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賈躍進(jìn)運(yùn)用對(duì)藥從肝論治失眠經(jīng)驗(yàn)*

2023-07-29 02:52:50趙飛彭雪峰賈躍進(jìn)
中醫(yī)藥臨床雜志 2023年5期
關(guān)鍵詞:肝論合歡皮茯神

趙飛,彭雪峰,賈躍進(jìn)

1 山西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院 山西太原 030024

2 山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院治未病中心 山西太原 030024

中醫(yī)對(duì)于失眠的認(rèn)識(shí)較早,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有記載,稱(chēng)之為“不得臥”“不得眠”“目不瞑”[1],中醫(yī)藥對(duì)于失眠的治療具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),療效顯著。賈躍進(jìn)老師為全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家工作室指導(dǎo)老師,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)常務(wù)委員,中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)委員,師從國(guó)醫(yī)大師呂景山教授,繼承了呂師“對(duì)法”學(xué)術(shù)思想,精于“對(duì)藥”與“對(duì)穴”,擅長(zhǎng)針?biāo)幗Y(jié)合治療失眠、眩暈、頭痛、中風(fēng)等疾病,將“對(duì)法”中對(duì)藥的思想運(yùn)用到從肝論治失眠的實(shí)踐中,取得了良好的臨床效果,現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié),以供參考。

理論溯源

對(duì)藥又稱(chēng)之為藥對(duì),賈師認(rèn)為兩種藥物配合使用起到一定協(xié)同作用,或可相互間減弱不良反應(yīng)加強(qiáng)療效,或伍用可產(chǎn)生特殊療效[2]。對(duì)藥最早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中出現(xiàn),治療“胃不和則臥不安”的半夏秫米湯就是由半夏和秫米這一藥對(duì)組成,宋代《太平圣惠方》《圣濟(jì)總錄》及私人方書(shū)中也出現(xiàn)了大量的以酸棗仁、柏子仁、五味子、朱砂等藥對(duì)治療失眠一癥[3]。因其配伍簡(jiǎn)單、應(yīng)用靈活、效果顯著,后世應(yīng)用與研究十分廣泛,在中醫(yī)臨床中起到了協(xié)同增效、相互制約、揚(yáng)長(zhǎng)避短、衍生新用的作用。尤其治療失眠中安神藥對(duì)的良好應(yīng)用可以使得面對(duì)復(fù)雜病機(jī)時(shí)加減自如,效如桴鼓。

賈師博通經(jīng)籍,法尊丹溪,長(zhǎng)于臨證,承呂老學(xué)術(shù)精髓,將失眠病機(jī)概括為“陽(yáng)不入陰,營(yíng)衛(wèi)失和”,把調(diào)暢氣機(jī)作為失眠治療的關(guān)鍵,朱震亨曰:“司疏泄者肝也[4]”,可調(diào)暢一身之氣機(jī),引陽(yáng)氣入陰,調(diào)和營(yíng)衛(wèi);“肝藏血,血舍魂”,“肝者,罷極之本,魂之居也”,“夜臥血?dú)w于肝[5]”,肝血、肝魂與睡眠息息相關(guān);且肝主情志,現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏加快,工作壓力增大,欲念不遂所致失眠日益增加,故賈師提出從肝論治失眠,注重調(diào)暢肝氣以治失眠,將其分為肝氣郁滯、肝火擾心、樞機(jī)不利、肝郁痰熱、肝血瘀滯、肝脾不調(diào)六型,分別以柴胡疏肝散、丹梔逍遙散、柴胡加桂枝龍骨牡蠣湯、柴芩溫膽湯、血府逐瘀湯、香砂六君子湯為基礎(chǔ)方隨癥加減,將“對(duì)法”思想融入其中,不同證型選擇具有針對(duì)性的藥對(duì),既相對(duì)固定,又運(yùn)用靈活,使得療效如虎添翼。

