陳瑩，付肖巖

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院 福建福州 350003

胃癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，中國是胃癌高發(fā)國家，其發(fā)病率位居第二[1]。胃癌前病變（precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）即 指胃上皮內(nèi)瘤變（GIN），是一類具有癌變風(fēng)險(xiǎn)的胃黏膜異常改變，病理學(xué)將其分為低級別（LGIN）和高級別（HGIN）兩種[2]，常伴隨發(fā)生于慢性萎縮性胃炎，早期診斷及治療PLGC可有效預(yù)防胃癌的發(fā)生。PLGC的發(fā)生是多因素、多步驟的過程，其病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，幽門螺桿菌感染、環(huán)境因素、胃惡性腫瘤家族史和自身免疫因素等是當(dāng)前較為公認(rèn)的危險(xiǎn)因素。西醫(yī)目前無確切的特效藥物和方法能夠阻斷或逆轉(zhuǎn)PLGC。而中醫(yī)根據(jù)病因病機(jī)及個體差異分證論治，在治療PLGC方面有其獨(dú)特優(yōu)勢。PLGC屬中醫(yī)“胃脘痛”“吐酸”“痞滿”等范疇[3]，具有發(fā)病隱匿、病程持久、病情反復(fù)等特點(diǎn)，與中醫(yī)伏邪致病有相似之處。故從伏邪致病出發(fā)，對其病因病機(jī)做一淺析，并探討其中醫(yī)藥防治思路。

伏邪的定義及溯源

《中醫(yī)藥學(xué)名詞》[4]將伏邪定義為感而不即發(fā)，潛藏于體內(nèi)的病邪，意指邪氣侵害人體，積留不去，潛伏于內(nèi)，伺機(jī)而動。

伏邪致病肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中可見多處有關(guān)伏邪的描述，如“此亦有故邪留而未發(fā)”“冬傷于寒，春必溫病”等。后張仲景在《傷寒論》中首次提出“伏氣”致病的觀點(diǎn)，認(rèn)為“伏氣之病，以意候之，今月之內(nèi)，欲有伏氣。假令舊有伏氣，當(dāng)須脈之"。至明清時(shí)期，伏邪致病學(xué)說日趨完善，“伏邪”的概念在《溫疫論》中首次被正式提出。清代劉吉人認(rèn)為“已發(fā)治愈，而未能盡除病根，遺邪內(nèi)伏后又復(fù)發(fā)”亦謂之伏邪。同期王燕昌提出飲食、諸郁、結(jié)痰、積氣、瘀血、蓄水、諸蟲皆可伏的觀點(diǎn)。今《中醫(yī)大辭典》將“伏邪”定義為狹義伏邪與廣義伏邪。狹義伏邪僅指伏氣溫病，而廣義伏邪泛指一切伏而后發(fā)的邪氣，飲食、情志、痰濁、瘀血、蟲毒等亦包含在內(nèi)。由此可見，伏邪已不再拘囿于“伏寒化溫”范疇，外感六淫及其他病理產(chǎn)物亦可稱之為伏邪。

伏邪致病與胃癌前病變發(fā)生發(fā)展的相似性

首先，“隱匿性”是伏邪致病的重要特點(diǎn)?！鹅`樞》曰：“其所從來者微，視之不見，聽而不聞，故似鬼神?！毙皻鉂摬?，伏而不發(fā)，導(dǎo)致患者在感邪之初無明顯癥狀或局部癥狀輕微，機(jī)體常處于“有證無候”的病理狀態(tài)，醫(yī)生難以判斷其初始病因?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀察發(fā)現(xiàn)，PLGC的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期患者未見明顯癥狀，或偶然表現(xiàn)為食欲不振、反酸、打嗝等[5]，易被忽略，常在體檢時(shí)行胃鏡活組織檢查才得以確診，這與伏邪致病的“隱匿性”相符。第二，伏邪具有“積聚增長性”?！夺t(yī)門棒喝》形容邪氣致病“如煙之漸熏，水之漸積”，其伏藏體內(nèi)逐漸積聚到一定程度而待機(jī)發(fā)病，并不斷動態(tài)增長。PLGC的發(fā)生是一個較為緩慢的過程，胃黏膜感染幽門螺旋桿菌后，黏膜固有層炎癥細(xì)胞浸潤、聚集，損傷黏膜上皮，逐漸導(dǎo)致腺體萎縮、腸化生，進(jìn)而發(fā)展為PLGC，最終癌變。歐洲一項(xiàng)研究[6]對22365例患者進(jìn)行5年間的胃鏡隨訪，發(fā)現(xiàn)LGIN和 HGIN年癌變率分別為0.6% 和6.0%，其中HGIN患者在最初診斷后1年，約有25%發(fā)展為胃癌。可見，PLGC的發(fā)生發(fā)展亦具有“積聚增長性”。第三，伏邪致病在于“正虛”，正氣虧虛，邪氣得伏[7]，遇感引觸?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人”，邪氣侵襲人體的條件在于正虛，正氣不足，無力祛邪外出，邪氣內(nèi)伏，遇飲食、六淫、情志等環(huán)境誘因再次觸發(fā)，致疾病反復(fù)發(fā)作、纏綿不愈。PLGC受多因素調(diào)節(jié)，年齡因素與之密切相關(guān)。臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)PLGC多見于老年人，可能是由于機(jī)體免疫功能隨年齡增大而逐年下降，導(dǎo)致人體難以避免遺傳及環(huán)境因素影響，因此發(fā)生病理改變。此過程與伏邪致病不謀而合。綜上所述，PLGC的發(fā)生發(fā)展與伏邪致病具有較高相似性，故從伏邪致病角度探討其病因病機(jī)及防治思路。

