劉芮，陳嘉明，劉慧萍

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410208

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 湖南長沙 410008

近年來，由于工作狀況、精神壓力、生活方式、生態(tài)環(huán)境污染等，女性生育能力呈現(xiàn)下降的趨勢，加上國家放開“三胎”政策后，高齡備孕及輔助生殖技術(shù)助孕婦女人數(shù)增加，“保胎”顯得尤為重要。如何提高妊娠率、促進胚胎正常發(fā)育是目前臨床以及生殖研究領(lǐng)域亟待解決的問題。

尤昭玲教授，湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科主任醫(yī)師、教授、碩士及博士生導(dǎo)師，國家名老中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科臨床、教學(xué)、科研等工作四十余年。針對卵巢早衰、多囊卵巢綜合征等疾病所致的不孕、早期流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)， 以及體外受精-胚胎移植過程中的胚胎反復(fù)著床失敗等，尤師在中醫(yī)臟腑和經(jīng)絡(luò)理論指導(dǎo)下，運用“尤氏納胎論”，并結(jié)合子午流注理論，構(gòu)建了分病分期、藥食并施、精準(zhǔn)服藥的中醫(yī)輔治保胎方案。

中醫(yī)病機

1 與腎的關(guān)系

在妊子方面，腎占據(jù)首要地位。正如《靈樞·經(jīng)脈》所言：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”腎藏精，主生殖，成孕之際，有賴于父母腎精的充旺而結(jié)合，受孕之后，仍藉母體腎氣以支持其生長發(fā)育。[1]《傅青主女科》曰：“夫胎之成，成于腎臟之精?！薄秼D人大全良方》亦曰：“夫人以腎氣壯實，沖任榮合，則胎所得，如魚處淵?！蹦I之精氣充盛是胎孕的基礎(chǔ)，腎氣充盛，胞有所系，胚胎自安。尤師認(rèn)為，腎氣受損，則沖任不固，不能固攝胎元，以致胎動不安、漏胎，甚至滑胎。

2 與脾的關(guān)系

脾為后天之本，氣血生化之源。脾氣主升，中氣升提有力，脾氣健運，攝胎有力，胎兒才能正常發(fā)育而不致隕墮。[2]正如《景岳全書》中所言：“夫胎以陽生陰長，氣行血隨，營衛(wèi)調(diào)和則及期而產(chǎn)。若或滋養(yǎng)之機少有間斷，則源流不繼而胎不固矣?！比羝⒅δ苷系K，正如前人所說“養(yǎng)胎全在脾胃，譬之鐘懸于梁，梁軟則鐘下墜，梁斷則鐘下墮”。

3 與心的關(guān)系

尤師認(rèn)為，胎漏、胎動不安雖與腎、脾關(guān)系密切，但心也是重要一方面。生理上，心主血脈，心主神明，心腎相濟，“心主定神，腎主藏精”且“胞脈者上系于心”。心神寧靜，心腎相交才能固攝胎元。且發(fā)生先兆流產(chǎn)或習(xí)慣性流產(chǎn)的患者常常因擔(dān)心腹痛、陰道流血損及胎兒，易致心煩、心神不寧、精神緊張。

尤師中醫(yī)保胎思路

1 分期安胎

尤教授從脾腎論治，認(rèn)為內(nèi)膜生長、納胎、養(yǎng)胎與脾腎兩臟密切相關(guān)[3]。采用攝托系固法，即從脾腎著手，分期安胎。[4]著床期以脾主腎輔[5-6]；安胎期以腎主脾輔。尤昭玲教授認(rèn)為，著床與妊娠密切相關(guān)，又有所區(qū)別。尤師將兩個階段比作胚胎在胞宮內(nèi)的“安營”“扎寨”，即“脾主安營，腎主扎寨”[7-9]。