從肝論治失眠藥對(duì)擷英

1 合歡花、玫瑰花—芳香行散,疏肝理氣

花類(lèi)藥物在中醫(yī)治療失眠及情志病中具有重要的作用。賈師結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié),認(rèn)為花類(lèi)藥集本草精華,飽含日月星光之氣,性味平和,芳香行散,靈動(dòng)疏散,可利氣機(jī),主情志忿郁?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》將合歡花與合歡皮統(tǒng)稱(chēng)合歡,載其能“安五臟,和心志,令人歡樂(lè)無(wú)憂(yōu)[6]”,功擅舒郁安神、理氣活絡(luò)。玫瑰花柔肝醒脾,流氣活血,芳香濃郁但無(wú)濁氣,避辛溫剛燥之弊,可解諸郁。賈師針對(duì)肝氣郁滯的失眠,表現(xiàn)為入睡困難、睡前煩躁多慮、胸脅滿(mǎn)悶、善太息,舌淡,脈弦,在應(yīng)用柴胡疏肝散的基礎(chǔ)上往往加入合歡花、玫瑰花各15g 以增藥力,二藥質(zhì)輕辛散,散郁滯之肝氣,共奏理氣開(kāi)郁之功,且理氣解郁而不溫燥,取諸花綻放之意,以求病患解郁綻顏。

2 生龍骨、生牡蠣—重鎮(zhèn)潛降,和解樞機(jī)

生龍骨和生牡蠣藥對(duì)最早見(jiàn)于《傷寒論》,柴胡加龍骨牡蠣湯治療“傷寒八九日,下之,胸滿(mǎn)煩驚,小便不利,譫語(yǔ),一身盡重,不可轉(zhuǎn)側(cè)者[7]?!薄侗静輳男隆贩Q(chēng)生龍骨“能收斂浮越之正氣……安魂鎮(zhèn)驚[8]”,生牡蠣擅長(zhǎng)重鎮(zhèn)安神,平肝潛陽(yáng),二者結(jié)合起來(lái)可以充分發(fā)揮礦物類(lèi)藥物重鎮(zhèn)潛降的特征,收斂陽(yáng)氣入于陰,賈師常言其師呂老常用此藥對(duì)治療神經(jīng)衰弱之癥。賈師強(qiáng)調(diào)生龍骨可入肝安魂,生牡蠣入肺安魄,使得龍虎回環(huán)如常,樞機(jī)得和,魂魄歸位,睡眠得安。二者為金石之品,需量大重鎮(zhèn),各取30g,遇夜間易醒、睡眠維持困難、怕驚動(dòng)、心悸等表現(xiàn)時(shí)可用,但遇“胃不和臥不安”者需慎用,因礦物類(lèi)藥物難以消化,恐服用后腹脹會(huì)進(jìn)一步影響睡眠。

賈師常用龍骨、牡蠣與柴胡桂枝湯合用為柴胡加桂枝龍骨牡蠣湯治療肝氣郁滯,樞機(jī)不利導(dǎo)致的入睡難,易受驚嚇,或然癥多,如對(duì)天氣變化敏感、頭痛、不欲食等。

3 淡豆豉、炒梔子—清宣同用,除煩清熱

《傷寒論·太陽(yáng)病脈證并治》曰:“發(fā)汗吐下后,虛煩不得眠,若劇者,必反復(fù)顛倒,心中懊憹,梔子豉湯主之”。梔子豉湯即淡豆豉與梔子兩味藥物組成,梔子苦寒,瀉火除煩;淡豆豉辛散苦泄[9],質(zhì)輕氣寒,宣散熱邪,一宣一降,氣機(jī)得暢,合用治療邪氣郁而化火留于胸膈,火熱之邪擾動(dòng)心神而出現(xiàn)煩躁失眠。

賈師認(rèn)為梔子炒用,可避作嘔之嫌,且苦寒之性大減,獨(dú)取其肅降之氣,引熱下行;淡豆豉能升能散,發(fā)越熱邪。賈師常取淡豆豉6g,炒梔子10g 合用,辛開(kāi)苦降,暢氣機(jī),解煩熱,與丹梔逍遙散聯(lián)用治療肝火擾心的失眠,針對(duì)睡前身熱煩躁無(wú)汗、入睡困難、急躁易怒、口苦、便秘有佳效。

