方樂瑤，謝靜

湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410007

抽動(dòng)障礙（tic disorders，TD）是指身體一個(gè)或多個(gè)部位不自主、反復(fù)、突發(fā)、快速的、重復(fù)、無節(jié)律性的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和（或）發(fā)聲抽動(dòng)，抽動(dòng)障礙常與注意缺陷多動(dòng)障礙、強(qiáng)迫障礙、情緒障礙等共病，正成為危害兒童健康的常見嚴(yán)重慢性疾病之一[1]。抽動(dòng)障礙屬于中醫(yī)學(xué)“肝風(fēng)”“慢驚風(fēng)”“瘛疭”等范疇，中醫(yī)治療抽動(dòng)障礙可顯著改善抽動(dòng)癥狀，減少復(fù)發(fā)，且不良反應(yīng)較少[2]。兒童抽動(dòng)障礙病機(jī)為筋膜弛張失調(diào)，攣急不舒。肝主身之筋膜，筋膜弛張收縮由肝所主，小兒肝氣未充，筋膜剛?cè)嵛礉?jì)，加之外邪侵襲或內(nèi)傷情志，筋膜失養(yǎng)失用致使筋膜攣急，出現(xiàn)一處或多處部位的運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)或發(fā)聲抽動(dòng)。角藥是以辨證論治為前提，三種藥物聯(lián)合使用，呈犄角之勢，相互輔助達(dá)到增效之功[3]。本文基于筋膜理論探討兒童抽動(dòng)障礙中醫(yī)治法，并列舉其角藥應(yīng)用，以期豐富抽動(dòng)障礙的臨床治療思路。

筋膜理論與抽動(dòng)障礙病機(jī)

《素問·痿論篇》曰：“肝主身之筋膜?！边@是關(guān)于筋膜理論的最早論述，同時(shí)書中還提出筋膜與肢體關(guān)節(jié)肌肉的運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)，筋膜能發(fā)揮正常生理功能離不開肝血的滋養(yǎng)和肝氣的調(diào)暢。陳潮祖教授對筋膜理論進(jìn)行了總結(jié)與創(chuàng)新，認(rèn)為肝系筋膜包含范圍最廣，大至骨肉筋腱，小至細(xì)胞組織都是筋膜的構(gòu)成部分，全身筋膜功能受腦外筋膜影響，由肝所主[4]。筋膜對全身組織及器官都有維系和聯(lián)絡(luò)作用，人體肢體肌肉、眼肌、聲帶等都是筋膜的組成部分。李亞平認(rèn)為抽動(dòng)障礙的病機(jī)本質(zhì)是筋失用，經(jīng)筋的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)及筋膜經(jīng)隧運(yùn)輸功能受影響，導(dǎo)致全身各部位出現(xiàn)不同程度的抽動(dòng)癥狀[5]。肝主筋膜，且氣血津液的疏泄調(diào)節(jié)與肝及筋膜密切相關(guān)，氣血津液不通或不足，筋膜失養(yǎng)致使筋膜攣急，則見眨眼皺眉、搖頭聳肩、歪嘴甚至口出異聲穢語。

基于筋膜理論論治抽動(dòng)障礙

根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)列舉的抽動(dòng)障礙主要臨床表現(xiàn)，結(jié)合導(dǎo)師謝靜教授臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為抽動(dòng)障礙病位在肝，核心病機(jī)多為外邪侵襲或?qū)嵭白铚钅ねǖ溃蚺K腑嬌嫩不足致筋膜失養(yǎng)而致筋膜攣急不舒，發(fā)為抽動(dòng)，故治療需從疏散外邪、調(diào)暢筋膜、充養(yǎng)筋膜入手。肝氣調(diào)達(dá)、肝血充足，則筋膜內(nèi)氣血津液充足且流暢，筋膜張弛有度，則運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、發(fā)音自然。