1.1 著床期 胚胎著床是胎孕的重要過程。在每個月經(jīng)周期過程中，子宮內(nèi)膜只有在一段特殊時期才具備良好容受性，這個時期通常被稱為種植窗（window of implantation， WOI）。西 醫(yī) 認(rèn) 為WOI 一 般 在 排 卵后7 ～9d[10]。胞宮播種納胎時限固定且短暫，腎雖為先天之本，在女性生育方面占據(jù)首要地位，但遠(yuǎn)水（腎精）解不了近渴[11-12]，此期以脾為主，腎為輔。脾“五行屬土，土爰稼穡”，脾為萬物扎根之基。胚胎安營著床于胞宮，猶如種子播種于土。脾氣旺盛，精血化生有源，血海充盈，內(nèi)膜得以長養(yǎng)，胞宮營養(yǎng)良好，才能具備著床孕育的適宜環(huán)境。若脾氣失運，氣血化生不足，腎氣受損，沖任不固，易致胚胎著床失敗。故尤師自擬著床方，方藥組成：黨參、黃芪、白術(shù)、蘇梗、山藥、山茱萸、蓮須、石蓮子、續(xù)斷、甘草等。方中黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、蓮子、甘草健脾益氣，配合續(xù)斷、山茱萸等補腎之品，所謂“腎氣不可遽生，脾氣卻可速成”，脾運則后天水谷源源不斷，先天腎氣得以充養(yǎng)。諸藥合用，共奏健脾滋腎，益氣攝胎之功。

1.2 安胎期 胚胎著床后需固胎，胚胎系固扎寨。尤師認(rèn)為先兆流產(chǎn)的主要病因為脾腎虧虛，腎虛為主，腎虛則胎元不固，脾虛則胎元失養(yǎng)。此期以腎主脾輔，補腎為主，健脾為輔?！端貑枴ち?jié)藏象論篇》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》曰：“腎旺能萌胎，腎氣盛使胎元固，且無胎漏胎動不安”。腎之精氣是胎孕的物質(zhì)基礎(chǔ)，腎氣充盛，胎有所養(yǎng)，胞有所系，故腎之精氣充足與否直接關(guān)系著胎之安危。同時脾運化的水谷精微維系著胚胎的發(fā)育，脾氣主升，提升有力，胚胎才能發(fā)育正常。故尤師自擬安胎方，方藥組成：菟絲子、山茱萸、山藥、蓮須、石蓮子、桑寄生、續(xù)斷、白術(shù)、大棗、甘草等。方中菟絲子、桑寄生、續(xù)斷補腎益精、養(yǎng)肝補血，其中蘊含受胎丸之意，山茱萸、山藥，加之苧麻根，二山一根共同護養(yǎng)胎氣[13]。白術(shù)、大棗、甘草等健脾系胎，巢元方曰“氣血不足者，固不能養(yǎng)胎，所以數(shù)墮也?！惫嗜焉锖蟀蔡ヒ谘a腎的基礎(chǔ)上加入健脾益氣養(yǎng)血之品。

2 藥食同治

中醫(yī)素有“藥食同源”之說，食療做為中醫(yī)治療方法的重要組成部分，均受到歷代醫(yī)家的重視。孫思邈云：“安身之本，必資于食；救疾之速，必憑于藥。不知食宜者，不足以存生也；不明藥忌者，不能以除病也……夫為醫(yī)者，當(dāng)須先洞曉病源，知其所犯，以食治之，食療不愈，然后命藥?！庇壤蠋煶缟兴幨惩矗詳M膏方及食療藥煲，[14]認(rèn)為常服煲湯能改變?nèi)说捏w質(zhì)，藥物久煎，藥性必緩，適合保胎患者，故尤師擅用“食療煲”輔助治療漏胎、胎動不安患者。尤師根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，自擬著床煲（黨參、黃芪、龍眼肉、三七花、百合、山藥、黃精等）和安胎煲（冬蟲夏草、黨參、黃芪、連肉、枸杞等）。對于自孕方案者，尤昭玲教授建議患者月經(jīng)第11 天監(jiān)測排卵，根據(jù)卵泡大小、形態(tài)，推算排卵日，指導(dǎo)患者性生活，于排卵后第6 天服用著床方配合著床煲，孕后盡早保胎，予以安胎方配合安胎煲以保胎。對于輔助生殖助孕的患者，患者在IVFET 過程中垂體降調(diào)導(dǎo)致腎虛，在短時間內(nèi)促排卵耗損腎中陰陽，因此輔助生殖助孕患者的胚胎不易著床，著床后也易發(fā)生先兆流產(chǎn)。因此自移植當(dāng)天起，予以著床方連服12d，配合2 個著床煲，鮮胚、凍胚在移植的第2、7 天服，囊胚在移植的第2、5 天服，通過健脾為主、補腎為輔，奏健脾養(yǎng)血、補腎益精之效，改善患者的子宮內(nèi)膜容受性，促進胚胎著床，幫助患者“懷得上”。移植后的第10 天患者自測尿妊娠陽性，考慮已著床，予安胎方及安胎煲以補腎健脾，維系胎元穩(wěn)固，幫助患者“懷得住”。尤師建議患者定期檢測血HCG及孕酮，并排除異位妊娠可能。