4 清半夏、夏枯草—引陽(yáng)入陰,化痰清熱

清半夏和夏枯草治療失眠的關(guān)鍵在于可以引陽(yáng)入陰,呂老認(rèn)為夏枯草“夏至后即枯,蓋稟純陽(yáng)之氣,得陰氣則枯”,而“五月半夏生[10]”,乃得至陰之氣而生,根據(jù)中醫(yī)象思維之意,夏枯草可斂浮越之衛(wèi)氣歸于陽(yáng)分,清半夏引陽(yáng)氣入于陰分,深契失眠之陽(yáng)不入陰的病機(jī)[11],二藥相合可以調(diào)節(jié)睡眠之晝夜節(jié)律,使得營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)之氣運(yùn)行如環(huán)無(wú)端。且夏枯草味苦氣浮,可“通陰陽(yáng)……治失眠”;半夏辛溫降逆,在《黃帝內(nèi)經(jīng)》早已應(yīng)用,與秫米共達(dá)和胃安神之功[12],夏枯草主升,清半夏主降,一升一降,調(diào)氣安神。夏枯草入肝經(jīng),清肝瀉火,半夏溫燥化痰;賈師取清半夏10g,夏枯草20g,與清熱化痰、疏肝理氣之柴芩溫膽湯同調(diào)肝郁痰熱的失眠,改善入睡困難、夜間多夢(mèng)、打鼾痰多、性情急躁,神疲乏力、次日頭悶、頭暈、乏力的癥狀。

5 醋丹參、醋元胡—祛瘀生新,活血安神

《醫(yī)林改錯(cuò)》云:“失眠一證乃氣血凝滯[13]?!鼻橹静皇妫瑲鈾C(jī)不暢,日久則致氣滯血瘀,脈絡(luò)瘀阻,肝不得藏血,血不能舍魂,引發(fā)失眠。而丹參可入肝經(jīng),活血化瘀,除煩安神,《滇南本草》稱(chēng)其:“治健忘怔忡,驚悸不寐[14]”;元胡入肝經(jīng),活血行氣,止痛安神,二藥合用對(duì)于肝氣郁滯,瘀血內(nèi)阻所導(dǎo)致的失眠療效甚佳。尤其醋炙之后,藥物走肝經(jīng),可增強(qiáng)活血安神的功效。賈師衷中參西,要求不僅要對(duì)藥物的傳統(tǒng)療效爛熟于心,也要與時(shí)俱進(jìn),明晰現(xiàn)代藥理研究的現(xiàn)狀。賈師認(rèn)為丹參能改善腦部微循環(huán),增加腦血管供血,改善失眠癥狀[15];元胡所含的甲素和丑素有一定的催眠、鎮(zhèn)靜作用。臨床上對(duì)于長(zhǎng)期失眠的,賈躍進(jìn)老師本著“有者求之,無(wú)者求之”的原則,一般從瘀血論治,尤其對(duì)于伴隨著疼痛的失眠患者選用醋丹參、醋元胡,寒熱并用,化瘀而不妄行,血行而不涼遏,安神舒眠。對(duì)于肝郁血瘀導(dǎo)致的頑固性失眠,賈師一般應(yīng)用血府逐瘀湯聯(lián)用藥對(duì)醋元胡、醋丹參,活血行氣,使得全身通而不滯,氣通則血活,調(diào)治入睡困難、性情急躁、胸中煩悶、唇木黯黑,舌有瘀斑的失眠。