1 外感風(fēng)熱，筋膜失用

《溫病條辨·解兒難》認(rèn)為小兒“肌膚嫩，神氣怯，易于感觸?！盵6]小兒形氣未充，衛(wèi)外不固，易受外邪侵襲。患兒外感六淫邪氣，尤其是風(fēng)熱之邪，外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，筋膜攣急不舒；且小兒多為陽熱之體，外感邪氣易從陽化熱，致使筋膜受熱，津液不足，筋膜失用。研究表明兒童抽動(dòng)障礙常在呼吸道感染后發(fā)病[7]，臨床以“疏散風(fēng)熱”為法治療小兒抽動(dòng)障礙療效顯著。

2 實(shí)邪阻滯，筋膜不暢

筋膜需柔韌暢通，方可發(fā)揮正常生理功能。萬全有云：“兒性執(zhí)拗，求人不得則怒，怒則傷肝，啼哭不止。”[8]患兒心智尚未成熟，情緒難以自控，肝失條達(dá)而氣機(jī)郁結(jié)，研究數(shù)據(jù)表明不良的家庭環(huán)境是誘發(fā)和加重TD 的主要因素[9]。若患兒情志不暢，氣郁日久，氣不行則津停為痰，血留為瘀，痰濁瘀血等實(shí)邪阻滯筋膜經(jīng)隧，筋膜攣急出現(xiàn)各種抽動(dòng)癥狀。俞景茂教授強(qiáng)調(diào)抽動(dòng)障礙日久應(yīng)補(bǔ)血活血[10]。痰瘀既是抽動(dòng)障礙的致病因素，亦是病理產(chǎn)物，痰瘀互結(jié)，導(dǎo)致本病纏綿難愈、臨床表現(xiàn)多樣[11-12]。

3 臟腑不足，筋膜失養(yǎng)

《類經(jīng)》曰：“凡筋膜所在之處，脈絡(luò)必分，血?dú)獗鼐??！盵13]筋膜的正常生理功能有賴于氣血津液之充養(yǎng)，尤其是肝血的濡潤，血充則筋膜柔潤，補(bǔ)血柔肝可直接充養(yǎng)筋膜。小兒脾胃功能尚未發(fā)育完善，加之喂養(yǎng)失宜、貪涼飲冷等進(jìn)一步損傷脾胃，脾虛不能運(yùn)化水谷精微，氣血津液生化乏源，不能充養(yǎng)筋膜，土虛則木亢風(fēng)動(dòng)，故需培土以榮木，石玉君認(rèn)為治療抽動(dòng)障礙需肝脾同調(diào)，緩解期需要健脾調(diào)營、抑木扶土[14]。小兒先天不足，或后天久病失養(yǎng)，腎精不足，不能涵木，筋膜失充。治療時(shí)可加入補(bǔ)腎之品，肝木得于腎水涵養(yǎng)，方能保持柔和之性。

角藥舉例

1 桑葉、菊花、蟬蛻-疏散外邪

《小兒藥證直訣》曰：“凡病或新或久，皆引肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)而止于頭目，目屬肝，風(fēng)入于目，上下左右如風(fēng)吹，不輕不重，兒不勝任，故目連扎也?！盵15]桑葉乃“肺經(jīng)之肝藥”，既可疏散風(fēng)熱，還能平肝，且桑葉甘潤益陰可明目。張勝指出熱盛動(dòng)風(fēng)之證，邪熱傷津致使筋脈攣急，以桑葉止汗可塞流澄源，既能清熱平肝治本，還可防止津液進(jìn)一步丟失[16]。菊花內(nèi)外兼清，尤善清利頭目，引諸藥上行。蟬蛻長于疏散肝經(jīng)風(fēng)熱、涼肝熄風(fēng)止痙，使邪去正安，抽動(dòng)平復(fù)。韓新民教授認(rèn)為蟲類藥物能快速控制抽動(dòng)癥狀，增加患兒及家長長期配合服藥的信心[17]。桑葉、菊花、蟬蛻，三藥均可疏散風(fēng)熱，入肝經(jīng)，可上行頭目，藥效疊加，且清中寓補(bǔ)。劉弼臣教授強(qiáng)調(diào)治療抽動(dòng)障礙治療呼吸系統(tǒng)病灶可減少疾病的復(fù)發(fā)[18]。

