張帥帥，楊文明

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

3 新安醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 安徽合肥 230038

腦梗死（cerebral infarction）又稱為缺血性腦卒中，是由于腦血管病變導(dǎo)致局部腦組織血液供應(yīng)障礙，缺血缺氧壞死而迅速出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。流行病學(xué)研究顯示，腦梗死在腦卒中中占比約達(dá)80%，而作為致死、致殘的主要原因之一，腦梗死年發(fā)病率高達(dá)150/10 萬～250/10 萬，且發(fā)病越趨年輕化[1-2]。目前主要發(fā)病危險因素分為不可改變因素如：年齡、性別、種族等；可改變危險因素如：高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、缺乏運(yùn)動等，其中，動脈粥樣硬化在該病中最為常見[3-4]。研究表明，若無吸煙、缺乏運(yùn)動、不良飲食習(xí)慣、超重和過量飲酒等危險因素，腦梗死的發(fā)病風(fēng)險則可降低約80%[1，5]。楊文明教授從醫(yī)30 余載，為國家中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才——岐黃學(xué)者、安徽省國醫(yī)名師，在腦血管疾病診治方面有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及獨(dú)特的見解。筆者侍診楊文明導(dǎo)師，收獲良多，現(xiàn)總結(jié)如下。

強(qiáng)調(diào)分期分證論治

目前臨床中對于腦梗死的分期多種多樣，有依據(jù)影像學(xué)變化進(jìn)行分期，如根據(jù)磁共振彌散加權(quán)成像分為超早期、急性期、亞急性期、穩(wěn)定期和慢性期者；有根據(jù)肌肉痙攣程度分為軟癱期、痙攣期和恢復(fù)期者；有依據(jù)腦血流變化分為急性期與恢復(fù)期者；也有根據(jù)發(fā)病時間不同分為超早期、急性期、恢復(fù)期和后遺癥期者。以上分期方法各有見地，不盡相同[6-9]。在臨床上有依據(jù)發(fā)病時間長短將腦血管病分為急性期、慢性期二期，或分為急性期、恢復(fù)期和后遺癥期三期。楊師認(rèn)為本病臨床應(yīng)按后者進(jìn)行三期分類，其中急性期一般在發(fā)病的2 周內(nèi)，但一些特殊類型的腦梗死，急性期的時間則相對延長，如大面積腦梗死，或重癥腦梗死，其急性期可以后延達(dá)4 周左右，恢復(fù)期多指發(fā)病后2 周至6 月內(nèi)，上述兩期是搶救治療的重點(diǎn)所在，中醫(yī)臨床治療應(yīng)準(zhǔn)確把握這二期患者的病情，結(jié)合患者自身所表現(xiàn)出的病癥特點(diǎn)，根據(jù)中醫(yī)病因病機(jī)理論，辨證分型，制定科學(xué)合理的診療方案。而后遺癥期除繼續(xù)治療外，必須圍繞二級預(yù)防進(jìn)行干預(yù)。腦梗死急性期當(dāng)以治標(biāo)為主，本期主要病機(jī)為腦竅不通，神識失養(yǎng)，神機(jī)失用，主要病理因素為瘀血，同時可伴有痰、熱、濁邪，膠結(jié)不散。故急性期主要證候常表現(xiàn)為瘀血內(nèi)阻證、痰瘀互結(jié)證、痰熱腑實(shí)證。治當(dāng)化瘀通絡(luò)，開竅醒神為主，并根據(jù)患者具體證候不同，或單純活血化瘀為法，或化痰活血，或清熱豁痰通腑治之。瘀血內(nèi)阻者，可用通竅活血湯加減，藥用川芎、赤芍、桃仁、紅花、丹參、石菖蒲、麝香、郁金等，瘀血重者可用蟲類藥，取其搜剔走竄，通達(dá)內(nèi)外之性散體內(nèi)結(jié)滯之瘀，如蜈蚣、全蝎、水蛭、僵蠶、土鱉蟲等。痰瘀互結(jié)者，可用血府逐瘀湯合滌痰湯加減，藥用桃仁、紅花、當(dāng)歸、川芎、赤芍、桔梗、制南星、半夏、竹茹、石菖蒲、郁金等。痰熱腑實(shí)者，可用楊師自擬化痰通腑湯，藥物組成：制南星、全瓜蔞、竹茹、竹瀝、半夏、枳實(shí)、黃芩、赤芍、丹皮、大黃、芒硝等。楊師指出本病急性期瘀血是其發(fā)病的關(guān)鍵病理因素并且貫穿于本病始終，無論哪種證型，均有瘀血作祟，因此活血化瘀是本病各期的通用之法，痰熱腑實(shí)證也不例外，此乃由痰阻血滯，或熱邪傷陰，陰虛血凝，或腑氣不通，氣機(jī)不暢，血行瘀滯，故可在清熱化痰通腑的同時加用地龍、土鱉蟲、丹參、桃仁、紅花等活血化瘀。腦梗死急性期除以上三種常見證型外，楊師強(qiáng)調(diào)，氣虛血瘀證在本期亦不少見，這是由于本病多發(fā)于中老年人，經(jīng)云：年過四十，陰氣自半，氣陰不足，氣虛無力推血，血運(yùn)不暢，瘀血內(nèi)生，陰虛脈道無以濡養(yǎng)，滯澀難生，陰虛血凝，血滯行緩，其中氣虛最為明顯，從而出現(xiàn)氣虛血瘀之證。此外，隨著腦梗死急性期動靜脈溶栓術(shù)及介入橋接取栓術(shù)在臨床的普及應(yīng)用，無論溶栓還是介入血管內(nèi)治療的侵襲性操作技術(shù)在將體內(nèi)“標(biāo)實(shí)”之血栓去除的同時，往往傷及人體正氣，出現(xiàn)氣虛，表現(xiàn)出氣短乏力、面色?白，聲低懶言等氣虛之象，氣虛無力推血導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻，故一些學(xué)者認(rèn)為急性期只有實(shí)邪，沒有虛邪，只有血瘀，沒有氣虛的觀點(diǎn)是不正確的。對急性期氣虛血瘀者治療上應(yīng)標(biāo)本兼治，益氣活血、通絡(luò)開竅，楊師自擬腦絡(luò)通方，由黃芪、赤芍、川芎、當(dāng)歸、地龍、葛根、 熟大黃、石菖蒲等組成，研究表明，腦絡(luò)通方具有降低全血黏度，改善腦血流，擴(kuò)張血管，降低炎癥反應(yīng)，減輕氧化應(yīng)激損傷，保護(hù)腦組織的作用[10-12]。