6 合歡皮、茯神/茯苓—理氣調(diào)肝,健運(yùn)中洲

“胃不和則臥不安”是中醫(yī)認(rèn)識(shí)失眠的重要觀(guān)點(diǎn),賈師熟讀經(jīng)典,常曰:“見(jiàn)肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾[16],”認(rèn)為肝氣乘脾,脾土侮木均能引起失眠,此時(shí)調(diào)和肝脾,恢復(fù)肝與中焦脾胃的正常氣機(jī)運(yùn)行尤為關(guān)鍵。臨證時(shí)慣用合歡皮、茯神/茯苓藥對(duì)疏肝理脾。三國(guó)時(shí)即有“合歡蠲忿,萱草忘憂(yōu),愚智所共知也”的記載[17],到明代《壽世保元》載合歡皮可“利人心志,安臟明目,快樂(lè)無(wú)慮[18]?!焙蠚g皮歸屬心肝二經(jīng),乃解郁安神的要藥,適用于情志不遂、忿怒憂(yōu)郁所致煩躁失眠。茯苓與茯神均能健脾寧心,茯苓是多孔菌科真菌茯苓的干燥菌核,茯神是是菌核里面有松根的部分,《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為其:“久服安魂、養(yǎng)神、不饑、延年[6]?!辟Z師溯源《備急千金要方》之不忘散[19],茯神、茯苓同用,治失眠、驚悸、健忘、納呆、疲乏;又分而單用,脾虛濕盛較甚者用茯苓,心神不安而有驚悸時(shí)多用茯神。

賈師沿襲呂老經(jīng)驗(yàn),合歡皮與茯神/茯苓一起使用,合歡皮疏肝木之郁氣,茯神/茯苓旺中焦脾胃之正氣,二藥合用,各取20g,肝脾得治;合歡皮味甘升浮,茯神/茯苓淡滲下趨,升降相宜,樞機(jī)得利,氣暢神安。對(duì)于肝郁脾虛甚者,賈師常用該藥物對(duì)與香砂六君子同用,黨參、炒白術(shù)、茯神/茯苓、砂仁等益氣健脾之物與香附、陳皮、合歡皮等理氣調(diào)肝之品共奏調(diào)氣安神之功,改善肝郁脾虛導(dǎo)致的入睡困難、睡前思慮、憂(yōu)郁寡歡,次日神疲乏力、眩暈、頭沉,納差、呃逆、痞滿(mǎn),舌體胖大、有齒痕,苔白膩。

驗(yàn)案舉隅

胡某,男,69 歲,2020 年10 月15 日初診。主訴:持續(xù)性失眠2 年,加重1 月?;颊? 年因半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀等癥狀出現(xiàn)就診于當(dāng)?shù)厣窠?jīng)內(nèi)科,診斷為腦梗死,給予對(duì)癥治病情好轉(zhuǎn)后出院;后病情反復(fù),肢體活動(dòng)不利影響到其正常生活,情緒波動(dòng)較大,開(kāi)始出現(xiàn)失眠,近一月無(wú)明顯誘因失眠加重?,F(xiàn)癥見(jiàn):入睡困難,需1h 以上才能入睡,睡前胡思亂想;入睡后打鼾,甚至有呼吸暫停的情況發(fā)生,夜間時(shí)常做噩夢(mèng),易驚醒;每晚睡眠約3h;次日頭暈頭悶,乏力納差,胸部憋悶,精神欠佳,郁郁寡歡;伴隨著言語(yǔ)不利,口角流涎,咽中痰多色黃,口干口苦,肢體麻木;大便干結(jié),數(shù)日一行,小便可;舌紫暗有瘀斑,苔黃膩;脈弦滑。既往:腦梗死病史2 年;匹茲堡量表評(píng)分19分,漢密爾頓焦慮量表評(píng)分:18 分,漢密爾頓抑郁量表評(píng)分:26 分。西醫(yī)診斷:睡眠障礙;腦梗死;抑郁焦慮狀態(tài)。中醫(yī)診斷:不寐;中風(fēng);郁證(肝郁痰熱,瘀血阻滯)。方藥:柴胡10g,黃芩12g,清半夏9g,陳皮10g,茯苓30g,浙貝15g,竹茹10g,丹參15g,川楝子10g,夏枯草20g,枳實(shí)15g,炒萊菔子30g。7 劑,1 劑/d,水煎服,早晚分服。

10 月25 日。服藥后睡眠好轉(zhuǎn),入睡時(shí)間較前縮短,睡前思慮減少,打鼾癥狀減輕,夜間仍易醒,但睡眠時(shí)間可達(dá)5h 左右;次日頭暈、胸悶、精神欠佳等癥狀亦好轉(zhuǎn),仍悶悶不樂(lè),食欲欠佳,大便已通,小便正常,舌紫暗,苔黃厚膩好轉(zhuǎn),脈弦滑。上方加合歡皮20g,神曲20g。10 劑,1 劑/d,水煎服,早晚分服。