2 柴胡、膽南星、郁金-暢達(dá)筋膜

柴胡辛行苦泄，可條達(dá)肝氣，舒暢氣機(jī)，“肝欲散，急食辛以散之。”肝氣調(diào)達(dá)則疏泄如常，使筋膜不致攣急，辛能行能散，恢復(fù)筋膜節(jié)律，使氣津流通有利于筋膜和柔；膽南星具有清熱化痰、息風(fēng)定驚之功，且本品辛散溫行，入肝經(jīng)，可通行經(jīng)絡(luò)筋膜，尤善祛風(fēng)痰，止痙搐。郁金不僅可以加強(qiáng)解郁之功，還可活血化瘀，郁金所含的姜黃二酮有明顯的中樞神經(jīng)抑制作用[19]。柴胡行氣，膽南星祛痰，郁金化瘀，各居一角，成犄角之勢，三藥合用，暢達(dá)筋膜，氣血順行，筋膜恢復(fù)其用。臨床上可根據(jù)氣郁、痰凝、血瘀側(cè)重調(diào)整三藥比例以達(dá)最佳治療效果。

3 白芍、山藥、熟地-充養(yǎng)筋膜

肝體陰而用陽，酸味之藥可補(bǔ)養(yǎng)肝體，還能制約亢盛之肝陽，肝血充盛方可濡養(yǎng)筋膜，肝血足則肝風(fēng)不生，此即葉天士所言“緩肝之急以熄風(fēng)?！卑咨种?，益陰柔肝，緩解痙攣，使經(jīng)隧和柔又有利于氣津流暢。山藥雙補(bǔ)脾腎，既可健脾以助后天氣血生化之源，又有益腎之功，王素梅教授認(rèn)為脾胃健運(yùn)與否對預(yù)后有著重要影響，患兒便溏易瀉，且常因過食肥甘生冷即會(huì)加重其抽動(dòng)癥狀，病情反復(fù)[20]。肝腎同源，熟地黃補(bǔ)益肝腎，填精益髓，滋水以涵木。白芍補(bǔ)養(yǎng)肝血，山藥培土榮木，熟地滋水涵木，三藥配合，調(diào)補(bǔ)臟腑以充養(yǎng)筋膜。但臟腑功能不足，必定影響氣血津液運(yùn)行不利，虛中夾滯，需要注意補(bǔ)中寓通，如加入陳皮等行氣藥。

病案舉隅

孫某，男，8 歲。2020 年4 月25 日初診。主訴：間斷抽動(dòng)1 年余，加重半月。患兒于1 年前無明顯誘因出現(xiàn)眨眼、清嗓、聳鼻，可自行緩解，家長未予重視，但癥狀間斷發(fā)作，其母親訴每次父母吵架后患兒癥狀加重。半月前患兒再次出現(xiàn)眨眼頻繁，清嗓，聳鼻，時(shí)有甩頭，為求中醫(yī)治療遂至我院門診就診?？滔拢夯純侯l繁眨眼，清嗓，聳鼻，無鼻塞流涕，緊張時(shí)有甩頭，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，納欠佳，夜寐不安，睡著后易醒，小便偏黃，大便正常，患兒平素性格急躁。既往體質(zhì)一般，易“感冒”，出生情況可，生長發(fā)育正常。查體：咽部稍充血，扁桃體無腫大，心肺腹部查體未見異常。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：肝風(fēng)；中醫(yī)辨證：外風(fēng)引動(dòng)證。西醫(yī)診斷：抽動(dòng)障礙。治法：疏風(fēng)解表，息風(fēng)止動(dòng)。處方如下：桑葉6g，菊花6g，蟬蛻5g，黃芩5g，連翹6g，射干6g，蘆根10g，淡竹葉10g，鉤藤6g，徐長卿6g，雞內(nèi)金6g。中藥，7 劑，水煎服，1 劑/d，分兩次溫服。