恢復(fù)期患者在經(jīng)歷了急性期劇烈的正邪交爭后，邪氣未去，正氣大傷，氣陰不足，機(jī)體失養(yǎng)，此期病情多虛實(shí)夾雜，治療時應(yīng)標(biāo)本兼顧，以期提高臨床療效，改善預(yù)后。楊師認(rèn)為此期陰虛陽亢、氣虛血瘀、氣虛痰阻、肝腎虧虛4 種證候最為常見。陰虛陽亢證治宜育陰潛陽，息風(fēng)通絡(luò)，可選天麻鉤藤飲合鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減，藥用天麻、鉤藤、石決明、梔子、菊花、川牛膝、赤芍、丹皮、珍珠母、白芍、玄參、龜甲、僵蠶、地龍、全蝎等。氣虛血瘀證治宜益氣活血，通絡(luò)開竅，可用腦絡(luò)通方，癱瘓較重，氣虛明顯者重用黃芪60g，甚至最大量可用至120g，瘀血甚者加僵蠶、蜈蚣、土鱉蟲、水蛭等蟲類藥物以化瘀通絡(luò)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。氣虛痰阻者治宜益氣化痰通絡(luò)，可用自擬益氣化痰湯，方用黃芪、黨參、茯苓、半夏、山藥、陳皮、蒼術(shù)、制南星、川芎、僵蠶、地龍、土鱉蟲等，楊師指出脾為生痰之源，治痰宜先治氣，重在補(bǔ)益脾氣，臨證時重用黨參、黃芪、山藥補(bǔ)養(yǎng)后天之本，恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能，使脾氣得補(bǔ)，痰濕之邪得除。肝腎虧虛證患者多由年老體虛，或久病傷正，損傷肝腎，導(dǎo)致精血不足而然。楊師強(qiáng)調(diào)本證治療應(yīng)固本培元，補(bǔ)益肝腎，養(yǎng)血益精，可用自擬補(bǔ)肝益腎湯治之，方由熟地、白芍、枸杞子、肉蓯蓉、牛膝、續(xù)斷、桑寄生、雞血藤、當(dāng)歸、丹參等藥組成。研究表明，恢復(fù)期應(yīng)用中藥治療減輕患者神經(jīng)功能缺損癥狀，促進(jìn)肢體機(jī)能恢復(fù)，改善患者日常生活生活能力，明顯提高臨床療效，且不良反應(yīng)率低[13-14]。

