劉佳保，喬亞，路遠(yuǎn)，汪天明，霍星星，宋航

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽迪萬科技有限公司 安徽合肥 232000

3 脈沖功率激光技術(shù)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，國防科技大學(xué)電子對(duì)抗學(xué)院 安徽合肥 232000

4 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

望診在中醫(yī)四診中的地位最高，被古人稱為”四診之首”，而面診又在望診中占有舉足輕重的地位[1]。由此看來，除了醫(yī)患耳熟能詳?shù)纳嘣\外，面診也極具臨床實(shí)用價(jià)值，通過診察面部的神、色、形、態(tài)可獲取許多舌診信息所不能代替的輔助診斷信息[2]。惡性腫瘤死亡率高居全球第二，使公共衛(wèi)生體系的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)愈加沉重，嚴(yán)重危害著全世界人民的生命和健康[3-5]。而面診具有簡便易行、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，根據(jù)中醫(yī)“司外揣內(nèi)”的基本診斷原理，惡性腫瘤患者體內(nèi)的癌瘤進(jìn)展情況亦會(huì)反映在面部，通過面診可及時(shí)判斷出患者的身體情況，為惡性腫瘤的診療作出了一定的貢獻(xiàn)。此外，一直以來醫(yī)者依靠經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行的證候信息收集和“主觀性”診斷不可避免的會(huì)出現(xiàn)遺漏甚至誤判，因此，中醫(yī)面診的客觀化有望為癌癥的診療過程提供新的依據(jù)和方向。

中醫(yī)面診理論淵源

《黃帝內(nèi)經(jīng)》是現(xiàn)存最早的中醫(yī)理論典籍，中醫(yī)診法的理論基礎(chǔ)大都可追溯至此，面診亦無二致，如《素問·移精變氣論篇》：“色脈者，上帝之所貴也……欲知其要，則色脈是矣”，說明醫(yī)者可通過觀察面色變化判斷臟腑情況[6-7]。并且，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)面診理論的內(nèi)容繁多，從《靈樞·邪氣臟腑病形》篇“十二經(jīng)脈、三百六十五絡(luò)，其氣血皆上于面而走空竅”，到《靈樞·本臟》篇“視其外應(yīng)，知其內(nèi)臟，知所病矣”的諸多理論可以看出，人體面部如同其氣血、津液、臟腑、經(jīng)絡(luò)等的一扇窗口，通過這一外部窗口，可以觀察到人體內(nèi)部氣血之盛衰、津液之盈虧、臟腑之虛實(shí)、經(jīng)絡(luò)之暢通等健康狀態(tài)或病情變化。中醫(yī)認(rèn)為面部脈絡(luò)豐富，氣血充盛，為諸多經(jīng)脈、絡(luò)脈匯集的地方，臟腑氣血的外在征象；并且面部肌膚嫩薄，因此其色澤變化較身體其他部位能夠更容易顯露出來，體內(nèi)臟腑經(jīng)絡(luò)之虛實(shí)、氣血津液之榮枯，都可以在面部靈敏地反映出來。由此可見，身體的內(nèi)部變化會(huì)反映在面部的外在征象上，因此通過中醫(yī)面診探知機(jī)體的健康狀況和患者的疾病狀態(tài)，在中醫(yī)診斷中發(fā)揮著十分重要的作用。

中醫(yī)面診在癌癥中的應(yīng)用

1 五色主病

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)“五色主病”有著詳細(xì)論述，通過觀察患者的面部色澤變化，可對(duì)疾病部位、病性等做出相應(yīng)判斷[8]。而《望診遵經(jīng)》有關(guān)面部色診的描述甚至更為周詳，并且以“五色主病”為基礎(chǔ)創(chuàng)造性地提出了更為詳盡的“相氣十法”，在有關(guān)色診理論的眾多著作中，該書有著極高的地位[9]。

在癌癥進(jìn)展的各階段，與邪氣性質(zhì)相應(yīng)的氣、色、形、態(tài)等方面的變化均可以在面部反映出來。劉德果等人[10]總結(jié)了陳其華教授根據(jù)“中醫(yī)色診”理論診治癌癥的經(jīng)驗(yàn)，其認(rèn)為癌癥的發(fā)病大多由痰、瘀、寒、毒引起，并且介紹了如何辨別及治療痰色、瘀色、寒色、毒色的方法，通過診察腫瘤患者“色之變化”，詳辨病機(jī)，司外揣內(nèi)，以色診為基礎(chǔ)的同時(shí)仍注重四診合參，審證求因，屢獲良效。