11 月8 日?,F(xiàn)睡眠時(shí)間較穩(wěn)定,入睡快,但近來(lái)夢(mèng)多易驚醒,醒后再次入睡時(shí)間長(zhǎng);次日情緒好轉(zhuǎn),與人交流增多,言語(yǔ)表達(dá)有進(jìn)步,咽中痰減少,飲食增多;頭暈、頭悶、胸悶等癥狀消失;仍覺(jué)乏力,二便正常;舌略暗,苔黃厚不膩,脈弦滑。上方加生龍骨、生牡蠣各30g,地龍10g。14 劑,1 劑/d,水煎服,早晚分服。

11 月25 日。睡眠已較為穩(wěn)定,情緒波動(dòng)時(shí)偶有眠差,肢體麻木、舌脈亦向好轉(zhuǎn);匹茲堡量表評(píng)分:13分,漢密爾頓焦慮量表評(píng)分:13 分,漢密爾頓抑郁量表評(píng)分:18 分。患者已苦于服藥,且正值冬月,將上方加入玫瑰花、合歡花、郁金等疏肝解郁;黃芪、黨參、赤芍、當(dāng)歸、片姜黃、僵蠶等益氣活血通絡(luò);雞內(nèi)金、麥芽等消食化積,和胃健脾,制成膏方,服用兩月余。

按:患者是腦梗后出現(xiàn)情緒異常后失眠,伴隨情志不舒、口干口苦,故病位定之于肝;夜間打鼾、咽部痰多色黃、頭暈頭悶、胸部憋悶、舌苔黃膩乃是痰熱阻滯之象;肢體麻木不仁、舌質(zhì)暗有瘀斑、言語(yǔ)不利乃是氣滯血瘀的表現(xiàn);結(jié)合患者腦梗的既往病史、弦滑脈象可定肝郁痰熱、氣滯血瘀之證。方用柴芩溫膽湯,加入夏枯草、浙貝,清半夏與清半夏合為藥對(duì)陰陽(yáng)入陰,清肝化痰;川楝子、丹參活血祛瘀,疏肝理氣;枳實(shí)、炒萊菔子應(yīng)對(duì)痰熱腑實(shí)之便秘。后用合歡皮解郁安神,神曲消食化積;再用生龍骨、生牡蠣潛陽(yáng)重鎮(zhèn),改善易醒難眠的癥狀;地龍走竄通絡(luò),治療脈絡(luò)瘀阻之肢體麻木、言語(yǔ)不利;病情穩(wěn)定后膏滋善后,以求佳效。全方謹(jǐn)守病機(jī),圓機(jī)活法,從肝論治,擅調(diào)氣機(jī),活用安神藥對(duì),失眠、郁證、中風(fēng)等多病同治,體現(xiàn)了賈師“辨證、辨病、辨病性、辨病位、辨體”“從肝論治”“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的學(xué)術(shù)思想。

結(jié) 語(yǔ)

賈師臨床上治療失眠以從肝論治為主線(xiàn),將呂景山教授的對(duì)藥思想融入到其中,取其深意,圓機(jī)活法。強(qiáng)調(diào)從肝論治失眠藥對(duì)的選擇要從調(diào)氣機(jī)與調(diào)情志方面著手,重視藥對(duì)升降對(duì)于氣機(jī)的調(diào)節(jié),將“百病生于氣,治病必求其本”的思想貫穿始終[20],疏肝理氣、潛降浮越之陽(yáng)氣、除煩清氣、化痰理氣、活血行氣、健脾益氣等方法靈活運(yùn)用,既有“方對(duì)證,藥對(duì)癥”的法度,又有“知犯何逆,隨證治之”的灑脫。賈師承呂老學(xué)術(shù)思想,所用之藥對(duì)均為平淡常見(jiàn)之品,但面對(duì)復(fù)合病機(jī)的復(fù)雜失眠時(shí),多個(gè)藥對(duì)靈活加用,往往可以起到較好的臨床效果。

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