力崇中藥注射液辨證使用

腦梗死臨床起病較急，患者往往突然出現(xiàn)半身不遂，口舌歪斜，言語不利，甚至卒然昏仆，不知人事等，治療上強(qiáng)調(diào)時間就是大腦，需分秒必爭，越早越好，抓住時機(jī)，第一時間治療。中醫(yī)藥在腦梗死的治療中具有鮮明的特點(diǎn)和優(yōu)勢，但由于中藥飲片煎煮不便等原因?qū)е略谀X梗死的早期或超早期臨床應(yīng)用受到了一定限制，近年來，中藥注射液的出現(xiàn)改變了中醫(yī)治病復(fù)雜、繁瑣、緩慢的形象，中藥注射液作為傳統(tǒng)中藥的一類，克服了用藥方式的局限和缺點(diǎn)，使治療腦梗死的中藥更加精確、作用迅速、療效可靠，故在臨床治療中得到廣泛應(yīng)用，不僅用于急性期搶救，恢復(fù)期治療，還應(yīng)用于院前急救，成為120 救護(hù)及醫(yī)院腦梗死急診搶救的常備藥物。然而伴隨著品種繁多、中藥成分各不相同的中藥注射液在臨床中的大量應(yīng)用，其不良反應(yīng)也在不斷地增多[15]，可出現(xiàn)全身性損害、消化系統(tǒng)損害、心血管系統(tǒng)損害、血液系統(tǒng)損害等。究其原因雖有使用劑量和使用方法不當(dāng)、聯(lián)合用藥不合理、注射劑配制環(huán)境未達(dá)要求等多種，然而最為關(guān)鍵的是臨床醫(yī)生大多沒有遵照中醫(yī)理論來指導(dǎo)中藥注射液進(jìn)行“辨證”應(yīng)用，而是依據(jù)中藥注射液的藥理作用來進(jìn)行“辨病施治”，脫離了中藥的原始本性，而將其視為化學(xué)藥物的一部分。如發(fā)熱的患者應(yīng)用清開靈注射液，常常不分是寒證發(fā)熱還是熱證發(fā)熱，一見發(fā)熱即用，可能造成藥證不符，而導(dǎo)致臨床療效不佳甚至發(fā)生不良反應(yīng)。因此，楊師強(qiáng)調(diào)，中醫(yī)治療的精華在辨證施治，中成藥雖然進(jìn)行了有效成分的提取，但仍然含有多種有效組分，擺脫不了中藥的原始屬性，仍具有四氣五味的藥性，故中藥注射液應(yīng)歸屬于中藥范疇，不能僅依靠現(xiàn)代藥理學(xué)研究解釋其功效主治而脫離中醫(yī)辨證論治的范疇，臨床應(yīng)用中藥注射液時要遵循辨證選藥的路徑和方法，若不加正確的辨證使用，藥證不符或相悖，可造成療效不顯或無效，藥物資源浪費(fèi)，不良反應(yīng)增加，甚至貽誤病情，危及患者生命。