張偉妃等[11]使用中醫(yī)面診儀器采集大腸癌組和正常對(duì)照組的面部客觀數(shù)據(jù)，對(duì)比分析大腸癌患者及各證型之間的面診信息，發(fā)現(xiàn)大腸癌患者氣血兩虛型的紅色指數(shù)最低，濕熱蘊(yùn)結(jié)型的白色指數(shù)最低，這與中醫(yī)“五色主病”的內(nèi)容基本相符；研究還發(fā)現(xiàn)，大腸癌患者面部有光澤指數(shù)低于健康人，但面部紅色、青色、黑色指數(shù)高于健康人，基本符合中醫(yī)臨床的實(shí)際情況。以上研究肯定了中醫(yī)面部色診在惡性腫瘤診斷及證候區(qū)分中的可靠性。

2 分部診病

古人還進(jìn)一步提出面部不同區(qū)域與各臟腑相互呼應(yīng)之說。從古至今有關(guān)面部分候理論紛繁復(fù)雜，僅《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)這一理論便有四部分論述，分別為《靈樞·五色篇》《靈樞·五閱五使》《素問·刺熱論篇》《素問·風(fēng)論篇》，所涉及到的面部分候部位不盡相同，且各有其理論依據(jù)[12]。其中《靈樞·刺熱論》中“額部候心，鼻部候脾，頦部候腎，左頰候肝，右頰候肺”不僅體現(xiàn)了五臟各自的解剖學(xué)位置，還蘊(yùn)含著五臟本身的生理特性，如“鼻部侯脾”便有“脾居中央灌四傍”之意。

近現(xiàn)代，有學(xué)者對(duì)面部分候臟腑理論進(jìn)行研究，如徐璡等[13]收集了心、肝、脾、肺、腎系患者共501例，將面部區(qū)域劃分為前額、眼眶、臉頰、鼻部、下頜，檢測(cè)面色RGB、HSV特征參數(shù)，結(jié)果證實(shí)不同疾病患者面部不同分區(qū)面色存在差異，且與傳統(tǒng)中醫(yī)理論中的面部臟腑分候體系基本一致。以上研究能夠從實(shí)踐中客觀地反映面部分區(qū)的可靠性，為中醫(yī)面部分候?qū)W說提供了新的依據(jù)。

3 局部面診

中醫(yī)面診常將色診與面部分候理論相結(jié)合進(jìn)行診病，能夠更為準(zhǔn)確的探析患者的病情，這也是面診的主要內(nèi)容；但除此之外，診察顏面局部的特征，如須眉、口唇、人中、眼瞼等，也為中醫(yī)面診貢獻(xiàn)良多。張陸梅[14]重視中醫(yī)四診在臨床中的應(yīng)用價(jià)值，在面診方面，認(rèn)為大多數(shù)癌癥患者都伴有貧血，因此通過診察唇、甲、眼瞼及面色便能判斷出病人是否貧血以及其貧血的等級(jí)；而對(duì)于接受化療的病人，通過診察顏面頭部的毛發(fā)，能間接判斷出患者對(duì)化療的耐受程度。胡振明等[15]發(fā)現(xiàn)癌癥病人鼻頭青紫，舌質(zhì)淡白，舌邊有瘀點(diǎn)或瘀斑，舌底脈絡(luò)紫黯，多見于癌癥晚期；其還發(fā)現(xiàn)生殖和消化系統(tǒng)癌癥病人的下口唇及唇黏膜上，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)綠豆至黃豆大小的紫斑，顏色隨病情發(fā)展而逐漸加深，從淡紫色到紫黯色。