從伏邪分析胃癌前病變之病因病機(jī)

1 外感伏邪

從外界環(huán)境侵襲人體而不立即發(fā)病，過后才發(fā)的邪氣稱為外感伏邪[8]，除六淫伏邪外，還包括細(xì)菌、病毒等病原微生物，以及它們在人體內(nèi)的代謝產(chǎn)物?，F(xiàn)代研究表明[9]，幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染是PLGC最重要的原因。

中醫(yī)認(rèn)為Hp是同時(shí)具有濕濁及溫?zé)醿煞N屬性的濕熱合邪[10]。Hp隨食物自口入于胃，脾胃為倉廩之官，故邪氣藏伏于中焦脾胃。薛生白《濕熱病篇》中提到“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，外內(nèi)相引，故病濕熱”，濕為陰邪，易傷脾胃，若日久不愈，擾亂脾胃氣機(jī)，致水谷津微傳輸受阻；熱為陽邪，易損氣傷陰，煎灼營血，故Hp久稽于胃，瘀結(jié)成積，毒腐成瘡，漸而損傷胃之氣陰。脾主升清，胃主降濁，Hp之濕熱伏邪外內(nèi)相引，阻于中焦，致使脾胃虛弱，運(yùn)化失司，痰濕內(nèi)生。濕熱之邪始雖外受，終歸脾胃，故脾胃不僅是Hp所伏藏的部位，也是Hp相關(guān)PLGC的病機(jī)傳變部位。Hp感染后根植于胃黏膜，伏藏不去，正氣不足以抗邪外出，日久可誘導(dǎo)PLGC發(fā)生。目前，Hp的致病機(jī)制暫不十分清楚，主要有兩種可能的途徑[11]：一Hp通過CagA和VacA等毒力因子干預(yù)胃內(nèi)穩(wěn)態(tài)機(jī)制，繼而引發(fā)慢性活動性炎癥，隨后導(dǎo)致一系列的萎縮、腸化和上皮內(nèi)瘤變，最后發(fā)展為癌癥；二宿主遺傳因素也可能在Hp致病過程中發(fā)揮作用。國內(nèi)外研究表明，TNF-α、IL-1、IL-8 和IL-10的基因多態(tài)性與Hp相關(guān)PLGC的發(fā)生有關(guān)。

2 內(nèi)生伏邪

內(nèi)生伏邪是指因飲食失宜、勞逸無度等攝生不當(dāng)引起機(jī)體氣機(jī)升降失衡、氣血津液輸布障礙，產(chǎn)生痰、瘀、毒等伏藏于體內(nèi)的致病邪氣[12]，當(dāng)其蘊(yùn)積至鼎盛狀態(tài)時(shí)便會促使疾病發(fā)生。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頻繁食用鹽漬食物，果蔬攝入少、煙酒過度是PLGC發(fā)生的重要因素。

鹽漬食物中含有大量亞硝酸鹽，這類物質(zhì)具有高致癌風(fēng)險(xiǎn)，屬中醫(yī)“食毒”范疇。過食鹽漬品，致食毒內(nèi)積，五臟六腑皆受其害，而脾胃首當(dāng)其沖。食毒侵害脾胃，久積不去，潛伏于內(nèi)，致脾胃虛弱而運(yùn)化失常，氣滯、痰濁、濕熱、瘀血內(nèi)生，若未能及時(shí)清除，必將相互聚結(jié)，累積日久，發(fā)為重癥。文獻(xiàn)表明[13]，鹽漬食物中含有大量亞硝酸鹽，通過增加DNA損傷、細(xì)胞增殖以及對Hp的易感性，促使PLGC發(fā)生?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而服之，以補(bǔ)精益氣”，可見飲食宜多樣化，不可偏嗜。研究表明[14]，大量攝入水果和蔬菜可降低胃黏膜癌變風(fēng)險(xiǎn)，這可能與果蔬的抗氧化能力有關(guān)。煙與酒其性相似，煙酒炙煿，侵害人體，潛藏于內(nèi)，則蘊(yùn)濕生熱，濕熱結(jié)聚脾胃，而致胃病?，F(xiàn)代研究[11]認(rèn)為酒精可直接損傷胃黏膜，導(dǎo)致胃部出現(xiàn)慢性炎癥狀態(tài)，繼而發(fā)展為PLGC。吸煙則通過改變黏膜細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)免疫功能障礙和增加細(xì)菌或病毒感染風(fēng)險(xiǎn)而誘發(fā)PLGC[11]?？偠灾嬍呈б艘字缕⑽甘軗p，釀濕生痰，為PLGC的產(chǎn)生留下伏根。