3 精準(zhǔn)服藥

《證治準(zhǔn)繩》曰：“凡婦人一月經(jīng)行一度，必有一日氤氳之候，于一時辰間……此的候的……順而施之，則成胎矣?！弊訉m內(nèi)膜開窗納胎時限短暫，為了提高藥物的臨床療效，尤師基于臟腑、經(jīng)絡(luò)理論，及對“子午流注理論”的認(rèn)識，明確規(guī)定服藥時限，以增加胚胎“安營、扎寨”的能力?！夺樉拇蟪伞罚骸胺我竺赋綄m，脾巳心午小未中，申胱酉腎心包戌，亥焦子膽丑肝通。”結(jié)合十二經(jīng)脈氣血流注時刻，十二經(jīng)脈氣血巳時流注脾經(jīng)，酉時流注腎經(jīng)。氣血盈時而至為盛，過時而去為衰，逢時為開，過時為闔，在經(jīng)脈功能處于峰值之時，服藥能使脾氣、腎氣功能增強，使氣達病所，增加治療的敏感性，達到事半功倍的效果。故于巳時（9 ～11 點）服用著床煲，于酉時（17 ～19 點）服用安胎煲。

病案舉隅

劉某，女，27 歲，湖南長沙人，已婚。初診：2009年9 月1 日。引產(chǎn)后2 年，月經(jīng)后期1 年，希望調(diào)理后懷孕。既往月經(jīng)5/30d，量中，色質(zhì)可，無痛經(jīng)，2007年7 月孕16w+引產(chǎn)，引產(chǎn)后月經(jīng)逐漸不規(guī)則，近半年來月經(jīng)3 ～4/40 ～50d，一直未避孕未再孕，性生活正常。1 年來體重增加5kg。末次月經(jīng)：2009 年8 月21 ～25 日，伴經(jīng)前四肢無力，酸痛，經(jīng)后下腹脹者痛，夜寐欠安。孕2 產(chǎn)1 引產(chǎn)1。舌淡紫苔薄白，脈細(xì)弦。輔助檢查：B 超示：子宮大小正常，內(nèi)膜回聲尚均勻，厚5mm，雙側(cè)卵巢多囊樣改變，未見明顯優(yōu)勢卵泡。性激素六項（外院2009 年6 月22 日，月經(jīng)第3 天）：FSH 6.05mIU/ml，LH 14.68mIU/ml，PRL 29.6ng/mL（正常值1.9 ～25），E2 77.6pg/ml，P 0.1ng/mL， T 1.69nmoL/L（正常值0-0.97）。未做子宮輸卵管造影術(shù)。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期。辨證：腎虛肝郁血瘀證。治療：1 一般治療：加強鍛煉，控制體重；2 禁發(fā)物；3B 超監(jiān)測排卵；4 中醫(yī)治療：治以補養(yǎng)肝腎，理氣化瘀，方選逍遙散合五子衍宗丸加減。方藥組成如下：柴胡10g，當(dāng)歸10g，白術(shù)10g，寄生10g，菟絲子10g，覆盆子10g，桑葚子10g，合歡皮10g，烏藥10g，荔枝10g，桔梗10g，夜交藤10g，香附10g，甘草5g。14 付，水煎服，1 劑/d，分早晚兩次溫服。

2009 年9 月15 日二診。末次月經(jīng)：2009 年8 月21 ～25 日，服藥后無特殊不適，白帶可，大便略干不易解，夜寐欠安。B 超提示昨日已排卵，排卵期有同房。治療：治以健脾益氣，益腎助膜。方選自擬著床方加減。具體方藥組成：西洋參6g（顆粒劑，另沖），生黃芪15g，白術(shù)10g，桑葚子10g，覆盆子10g，菟絲子10g，淡竹葉10g，桑葉10g，合歡皮10g，荔枝核10g，桔梗10g，烏藥10g，香附10g，甘草5g，桑寄生10g，補骨脂10g，石斛10g，蓮心5g。14 付，水煎服，1 劑/d，分早晚兩次溫服。配合著床煲1 個，于9 月20 日9 ～11點服用。