目前臨床上常用于治療腦梗死的中藥注射液種類較多，主要包含清熱醒神類、活血化瘀類、平肝息風(fēng)類、補(bǔ)益類4 種類型，其中清熱醒神類藥物有清開靈注射液等，活血化瘀類主要有香丹注射液、血塞通注射液、血栓通注射液、脈絡(luò)寧注射液、丹參注射液、丹紅注射液等，平肝息風(fēng)類主要有天麻注射液、羚羊角注射液，補(bǔ)益類藥物主要有參芪扶正注射液、參附注射液等，在選擇中藥注射液治療腦梗死時應(yīng)根據(jù)患者病情寒熱虛實(shí)的辨證不同來進(jìn)行。若腦梗死患者除偏癱的臨床癥狀外，伴有面紅身熱、口臭氣粗、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈數(shù)而弦滑等明顯熱象時，可選用清熱醒神類中藥注射液，如清開靈注射液、醒腦靜注射液等以清熱解毒、醒神開竅，對瘀熱明顯者加用丹參注射液；對于半身不遂，言語不利、面色?暗、四肢不溫、神志模糊、唇舌紫暗、苔白膩、脈沉澀表現(xiàn)為既有瘀血，又有寒象的患者，在選用中藥注射液時，應(yīng)避免選用丹參注射液等寒性中成藥，而應(yīng)在活血化瘀的基礎(chǔ)上選用藥性偏于溫?zé)岬闹兴幾⑸湟?，如血塞通注射液等；對于五心煩熱，口燥咽干，舌質(zhì)紅而體瘦，苔少，脈弦細(xì)澀等陰虛夾有瘀血患者，可選用既可養(yǎng)陰又能化瘀作用的中藥注射液，如脈絡(luò)寧注射液；若患者寒熱之象不明顯，獨(dú)顯瘀血之象時可選用川芎嗪注射液、丹紅注射液等較平性的活血化瘀類中成藥，對于兼有認(rèn)知功能下降者可選用銀杏注射液；若患者眩暈頭痛、口苦、心煩易怒、舌紅、苔薄黃、脈弦等肝陽上亢之象明顯時，可選用平肝息風(fēng)類中藥注射液，如天麻（素）注射液等；對于口張目合、手撒尿遺、肢冷汗多等元?dú)馑〉幕颊?，?yīng)急用回陽救逆，益氣養(yǎng)陰類中藥注射液，如選用參附注射液、生脈注射液。我們在臨床研究中，對比了辨證與非辨證使用中藥注射液的療效，辨證組分為氣虛血瘀證、風(fēng)痰瘀阻證和熱毒瘀阻證三組，除常規(guī)治療外，分別予相應(yīng)辨證的中藥注射液；對照組（非辨證組）予以血塞通凍干粉。結(jié)果顯示辨證組臨床總療效明顯優(yōu)于單純使用活血化瘀中藥注射液的非辨證組，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；辨證組在血液流變學(xué)指標(biāo)改善上較非辨證組明顯，兩者差異顯著。辨證組經(jīng)濟(jì)性優(yōu)于非辨證組，表明辨證使用中藥注射液治療急性腦梗死是一種安全、有效、經(jīng)濟(jì)的方法[16]。特別要注意的是，瘀血是腦梗死發(fā)病的關(guān)鍵病理因素，因此無論何種原因?qū)е碌哪X梗死，治療上均可采用活血化瘀類中藥注射液進(jìn)行干預(yù)，快速明辨患者證候寒熱屬性，改善患者陰陽失衡，恢復(fù)正常神經(jīng)功能。避免“熱者熱之、寒者寒之”之虞，同時確定證候的虛實(shí)，如氣虛所致的血瘀，可加用補(bǔ)氣類中藥注射液，如黃芪注射液、參芪扶正注射液等。

主張?jiān)缙诳祻?fù)干預(yù)