古人認(rèn)為，面部人中溝的形態(tài)與中醫(yī)婦科疾病密切相關(guān)。任督二脈，皆起于胞中，并交會(huì)于人中溝，是溝通面部人中部位和女子胞宮的橋梁；任主胞胎，督脈絡(luò)腎主生殖，女子胞宮的諸多生理功能皆依靠兩脈得以正常行使，因此通過診察人中部位的異常改變可了解胞宮的功能狀況[16]。屠立平等[17]采集婦科疾病組132例（其中包括子宮肌瘤組71例）和健康女性組49例的面部人中圖像，并進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示不同組的人中寬度、高度、面積均有差異，子宮肌瘤組的各項(xiàng)指標(biāo)值均較大，人中部位與婦科疾病之間可能存在某種關(guān)聯(lián)?？梢?，診察面部人中部位的形態(tài)變化，為子宮肌瘤患者的中醫(yī)診斷拓展了新途徑。以上研究結(jié)果表明局部面診可應(yīng)用于惡性腫瘤的診斷、具體病情判斷、預(yù)后及治療耐受情況的評(píng)估等諸多診療過程，并發(fā)揮重要作用。

面診客觀化研究

長期以來，傳統(tǒng)面診受醫(yī)生的主觀性、認(rèn)知水平及光線等外在條件的影響，阻礙了望診技術(shù)的行業(yè)共識(shí)與標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)成，影響了中醫(yī)的發(fā)展和推廣，因此，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下開展面診客觀化研究具有必要性。近年來，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)和中醫(yī)診斷學(xué)研究的不斷深入，中醫(yī)面診的發(fā)展逐步走向客觀化和標(biāo)準(zhǔn)化。

1 面診儀器的基本原理概述

關(guān)于面診圖像的診斷，就結(jié)果而言，人和儀器或許差異很小；但從原理或性質(zhì)而言，卻大相徑庭，有著明顯差異。人的思維具有主觀性，因此其判斷也不可避免地具有主觀性，而儀器則以計(jì)算機(jī)系統(tǒng)為依托，其中面診儀器則是包括面部照片采集與特征信息處理兩部分系統(tǒng)，通過一連串的字符描寫面部特征信息，根據(jù)人為設(shè)定的參數(shù)，與面部特征信息的數(shù)據(jù)庫進(jìn)行比對(duì)，自動(dòng)產(chǎn)出面診報(bào)告，因此客觀性更強(qiáng)[18]。

中醫(yī)傳統(tǒng)面診在計(jì)算機(jī)的輔助下，可對(duì)面部色澤、輪廓、紋理等特征進(jìn)行量化分析，采集醫(yī)者裸眼難以識(shí)別的細(xì)微特征信息，并通過將這些面部信息數(shù)據(jù)和設(shè)定的系統(tǒng)參數(shù)閾值進(jìn)行對(duì)比分析，從而進(jìn)行量化診斷。例如，若對(duì)面部色診進(jìn)行客觀化，則需要操縱色診儀采集患者的面部照片，再提取顏色和光澤特征信息，并結(jié)合系統(tǒng)參數(shù)最終加以比對(duì)和分析[19]。如袁善敏等[20]使用中醫(yī)面診數(shù)字化檢測(cè)系統(tǒng)（型號(hào)：DKF-II）分別從5個(gè)民族中采集了共20641名自然人群的面診圖像，運(yùn)用單因素方差分析探究自然人群面診圖像常見顏色特征的參數(shù)范圍（正常面色參數(shù)L值、a值、b值95%CI范圍分別為138.64～138.94、143.47 ～ 143.56、145.95 ～ 146.04。），為面診客觀化研究及設(shè)備研發(fā)提供了自然人群顏色參數(shù)范圍的支持。

2 面部主要特征提取

2.1 顏色特征提取 中醫(yī)望診不外乎神、色、形、態(tài)四端，面部望診亦是如此。近年來，進(jìn)行量化的面部特征主要為面部色澤、唇色、面部區(qū)域劃分、面型特征、人中溝長度等。其中顏色特征和光澤度是最為常見且重要的，無論是在面診客觀化的研究中，還是在中醫(yī)臨床診斷中，都具有著重要意義。中醫(yī)面色特征參數(shù)主要為赤、白、黃、青、黑以及有無光澤，在中醫(yī)證候中分別象征著不同的病因、病性、病機(jī)、病位及預(yù)后[21]；在面部色診的客觀化中，為了提取并描述患者顏色特征信息的參數(shù)值，常應(yīng)用各種顏色空間，如Lab、RGB、HSV、CMYK等模型。值得一提的是，上述多種顏色空間在面診儀器的實(shí)際應(yīng)用中，各有利弊[22-23]，因此，在進(jìn)行面部色診的客觀化時(shí)，數(shù)種色彩空間模型被同時(shí)使用，稱為“混合”色彩空間，通過利用不同空間模型的自身特點(diǎn)，擇善而從，能夠更為精確地描述圖像顏色特征，提高量化診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性[24]。

