(xié)助病變定位。彈簧圈標(biāo)記穩(wěn)定性好,并發(fā)癥較hook-wire技術(shù)發(fā)生率低。2004年P(guān)owell等[12]首次報(bào)道在留取部分微彈簧圈于臟層胸膜表面,便于術(shù)中尋找病變位置。國(guó)內(nèi)自2012年開(kāi)始陸續(xù)有報(bào)道通過(guò)術(shù)前微彈簧圈標(biāo)記,術(shù)中通過(guò)透視確定病變位置及切除范圍,均獲得了成功[13]。目前,微彈簧圈定位技術(shù)被胸外科領(lǐng)域認(rèn)為是相對(duì)最好的定位技術(shù)之一[14]。

針對(duì)肺部多發(fā)結(jié)節(jié)的特點(diǎn),尋找合適的定位方法是治療關(guān)鍵。肺部多發(fā)結(jié)節(jié)的定位技術(shù),國(guó)內(nèi)外報(bào)道并不多見(jiàn)[15]。李明明等[16]報(bào)道應(yīng)用hook-wire進(jìn)行多發(fā)肺結(jié)節(jié)的定位,52 例患者105 個(gè)結(jié)節(jié)的定位成功率為100.0%,氣胸的發(fā)生率為30.8%,肺內(nèi)出血的發(fā)生率為9.5%。李鳳衛(wèi)等[17]在51 例患者126 例肺部結(jié)節(jié)的定位報(bào)道中,46 例定位成功,成功率為90.2%,氣胸的發(fā)生率為21.6%。他們均認(rèn)為應(yīng)用穿刺定位技術(shù)在肺部多發(fā)結(jié)節(jié)定位中安全有效。而詳細(xì)的多發(fā)結(jié)節(jié)定位方法,尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。由于肺部多發(fā)結(jié)節(jié),在穿刺定位中,尤其是拔除定位針后容易出現(xiàn)氣胸,導(dǎo)致肺組織彈性發(fā)生改變,造成后續(xù)肺部結(jié)節(jié)定位困難,這是肺部多發(fā)結(jié)節(jié)定位的難點(diǎn)。因此,根據(jù)臨床治療經(jīng)驗(yàn),本研究提出了微彈簧圈五步掃描定位法進(jìn)行肺部多發(fā)結(jié)節(jié)的術(shù)前定位技術(shù)。本研究中觀察組40 例患者共90 個(gè)結(jié)節(jié)應(yīng)用微彈簧圈五步掃描定位法進(jìn)行定位。40 例患者中僅1 例定位失敗,成功率為97.50%,與既往文獻(xiàn)報(bào)道[17]相當(dāng),同時(shí)與同期孤立性肺結(jié)節(jié)定位的成功率相近(P=0.119)。穿刺過(guò)程中依然有氣胸的發(fā)生,氣胸的發(fā)生率為17.50%,低于文獻(xiàn)相關(guān)報(bào)道[17],與同期孤立肺結(jié)節(jié)定位并發(fā)癥的發(fā)生率相當(dāng)。該技術(shù)在保證了定位成功率的基礎(chǔ)上,降低了氣胸的發(fā)生,同時(shí)減少CT掃描次數(shù)和患者受輻射次數(shù)。特別是肺部存在炎癥、瘢痕或其他良性結(jié)節(jié)時(shí),通過(guò)該方法能夠有效避免肺內(nèi)良性病變對(duì)手術(shù)的干擾。但由于本研究的病例數(shù)較少,需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量驗(yàn)證該方法的安全性和有效性。