腦梗死作為我國主要致殘疾病之一，約50%患者出現(xiàn)中度至重度殘疾[17]，包括感覺、運(yùn)動、言語、吞咽、認(rèn)知、心理等方面的損傷，嚴(yán)重影響患者日常生活能力。腦梗死患者由于局部腦組織缺血缺氧壞死，導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)功能缺損出現(xiàn)偏癱、偏盲、偏身感覺障礙等。由于大腦有較強(qiáng)的重組和可塑能力，可使正常的腦組織代替已受損的腦組織發(fā)揮其原有的功能，其中康復(fù)訓(xùn)練就是提高大腦的重組和可塑能力的重要手段和方法，適時、適當(dāng)?shù)目祻?fù)治療有助于改善患者神經(jīng)缺損等癥狀，減少肺炎、壓瘡等并發(fā)癥，提高患者的日常生活自理能力。大量的研究表明，康復(fù)干預(yù)時機(jī)越早、手段越充分，神經(jīng)功能缺損癥狀恢復(fù)就越明顯。早期康復(fù)可改善病灶周圍血供，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。故積極開展急性梗死患者的早期康復(fù)非常重要。但目前臨床不可忽視的一個現(xiàn)象是腦梗死急性期的往往重治療輕康復(fù)，只關(guān)注患者的生命救治，而忽略了患者功能的恢復(fù)，常常在急性期后才開展相應(yīng)的康復(fù)治療，延誤了有效的康復(fù)時機(jī)，研究表明，越早進(jìn)行康復(fù)，愈后改善越好，隨著康復(fù)延遲，療效逐漸減退，本病發(fā)病3 月內(nèi)腦功能恢復(fù)最快。目前國內(nèi)外關(guān)于卒中后康復(fù)治療的指南中推薦的開始時間多有不同，如世界衛(wèi)生組織提出康復(fù)應(yīng)在患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展 48 h以后進(jìn)行。2016 年中國腦梗死急性期康復(fù)專家共識指出臨床癥狀穩(wěn)定后24 ～72h 給予部分離床康復(fù)干預(yù)即為腦梗死患者早期康復(fù)干預(yù)，極早期康復(fù)干預(yù)是發(fā)病 24h 內(nèi)的部分離床康復(fù)治療，如有嚴(yán)重腦水腫、神經(jīng)功能惡化、顱內(nèi)壓增高、頻發(fā)癲癇、嚴(yán)重心功能不全則是康復(fù)的禁忌證。2017 年中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南指出腦梗死患者康復(fù)治療的時機(jī)為病情穩(wěn)定48h 后進(jìn)行。2018 版《AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理指南》中指出在24h 內(nèi)不宜早期康復(fù)治療，可在24h 后循序進(jìn)行。在中醫(yī)康復(fù)介入時間上，研究證實(shí)急性期 2 d 內(nèi)開始介入針刺療效優(yōu)于3 ～14 d；7 d內(nèi)介入的療效優(yōu)于 8 ～14d；恢復(fù)期14d 內(nèi)介入針刺的療效優(yōu)于15d ～4 周，因而推薦盡可能早的針刺介入（發(fā)病 2d）以提高腦卒中患者的運(yùn)動功能，減輕神經(jīng)功能缺損癥狀，同時積極進(jìn)行中藥辨證論治，選擇益氣活血、醒腦開竅、清熱解毒等中藥進(jìn)行干預(yù)，此外也有人認(rèn)為應(yīng)依據(jù)患者具體病情而調(diào)整康復(fù)介入時機(jī)。但基本統(tǒng)一在發(fā)病兩周內(nèi)逐步開展康復(fù)訓(xùn)練[18]，然而在臨床中若錯過最佳康復(fù)時機(jī)，則患者部分后遺癥狀再難恢復(fù)，對患者預(yù)后造成影響。近年來，越來越多研究表明，早期康復(fù)干預(yù)有助于激發(fā)腦梗死患者神經(jīng)功能代償機(jī)制，從而促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)，降低致殘率，提高日常生活自理能力，改善患者悲觀消極情緒，更主動的配合治療[19]。楊師主張，對本病患者，康復(fù)治療在發(fā)病后即應(yīng)介入，一些病情較重的患者一旦生命體征穩(wěn)定便可及早進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，適度康復(fù)干預(yù)是安全的，一些較高強(qiáng)度的康復(fù)干預(yù)會影響康復(fù)的臨床效果，應(yīng)根據(jù)腦梗死發(fā)病的病情特點(diǎn)制定相應(yīng)的康復(fù)方案，在康復(fù)手段和方法方面，除西醫(yī)強(qiáng)調(diào)的肢體關(guān)節(jié)功能、言語功能、吞咽功能、心理因素等方面的訓(xùn)練外，中醫(yī)有著更多獨(dú)特的康復(fù)治療手段和方法，包括針灸、中藥熱敷、蠟療等，楊師根據(jù)《千金翼方》：“凡病皆由氣血壅滯，不得宣通。針以開導(dǎo)之，灸以溫暖之”之言，主張?jiān)缙诒孀C使用針灸療法以助疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和陰陽，臨床中可選用水溝、內(nèi)關(guān)、百會、三陰交、委中等穴位，結(jié)合患者癥狀特點(diǎn)，臨證加減，如肝陽亢甚者加用太沖、太溪；氣虛血瘀者加用足三里、氣海等，通過針灸激發(fā)健側(cè)大腦代償功能，改善肢體活動能力。中藥熏洗、外敷是中醫(yī)的傳統(tǒng)外治法，通過藥物經(jīng)皮吸收達(dá)到行氣活血、消瘀散結(jié)的目的，用藥可選川芎、紅花、老蔥、桂枝、伸筋草、郁金、絡(luò)石藤等。楊師強(qiáng)調(diào)早期科學(xué)合理的康復(fù)干預(yù)有助于充分發(fā)揮肢體殘余功能，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，改善遠(yuǎn)期預(yù)后，當(dāng)然在康復(fù)治療、訓(xùn)練的同時應(yīng)注意檢測患者生命體征及病情變化，做好防護(hù)性應(yīng)對措施。