2.2 光澤度提取 如何診察病色，最重要的是能夠辨別善、惡色。善色有光澤、預(yù)后較好、其病易治；惡色無光澤、預(yù)后較差、其病難治。正如《望診遵經(jīng)》所言：“光明潤澤者，氣也，青赤黃白黑者，色也。有氣不患無色，有色不可無氣”[25]。三通道顏色空間，如Lab、RGB、HSV，能夠更完整地保留光澤特征的原始數(shù)據(jù)信息，應(yīng)用偏最小二乘、線性判別分析等算法提取，可提高對(duì)中醫(yī)面診光澤信息的正確判別率[23]。在人臉圖像光澤度分析中，描述光澤度的參數(shù)非常重要。HSV 顏色空間 V 或 Lab 顏色空間 L 可以用作亮度特征，但這還不夠，因?yàn)榱炼炔⒉坏扔诠鉂啥?，光澤信息也包含在另一個(gè)通道中。李福鳳等[26]設(shè)計(jì)了一個(gè)計(jì)算機(jī)輔助分類模型，通過 4 個(gè)顏色空間中的六種不同識(shí)別方法，其中線性判別分析（LDA）的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確率最高，為基于面部圖像的中醫(yī)面部光澤診斷提供了一種自動(dòng)定量的方法，在臨床診斷中顯示出實(shí)用性。

2.3 標(biāo)志點(diǎn)距離提取 相較于面部色澤的特征信息提取，標(biāo)志點(diǎn)距離測(cè)量要容易理解很多。通過對(duì)于面部各標(biāo)志點(diǎn)的間距的測(cè)量和提取，可以對(duì)面型特征、人中溝的長短、深淺等進(jìn)行對(duì)比分析。關(guān)茜[27]等使用面象采集系統(tǒng)采集肝病患者、腎病患者以及健康人的面部圖像，對(duì)面部13個(gè)標(biāo)志點(diǎn)進(jìn)行測(cè)量，得到面寬、面高、鼻寬、唇高等直線距離，然后根據(jù)公式計(jì)算面型指數(shù)，對(duì)比三者之間的面型指數(shù)差異，發(fā)現(xiàn)健康組和腎病組男性、女性均以中鼻型、中面型、狹面型、超狹面型多見；肝臟組則以中鼻型及闊鼻型多見，其中男性以闊面型、中面型、狹面型多見，女性以中面型、狹面型、超狹面型多見。可見，面診儀器能夠輕易捕捉到醫(yī)生裸眼較難察覺的疾病狀態(tài)下面型的特異性改變，為疾病的診斷提供依據(jù)。

3 面診客觀化在腫瘤疾病的研究近況

近年來，面診的客觀化研究也逐漸出現(xiàn)在癌癥的診療過程中，阮銘等[28]運(yùn)用四診儀，通過Lab、RGB、HSV顏色空間，采集并描述了97例癌癥伴焦慮抑郁病人的面部顏色和光澤特征，發(fā)現(xiàn)疾病組的整體面色偏黑、偏黃，而正常組整體偏紅，兩者之間存在顯著差異（P＜0.01）。

時(shí)至今日，組織病理學(xué)檢查應(yīng)用于大多數(shù)面部皮膚病的確診中，是最為可靠的方法，為臨床醫(yī)學(xué)界所公認(rèn)，但是有創(chuàng)性檢查會(huì)不同程度地?fù)p害患者的面部容貌，故而中醫(yī)面診“無創(chuàng)傷”的優(yōu)勢(shì)將是其今后客觀化發(fā)展的一個(gè)關(guān)鍵推力和。胡嬋等[29]使用皮膚鏡采集老年性血管瘤病人18例和毛細(xì)血管擴(kuò)張性肉芽腫病人45例的鏡下照片，發(fā)現(xiàn)兩種疾病的皮膚鏡特征具有顯著差異，具有“無創(chuàng)性”優(yōu)勢(shì)的皮膚鏡檢查在兩者之間的診斷及鑒別診斷中都能夠發(fā)揮重要作用，必要時(shí)進(jìn)行病理性確診。相信如果將皮膚鏡與面診儀器結(jié)合起來，更大程度發(fā)揮中醫(yī)面診“無創(chuàng)傷”的優(yōu)勢(shì)，將有助于面診客觀化走的更遠(yuǎn)。