2020 年5 月6 日二診。患兒服藥后眨眼、清嗓癥狀稍減輕，仍有聳鼻，情緒緊張時(shí)有甩頭，納欠佳，夜寐欠安，入睡后易醒，二便正常。舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦。處方如下：柴胡12g，郁金6g，膽南星6g，白芍15g，枳實(shí)6g，炙甘草6g，鉤藤6g，菊花6g，葛根10g，射干6g，雞內(nèi)金6g。中藥，14 劑，水煎服，1 劑/d，分兩次溫服。

2021 年5 月20 日三診?；純悍幒笳Ｑ?、清嗓、聳鼻等癥狀明顯減輕，緊張時(shí)向后轉(zhuǎn)頭，納食稍改善，夜寐不佳，翻來覆去，二便正常，睡眠可。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦。處方如下：柴胡12g，郁金6g，膽南星6g，白芍15g，枳實(shí)6g，炙甘草6g，鉤藤6g，羌活6g，菊花6g，葛根10g，射干6g，雞內(nèi)金6g，酸棗仁10g，白術(shù)10g，山藥10g。中藥，14 劑，水煎服，1 劑/d，分兩次溫服。

2021 年6 月17 日四診。服上方后患兒發(fā)作頻率明顯減少，情緒較前好轉(zhuǎn)，納可，大便不成形，1 次/d，小便正常，睡眠改善。舌質(zhì)紅，苔薄白稍膩，脈弦細(xì)。處方如下：白芍10g，熟地黃6g，山藥10 g，柴胡6g，當(dāng)歸6g，郁金6g，薄荷6g，茯神10g，酸棗仁10g，太子參6g，炒麥芽10g，炙甘草5g。中藥，14 劑，水煎服，隔天1 劑，分兩次溫服。

2020 年7 月15 日五診?；純翰∏檩^平穩(wěn)，眨眼、清嗓、聳鼻、甩頭等癥狀基本未作，納食正常，夜寐安，二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈稍弦。處方如下：白芍10g，熟地黃6g，山藥10 g，柴胡6g，當(dāng)歸6g，郁金6g，茯神10g，酸棗仁10g，太子參6g，合歡花10g，炒麥芽10g，炙甘草5g。中藥，14 劑，水煎服，1 劑/d，隔天1 劑，分兩次溫服?；純翰∏槠椒€(wěn)可考慮停藥，囑患兒家屬加強(qiáng)調(diào)護(hù)，積極營造良好的家庭氛圍，謹(jǐn)防復(fù)發(fā)。

按：筋膜弛張失調(diào)、攣急不舒是兒童抽動(dòng)障礙的基本病機(jī)，首診患兒頻繁出現(xiàn)眨眼、清嗓、聳鼻等頭面部癥狀，查體咽部稍充血，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，考慮外感風(fēng)熱之邪，予角藥桑葉、菊花、蟬蛻以疏散風(fēng)熱、清利頭目，此角藥組合對于以眨眼、清嗓等頭面癥狀為主效果較好，若為外感誘發(fā)則更加對癥，桑葉、菊花既有疏散風(fēng)熱之功，還可平肝，又無寒藥耗傷陰液之弊；小兒少陽之體，外感邪氣易從陽化熱，加入黃芩以清肝熱；患兒清嗓，加入連翹、射干清熱利咽；蘆根、淡竹葉清熱生津，引熱從小便出，蘆根還可通鼻竅；鉤藤加強(qiáng)止痙之功；導(dǎo)師臨證發(fā)現(xiàn)，多數(shù)抽動(dòng)障礙患兒合并患有過敏性鼻炎、過敏性結(jié)膜炎等，加入徐長卿取其“抗過敏”之效；小兒易夾食積，患兒納差，加入雞內(nèi)金消食化積。