重視治未病臨床實(shí)踐

腦卒中是臨床常見病及多發(fā)病，也是我國主要致死和致殘性疾病。不僅患者的身體健康受到影響，也加重了家庭和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究表明，如果每個人都能得到合理預(yù)防，腦卒中發(fā)生率將減少31%、平均壽命將增加1.3 年、生活質(zhì)量也較目前明顯提高。隨著醫(yī)療技術(shù)的提升，腦梗死的治療方案逐漸規(guī)范，但仍有較高的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率，據(jù)統(tǒng)計(jì)，國內(nèi)腦梗死復(fù)發(fā)率高于國外，約達(dá)15%～30%，短期內(nèi)復(fù)發(fā)的腦梗死患者更易出現(xiàn)肺部感染、腦心綜合征等，增加致殘率和死亡率，通過適當(dāng)?shù)念A(yù)防策略，可使腦梗死復(fù)發(fā)率降低約18%[20-22]。因此，有效預(yù)防腦卒中發(fā)生及避免再次卒中至關(guān)重要。

中醫(yī)歷來重視疾病的預(yù)防，中風(fēng)病也不例外，主要體現(xiàn)在中醫(yī)治未病的學(xué)術(shù)思想及實(shí)踐中。中醫(yī)治未病的核心內(nèi)容包括有未病先防、既病防變和瘥后防復(fù)三個方面，早在《素問·刺熱篇》：“肝熱病者左頰先赤……病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病”。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》：“善治者治皮毛，其次治肌膚……治五臟者，半死半生也”。都體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的系統(tǒng)思想。楊師指出本病防護(hù)應(yīng)注意以下幾個方面：①對于未患病者，應(yīng)積極調(diào)節(jié)可控的危險因素如高血壓、糖尿病、血脂異常及不良生活習(xí)慣吸煙、飲酒、缺乏鍛煉等，由于頸動脈粥樣硬化與腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)，對于具有危險因素的患者可早期通過頸動脈彩超評估血管狀態(tài)，及早給予抗血小板聚集、調(diào)脂、擴(kuò)張血管等藥物來改善腦部血供，預(yù)防腦梗死發(fā)生；中醫(yī)學(xué)認(rèn)為個體體質(zhì)的偏頗可影響對疾病的易感性與疾病發(fā)展規(guī)律，因此在發(fā)病前辨識偏頗的體質(zhì)，篩選出易患病體質(zhì)人群，積極采用中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法改善失衡體質(zhì)，控制風(fēng)險因素，有利于截?cái)嗷蜓泳從X梗死的發(fā)生。楊師根據(jù)腦梗死病因病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合王琦教授九種體質(zhì)學(xué)說指出痰濕質(zhì)、氣虛質(zhì)、瘀血質(zhì)、陰虛質(zhì)四種體質(zhì)罹患腦梗死的風(fēng)險較大，其中痰濕質(zhì)者多表現(xiàn)為形體肥胖、口黏不爽、胸悶、肢體困乏等，可通過口服健脾化痰，泄?jié)岢凉窆πУ闹兴幦畿蜍?、白術(shù)、山藥、白扁豆等改善痰濕體質(zhì)，平日應(yīng)少食肥甘厚膩，控制體重，調(diào)控血脂；氣虛質(zhì)者多年老體瘦或形體虛胖，乏力少氣，面色萎黃，唇色淡白，倦怠懶言，并有低蛋白血癥可能，日?？