慢性萎縮性胃炎是胃癌的癌前疾病，不僅發(fā)生癌變的可能性大，還有病程長，難治愈，較易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，是醫(yī)務(wù)人員需要警惕的消化系統(tǒng)疾病[30-31]。楊帥等[32]運(yùn)用舌面檢測(cè)儀采集122例慢性萎縮性胃炎患者的舌、面圖像，對(duì)比分析中醫(yī)藥治療前后患者的舌、面特征信息參數(shù)及其變化趨勢(shì)，發(fā)現(xiàn)治療前后的舌、面診特征參數(shù)存在顯著差異?？梢?，中醫(yī)舌、面診特征的客觀化信息參數(shù)可以作為有效指標(biāo)應(yīng)用于中醫(yī)療效評(píng)價(jià)，為癌前疾病的療效評(píng)價(jià)提供了新的方向，為中醫(yī)面診的客觀化發(fā)展拓寬了新的思路。

小結(jié)與展望

通過對(duì)顏面部神、色、形、態(tài)的診察，可以探知人體內(nèi)在臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液的虛實(shí)榮枯，有助于疾病辨識(shí)及證候區(qū)分，在腫瘤疾病的診療中發(fā)揮著重要作用。在臨床診治癌癥的過程中，靈活運(yùn)用五色診病、分部診病、局部面診等面診方法，能夠簡便且快速直觀地獲取大量輔助辨證信息，再與其他中醫(yī)診斷手法得出的信息合參，對(duì)惡性腫瘤的臨床辨證和診斷大有裨益。

現(xiàn)今，隨著計(jì)算機(jī)圖像采集技術(shù)、信息處理技術(shù)、人臉分割技術(shù)及色度學(xué)分析技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用于面部顏色提取及面部軟組織測(cè)量的方法越來越多[33]，對(duì)于面部特征信息的描述也愈發(fā)完整和精確，相信在中醫(yī)面診客觀化研究的不斷進(jìn)展下，有望為癌癥等疾病的診療和預(yù)防過程提供新的依據(jù)和方向。

從面診客觀化研究在腫瘤性疾病的應(yīng)用現(xiàn)狀來看，其發(fā)展并未成熟，有如下研究取向應(yīng)引起重視：首先，通過計(jì)算機(jī)輔助下的面診客觀化能夠協(xié)助臨床醫(yī)生對(duì)癌癥患者進(jìn)行診斷，借以避免光線、溫度等外界環(huán)境以及醫(yī)生主觀因素的影響，最終達(dá)到量化診斷的目的。其次，統(tǒng)計(jì)分析治療前后患者的面部特征值的變化趨勢(shì)，可進(jìn)行臨床療效評(píng)估，有望為惡性腫瘤疾病提供新的療效指標(biāo)，拓寬面診客觀化的應(yīng)用思路。最后，癌癥的高死亡率一直備受醫(yī)患的共同關(guān)注，大多數(shù)癌癥的早期癥狀較為隱匿是其中一個(gè)重要因素，當(dāng)患者出現(xiàn)的明顯癥狀較難忍受時(shí)，病情往往已至中晚期，此時(shí)就診已經(jīng)耽誤了最佳治療期，“上醫(yī)治未病”理念在腫瘤的防治行動(dòng)中值得重視，腫瘤的三級(jí)預(yù)防是降低其發(fā)病率、死亡率關(guān)鍵手段[34]。近年來出現(xiàn)了較多中醫(yī)面診及其客觀化應(yīng)用于亞健康狀態(tài)人群[35-37]和癌前疾病[38-40]辨識(shí)和診斷的研究，能夠?yàn)閬喗】等巳旱谋鎰e和癌癥的三級(jí)預(yù)防提供有效依據(jù)和新的思路，這將大力發(fā)展中醫(yī)藥“治未病”的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)也是眾多潛在患癌者的福音。