3 先天伏邪

先天伏邪是指稟受于父母的邪氣[15]。《小兒藥證直訣》曰： “小兒在胎十月，食五臟血穢，此血穢稟受于母體，故可稱之為胎毒”。先天伏邪來自父母，潛藏于子代體內(nèi)，遇外界因素誘發(fā)?，F(xiàn)在醫(yī)學(xué)認(rèn)為，PLGC的發(fā)生發(fā)展除環(huán)境因素外，也與遺傳因素有一定聯(lián)系。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻，皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長?！比祟惖男纬墒菑南忍鞜o形之精逐漸演化而成的，繼而生、長、壯、老、已。父母之精承載著遺傳信息，是作用于先天稟賦的重要因素，如果父母精血異常，子代就會患有稟賦之疾。而父母攜邪而育的狀態(tài)正是先天伏邪的一個重要原因，如明代萬全《幼科發(fā)揮》所言：“男女精氣交配凝結(jié)，亦有伏邪”。先天之邪潛伏于父母之精，借腎之天癸通過絡(luò)脈迅速傳達(dá)全身臟腑，蟄伏體內(nèi)，為日后發(fā)病埋下隱患。生物學(xué)認(rèn)為基因和染色體是遺傳的物質(zhì)基礎(chǔ)，有關(guān)PLGC的遺傳流行病學(xué)研究顯示，PLGC與胃癌有一致關(guān)系，微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）和染色體不穩(wěn)定性（CIN）是現(xiàn)下研究中較為成熟的兩種主要機(jī)制[16]。MSI是由缺陷的DNA錯配修復(fù)基因引起的，CIN則是由于控制細(xì)胞分裂過程中遺傳物質(zhì)分離的基因失活引起。

從伏邪探討胃癌前病變之防治思路

1 飲食有節(jié)，防病于先

《周易》云“水在火上，既濟(jì)。君子以思患而預(yù)防之”，以中醫(yī)學(xué)治未病思想預(yù)防和延緩PLGC是極具意義的。飲食失宜所引起的內(nèi)生伏邪是PLGC發(fā)生過程中的重要因素，也是可預(yù)防因素。飲食不節(jié)易損傷脾胃，脾胃受損，則納運(yùn)失常，氣血生化發(fā)源，元?dú)獠怀?，百邪易侵。因此，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，做到飲食有節(jié)，才能更好地預(yù)防PLGC。首先，應(yīng)減少腌制品、咸魚、加工肉等鹽漬食品的攝入，鹽漬食品中含有大量致癌物，可直接損傷胃黏膜導(dǎo)致PLGC的發(fā)生；其次，生活中需提倡戒煙戒酒。文獻(xiàn)報(bào)道[11]，吸煙者患胃癌的風(fēng)險(xiǎn)是不吸煙者的1.5～1.8倍，而大量飲酒會使胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加65%；再者，用餐時(shí)要注重均衡飲食，多食用新鮮蔬菜和水果。文獻(xiàn)報(bào)道[14]，大量食用果蔬有助于降低胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。治未病的重要性遠(yuǎn)大于治已病，飲食有節(jié)，防病于先，對PLGC來說至關(guān)重要。

2 健脾益胃，扶正固本

《內(nèi)經(jīng)》曰：“邪之所湊，其氣必虛”，PLGC的發(fā)生與外感、內(nèi)生、先天伏邪密切相關(guān)，但究其根本則為脾胃虛弱。脾胃為元?dú)庵?，受飲食、外邪、素體稟賦等因素影響。脾胃壯盛，則人體正氣充足，若邪氣來犯，可有力祛邪外出；若脾胃虛弱，則氣血生化乏源，人體正氣虧虛而無力抗邪，邪氣內(nèi)伏，久留不去，則脾胃虛者更甚。故治療PLGC應(yīng)從脾胃入手，注重健脾益胃，補(bǔ)虛扶正以固本，脾胃健旺，正氣充足，才能祛邪外出。臨床上PLGC患者常見胃脘痞悶、乏力、體倦、少氣懶言等癥狀，可予健脾益氣藥物如黃芪、白術(shù)、茯苓、黨參、山藥等?，F(xiàn)代藥理研究表明[17]，健脾補(bǔ)氣藥可通過活化單核巨噬細(xì)胞來提高機(jī)體免疫力。此外，還應(yīng)該配伍濡養(yǎng)胃陰之品，如沙參、麥門冬、生地黃、石斛、百合等?，F(xiàn)代研究表明[18]，益氣養(yǎng)陰法能改善PLGC的基因表達(dá)，從而恢復(fù)胃黏膜功能。伏邪發(fā)病的關(guān)鍵在于“正虛”，對PLGC而言，“正虛”即指脾胃虛弱，故治療上需以健脾益胃為本。