杉訌?qiáng)優(yōu)質(zhì)蛋白補(bǔ)給，中藥調(diào)理時應(yīng)注重補(bǔ)益肺、脾、腎三臟精氣，促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)吸收；瘀血質(zhì)者多形體偏瘦，面色晦暗，唇舌暗紫，肌膚甲錯等，體質(zhì)調(diào)理時可通過活血通絡(luò)之法兼以理氣中藥助血運(yùn)行，生活中應(yīng)避免飲食過咸、生冷，控制血壓；陰虛質(zhì)者多形體瘦長，雙顴潮紅，咽干口燥，五心煩熱，性情急躁，舌紅少苔，中藥調(diào)理選用滋陰清熱為治法的同時，注意加用理氣健脾中藥以防滋膩礙脾，飲食中宜食寒涼而忌辛溫燥熱之品。新安醫(yī)家多通過固本培元兼以驅(qū)邪的膏方調(diào)和機(jī)體陰陽平衡，因時制宜，根據(jù)不同季節(jié)氣候特點(diǎn)，選用相應(yīng)方藥，達(dá)到人與自然環(huán)境的統(tǒng)一。②對于已發(fā)病患者應(yīng)早期識別，掌握腦梗死發(fā)生發(fā)展的規(guī)律與可能的傳變過程，及早采取措施包括溶栓、抗血小板聚集、調(diào)脂、控制血壓、清除自由基、改善微循環(huán)，盡早康復(fù)介入等防止病情進(jìn)展變化，并對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥如癲癇、腦水腫、壓瘡等做好預(yù)防性措施。至于腦梗死后遺癥期，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為患者臨床治療后癥狀改善不理想，而不再采用康復(fù)藥物等積極治療，楊師認(rèn)為，腦梗死的臨床分期僅是一個相對的時間概念，對中風(fēng)患者的神經(jīng)功能改善而言，不是一個絕對的時間分界，后遺癥期患者只要采用合理適當(dāng)?shù)闹委熓侄魏头椒?，患者的神?jīng)功能仍然可以得到改善，生活質(zhì)量得到提高，在臨床中患者腦梗死二年后經(jīng)楊師積極治療，其神經(jīng)功能仍可有效改善。③對于愈后的患者要采取措施，降低疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險，通過穩(wěn)定患者血壓、血糖、血脂在正常范圍，給予抗血小板聚集，穩(wěn)定斑塊等積極處理可能避免卒中復(fù)發(fā)。然而，由于腦梗死病因及發(fā)病機(jī)制的異質(zhì)性、復(fù)雜性，楊師認(rèn)為，僅通過西藥來預(yù)防往往存在相當(dāng)大的局限性，且抗血小板聚集藥和他汀類藥物在使用過程中可出現(xiàn)諸多不良反應(yīng)，因此應(yīng)給予中醫(yī)治療，發(fā)揮中醫(yī)藥防治腦血管病的優(yōu)勢，一方面控制可調(diào)控的危險因素，另一方面通過中醫(yī)辨證論治，采用藥物、針灸等來改善患者體質(zhì)和機(jī)能。④除上述防治策略，在日常生活中還應(yīng)注意調(diào)攝精神，保持樂觀的態(tài)度，精神愉悅有利于氣機(jī)調(diào)暢，氣血和平，《素問》曰：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病從安來”；注意勞逸結(jié)合，鍛煉適度，過度安逸易致氣血郁滯，過度勞累則耗傷氣血；調(diào)攝飲食，飲食要定時定量，不可過饑過飽，克服飲食偏嗜，并定期檢查評估血管內(nèi)成份、血管狀態(tài)及顱腦情況，防止疾病復(fù)發(fā)。