2009 年9 月29 日三診。停經(jīng)38d，訴近一周乳房脹，近兩天加劇。查：尿妊娠陽性。治法：①禁房事，靜臥床；②禁煙酒茶，慎用藥物；③定期抽血查HCG和孕酮，注意排除宮外孕；④中藥治以固腎安胎，益氣養(yǎng)血，方選自擬安胎方加減，具體方藥組成：菟絲子10g，桑寄生10g，桑葚子10g，續(xù)斷10g，石斛10g，大棗10g，山藥15g，蓮子10g，西洋參6g（顆粒劑，另沖），黃芪10g，白術(shù)10g，陳皮10g，苧麻根10g，甘草5g。14 付，水煎服，1 劑/d，分早晚兩次溫服。配合安胎煲5d/1 個，于17 ～19 點服用。

2009 年10 月13 日 四 診。停 經(jīng)40 余 天，無 特殊不適，無明顯惡心嘔吐，無陰道流血及腹痛，納食欠佳，夜寐安，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈滑。9 月29日：HCG 175.23mIU/ml，P21ng/ml；10 月8 日：HCG 7513.23mIU/ml，P25ng/ml；B 超：宮 內(nèi) 液 暗 區(qū)，似 可見胚芽。中藥自擬安胎方加減，具體方藥組成：菟絲子10g，桑寄生10g，山茱萸 10g，續(xù)斷10g，黃芪15g，白術(shù)10g，陳皮10g，苧麻根10g，甘草5g。7 付，水煎服，1 劑/d，分早晚兩次溫服。配合安胎煲5d/1 個，于17 ～19 點服用。停經(jīng)53 天復(fù)查B 超：宮腔內(nèi)妊娠囊50+天，可見胚芽及心管搏動。隨訪2010 年5 月24日自然分娩一活男嬰。

按：多囊卵巢綜合征 （PCOS）是一種以內(nèi)分泌代謝失常及生殖障礙為主要特征的疾病，主要表現(xiàn)為無排卵或稀發(fā)排卵、卵巢多囊樣改變、高雄激素血癥等，[15]臨床患者多見月經(jīng)不調(diào)、不孕、痤瘡、多毛和肥胖。[16]中醫(yī)古籍中并無PCOS 的專門記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸為閉經(jīng)、月經(jīng)后期、月經(jīng)過少、不孕癥等范疇。[17]本病例是典型的多囊卵巢綜合征患者。尤師認(rèn)為多囊卵巢綜合征的主要病機是腎虛血瘀。[18-20]該患者近半年一直未避孕未再孕的原因可能是引產(chǎn)后失于調(diào)理，腎氣虧虛，加之憂慮，導(dǎo)致氣機不舒，血瘀胞宮，故治以補腎疏肝，活血通絡(luò)。尤師對多囊卵巢綜合征致不孕的患者在排卵后常繼續(xù)治療，采用中醫(yī)安胎思路，即在排卵后胚胎著床期以健脾滋腎、益氣攝胎，增加子宮內(nèi)膜容受性；在安胎期以補腎健脾、養(yǎng)血安胎，防止妊娠丟失。并嚴(yán)格規(guī)定藥食服用時間。

結(jié) 語

隨著社會的發(fā)展，生育障礙已經(jīng)對個人、家庭，乃至整個社會造成了嚴(yán)重影響，為患者解決孕育子嗣的障礙迫在眉睫。尤師認(rèn)為脾失統(tǒng)攝、腎不固胎是胎漏、胎動不安、滑胎的發(fā)病關(guān)鍵。故治療上十分重視腎、脾兩臟，以中藥內(nèi)服、食療煲湯等中醫(yī)特色貫穿診療環(huán)節(jié)，著床期服用著床方配合著床煲以健脾養(yǎng)膜、納胎攝胎，安胎期服用安胎方配合安胎煲以補腎固沖、固胎系胎。結(jié)合子午流注理論，精確服藥時間，二者相輔相成，療效顯著，提高了患者的孕育機率和保胎成功率，值得進一步研究與推廣。