二診患兒眨眼、清嗓癥狀稍減輕，但仍有聳鼻、甩頭，舌紅，苔薄黃稍膩，脈弦?；純浩鸩? 年余，反復(fù)發(fā)作，多因父母吵架情志不暢誘發(fā)或加重，夜寐不安，考慮肝氣郁結(jié)為本，夾有痰熱，且久病多瘀，予角藥柴胡、膽南星、郁金以疏肝解郁，化痰息風(fēng)，活血化瘀，暢通筋膜；柴胡、白芍、枳實(shí)、炙甘草為四逆散調(diào)氣柔肝、柔和筋膜；鉤藤加強(qiáng)息風(fēng)之力；患兒頭面部癥狀為主，射干利咽消痰，菊花清肝明目；導(dǎo)師謝靜教授在治療抽動(dòng)障礙表現(xiàn)為甩頭、扭脖子等癥狀時(shí)，常加入葛根舒筋緩急，多能獲效。若痰濁明顯，舌苔白膩者，還可加入石菖蒲、遠(yuǎn)志等藥物散郁化痰、開竅寧神；對于痰熱較重者，導(dǎo)師常合入溫膽湯清熱化痰理氣。

三診患兒癥狀改善明顯，用方有效則守方續(xù)服，但小兒脾常不足，行氣藥、活血藥多具有辛味，化痰清熱藥又多苦寒，用藥需要顧護(hù)脾胃，故加入白術(shù)、山藥健脾養(yǎng)陰益氣；患兒夜寐仍欠佳，加酸棗仁滋養(yǎng)肝血以安神助眠。

四診患兒肝郁證候減輕，脾虛之象顯露，“道路”通暢，則需加入“潤滑劑”，方可維持筋膜正常功用。予以角藥白芍、山藥、熟地，其中白芍養(yǎng)血柔肝，還可緩解痙攣，使經(jīng)隧和柔又有利于氣津流暢；山藥健脾以助氣血生化之源，又有益腎之功；熟地黃補(bǔ)益肝腎，滋水涵木。加入柴胡疏肝解郁，使肝郁得以條達(dá)；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，乃血中氣藥；郁金疏肝活血；加薄荷少許，透達(dá)肝經(jīng)郁熱；茯神健脾還可補(bǔ)心安神，酸棗仁加強(qiáng)安神助眠；太子參健脾益氣，扶助正氣，炒麥芽和胃；炙甘草益氣，還能調(diào)和諸藥。肝郁得疏，血虛得養(yǎng)，脾弱得復(fù)，氣血充足，筋膜方可發(fā)揮正常功能?；純喊Y狀穩(wěn)定，可隔天服藥，提高服藥依從性。

五診患兒癥狀未作，繼續(xù)予以四診方，去薄荷之辛散，加用合歡花甘平，和心志，理氣解郁。肝腎同源，若患兒生長發(fā)育落后，考慮先天不足為主者，謝靜教授在治療后期常以知柏地黃丸為主方，加強(qiáng)補(bǔ)腎以達(dá)到潤養(yǎng)筋膜之功。

同時(shí)，導(dǎo)師認(rèn)為藥物治療可以改善穩(wěn)定患兒癥狀，但是在治療過程中還需要經(jīng)常與患兒家屬溝通病情，囑咐家長積極營造良好的家庭氛圍，不宜給患兒施加壓力，使患兒保持心情舒暢愉悅，臨床療效更佳。

結(jié) 語

抽動(dòng)障礙是一種慢性神經(jīng)精神性疾病，多起病于兒童時(shí)期，患病率逐年增加，其癥狀多變，遷延難愈。中醫(yī)治療抽動(dòng)障礙多從肝論治[21]，筆者認(rèn)為筋膜失用為抽動(dòng)障礙發(fā)病關(guān)鍵，若筋膜內(nèi)氣血津液充足且流暢，筋膜張弛有度，則運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)、發(fā)音準(zhǔn)確而自然。故治療需遵循“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”的原則，以期恢復(fù)筋膜之用。角藥組合，藥效疊加，且不同角藥組合中各有偏重，臨床上可視病機(jī)之變靈活配伍，以行其效。