3 清化濕熱，祛邪外出

PLGC總屬本虛標(biāo)實(shí)，在其發(fā)展的不同階段，虛實(shí)各有主次輕重。在本病發(fā)展的早期階段，濕熱伏邪起重要作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，Hp感染是PLGC最主要的致病因素，根除Hp已被列為胃癌的一級預(yù)防措施。而Hp感染屬中醫(yī)“濕熱伏邪”范疇，濕熱困阻中焦，故可見胃脘痞悶、頭身困重、惡心欲嘔、大便黏膩等表現(xiàn)。結(jié)合Hp的濕熱特性，中醫(yī)藥治療應(yīng)以清化濕熱為主。臨床可選用黃芩、黃連、蒲公英、連翹、蛇舌草等清熱解毒化濕之品，現(xiàn)代藥理證實(shí)清熱解毒類藥物不僅具有抑制Hp的作用，而且可以通過抑制炎性因子及炎性反應(yīng)細(xì)胞達(dá)到治療甚至逆轉(zhuǎn)PLGC的效果[19]。洪武漢[20]等研究發(fā)現(xiàn)加味半夏瀉心湯可調(diào)節(jié)脾胃功能，改善胃黏膜炎癥，治療脾胃濕熱證PLGC臨床療效顯著。鄒先明[21]等研究表明三仁湯可調(diào)節(jié)血清中IL-1β、IL-6、IL-8等炎癥因子的含量，減輕炎癥反應(yīng)程度，從而促進(jìn)胃黏膜損傷修復(fù)。由此可見，治療PLGC當(dāng)重濕熱，治宜清化以祛邪。

4 活血化瘀，和胃通絡(luò)

PLGC病程漫長，主要責(zé)之于外感、內(nèi)生、先天伏邪潛藏于內(nèi)，日久不去，遂致病情遷延，反復(fù)發(fā)作。而久病入絡(luò)，絡(luò)傷則脈道阻塞成瘀，故PLGC發(fā)展到后期，必見血瘀之象。臨床上該病患者舌下絡(luò)脈多增粗迂曲，唇色常見暗紅或暗紫；且PLGC的內(nèi)鏡特征表現(xiàn)為黏膜粗糙、發(fā)紅腫脹、顆粒樣增生，此皆為瘀血阻絡(luò)征象。因此治療時(shí)要抓住病情轉(zhuǎn)化關(guān)鍵，以活血化瘀、和胃通絡(luò)為要，可選擇丹參、當(dāng)歸、三七粉、郁金、川芎、雞血藤、三棱、莪術(shù)等活血化瘀通絡(luò)。研究表明，活血化瘀法可加強(qiáng)胃黏膜微循環(huán)灌注，改善組織缺氧狀態(tài)，促使胃黏膜炎癥吸收及腺體復(fù)生[17]。朱楚月[22]等認(rèn)為脾虛絡(luò)阻是PLGC的主要病機(jī)，臨床予健脾祛瘀法治療PLGC，療效顯著。陳磐華[23]運(yùn)用活血化瘀健脾方治療PLGC患者60例，發(fā)現(xiàn)治療組臨床有效率高于西藥對照組。上述均表明，瘀血阻絡(luò)是PLGC的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，臨床治療切不可忽視活血化瘀。

小 結(jié)

伏邪致病學(xué)說經(jīng)過上千年的發(fā)展，已被運(yùn)用到許多雜病診治中。PLGC是正常胃黏膜向胃癌轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，近年來患病率有明顯升高的趨勢。筆者從伏邪角度探討PLGC的病因病機(jī)及防治思路，認(rèn)為PLGC的發(fā)生與外感、內(nèi)生、先天伏邪密切相關(guān)，預(yù)防PLGC最首要是做到飲食有節(jié)，治療宜健脾益胃、扶正以固本，并根據(jù)PLGC發(fā)病的不同階段，靈活運(yùn)用清化濕熱、活血化瘀之法。但目前有關(guān)伏邪與PLGC的理論探討較少，有待深入研究，以期為今后中醫(yī)藥防治PLGC提供更多的指導(dǎo)思路。