驗(yàn)案舉隅

患者，男，68 歲，因“突發(fā)右側(cè)上下肢無力40h”于2022 年5 月11 日初診?；颊?0h 前無明顯誘因下突然出現(xiàn)右側(cè)上下肢無力，伴言語不利，無飲水嗆咳，無頭暈頭痛，無偏身異麻，未予重視，病情逐漸加重。刻下癥：右側(cè)上下肢無力，口舌歪斜，舌強(qiáng)語謇，乏力氣短，面色?白，脘痞納呆，自汗出，舌暗淡，邊有齒痕，苔白膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈沉澀，睡眠尚可，大便不暢難解，小便可?；颊甙l(fā)病前喜食肥甘厚膩，高血壓病史10 余年，未規(guī)律服藥，飲酒史30 余年，無食物、藥物過敏史。查體：神清，不全運(yùn)動性失語，右側(cè)鼻唇溝稍淺，伸舌右偏，右側(cè)上肢體肌力2 級，右側(cè)下肢體肌力2 級，左上下肢肌張力略低，生理反射正常，病理反射未引出。顱腦MRI 檢查提示：左側(cè)基底節(jié)T1WI低信號，T2WI 高信號。中醫(yī)診斷：中風(fēng)（氣虛血瘀證）。西醫(yī)診斷：急性腦梗死。治以益氣活血通絡(luò)，方選腦絡(luò)通方，藥用黃芪60g，赤芍12g，川芎10g，當(dāng)歸12g，地龍10g，葛根15g，熟大黃8g，石菖蒲12g。水煎服，每日一劑，早晚分服，連服14 劑。

2022 年5 月25 日二診?；颊咦笊舷轮珶o力較前改善，肌力達(dá)3 級，乏力氣短癥狀較前減輕，大便正常，但食欲不佳，腹脹脘痞，舌質(zhì)偏暗，邊有齒痕，苔白，舌下絡(luò)脈淡紫色，脈沉。中藥上方加茯苓12g，建神曲12g，炒山楂30g 健脾消食和胃。繼服14 劑。

2022 年6 月8 日三診?；颊咧w無力較初診時明顯好轉(zhuǎn)，肌力改善達(dá)4-，言語較前好轉(zhuǎn)，可與人正常交流，日常生活能力較前改善，腹脹脘痞癥狀減輕，飲食可。舌質(zhì)偏暗，舌體偏胖，苔白，脈沉。中藥上方去山楂，加白術(shù)8 健脾以鞏上方之效g。再服21 劑。

按：患者老年男性，平素喜食肥甘厚膩之品，加之飲酒，釀生痰濕，阻礙脾胃運(yùn)化，氣血生化乏源，氣為血之帥，氣虛則血行不暢，瘀血阻滯腦竅，故肢體偏枯不用、言語謇澀；氣血不行，則筋脈失其所養(yǎng)，故偏身麻木；脾胃運(yùn)化受阻，則見脘痞食少便溏，氣虛則乏力短氣，自汗出，舌暗淡，邊有齒痕，苔白膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈沉細(xì)皆為氣虛血瘀之象。故治當(dāng)益氣活血通絡(luò)之劑。方中黃芪甘溫大補(bǔ)元?dú)猓箽馔源傺?，瘀去絡(luò)通；當(dāng)歸活血通絡(luò)而不傷血；川芎、赤芍共助當(dāng)歸活血祛瘀；熟大黃通便而不耗氣，推陳致新，使體內(nèi)結(jié)滯瘀血得散；葛根善入陽明經(jīng)，協(xié)助升騰胃氣，解肌舒筋；石菖蒲化痰開竅，明耳目，出聲音；患者偏身麻木，經(jīng)絡(luò)不通，故加用攻竄搜剔效用的地龍，通經(jīng)活絡(luò)，力專善走，并引諸藥之力直達(dá)絡(luò)中；二診加用茯苓、建神曲、炒山楂以健脾消食化濁。三診病情穩(wěn)定，加入白術(shù)健脾祛濕，鞏固療效。臨床上，應(yīng)根據(jù)患者具體表現(xiàn)癥狀，選藥處方，加減化裁，方為辨證論治根本意義，以達(dá)藥后而收痊功之效。