郇瑞華，汪欣文，張曉男，李欣雨

1 山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西太原 030024

2 山西省中醫(yī)藥研究院 山西太原 030012

目前，約有50%的癌癥患者適于單獨(dú)放療或與其他治療方式（如手術(shù)、化療、免疫治療和靶向治療）聯(lián)合治療[1]，尤其頸胸部惡性腫瘤，能有效控制疾病，改善生活質(zhì)量，延長生存期。然而，盡管現(xiàn)在放療技術(shù)不斷進(jìn)步可以精準(zhǔn)對(duì)準(zhǔn)靶區(qū)，卻因正常食管組織的不可避及以及個(gè)體對(duì)放射線的耐受性不同，導(dǎo)致急性放射性食管炎（acute radiation-induced esophagitis，ARIE）的發(fā)生。ARIE極大影響患者的心理以及放療的連續(xù)性，限制放療療效，甚至可能中斷導(dǎo)致疾病進(jìn)展。目前對(duì)于治療ARIE的標(biāo)準(zhǔn)方案及特效藥依舊缺乏，西醫(yī)大多對(duì)癥治療，且副作用明顯；中醫(yī)藥治療ARIE有一定的優(yōu)勢(shì)，能夠改善患者癥狀，提高放療完成率控制病情。本文通過氣血津液理論辨證ARIE，以期為臨床實(shí)踐提供辨證施治思路。

氣血津液與急性放射性食管炎的關(guān)系

1 氣血津液理論

氣血津液是構(gòu)成和維持機(jī)體生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)[4]，也是臟腑生理功能的基本要素。生理上，氣血津液之間相互依存，相互制約，保持動(dòng)態(tài)平衡，保證機(jī)體五臟六腑正常運(yùn)行。氣為血之帥，血為氣之母，正如《難經(jīng)·二十二難》所說：“氣主煦之，血主濡之”。另外，津液的生成、輸布和排泄，全賴于氣的升降出入及氣的氣化、溫煦、推動(dòng)和固攝作用；而氣在體內(nèi)的存在，也同樣依附于津液。血和津液之間，其生成均來源于水谷精氣，可謂有“津血同源”之稱。在病理上，氣血津液亦是相互牽涉，互相影響，一方失衡，平衡即被打破致病。氣血津液致病，可將其分為以下3種情況：一則氣血津液自身運(yùn)化失常而致??；二則自身疾病損其氣血津液，產(chǎn)生異變[5]；三則外邪侵襲所致氣血津液失衡致病。本文中ARIE就是由外邪放射線引起的氣血津液的失衡所致疾病。

2 急性放射性食管炎的病因病機(jī)

在歷代古籍文獻(xiàn)中，并沒有明確記載ARIE這一病名，根據(jù)其吞咽不暢、食后即吐、胸骨后燒灼疼痛感等癥狀，常將其歸于中醫(yī)“噎膈”“膈證”“反胃”或“翻胃”的范疇[2]，如《臨證指南醫(yī)案·噎膈反胃》曰：“氣滯痰聚日擁，清陽莫展，脘管窄隘，不能食物，噎膈漸至”。現(xiàn)大多中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，放射線屬火毒之邪，與中醫(yī)“火”“熱”等病邪相似。

AREI病因病機(jī)方面，喉為呼吸之門戶，放射線熱毒火邪侵襲咽喉，氣機(jī)升降失常，一方面或氣滯留于咽嗌，久而成痰；另一方面，或因放療導(dǎo)致機(jī)體氣虛的發(fā)生，如《醫(yī)宗必讀·積聚》中：“積之成也，正氣不足，而后邪氣居之”，《素問·舉痛論篇》云：“寒則氣收，炅則氣泄”。近代張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論胃病噎膈治法及反胃治法》說：噎膈“不論何因，其賁門積有瘀血者十之七八”?；鸲局坝杀砑袄锴址概K腑，損傷血絡(luò)，阻礙血脈，致血脈壅滯、瘀血內(nèi)阻，葉天士亦認(rèn)為邪氣傷人“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”。《重訂廣溫?zé)嵴摗匪裕骸岸緹釤胧?，蔽其氣，凝其血”，火毒之邪，最易傷津耗氣，氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，停留而成瘀。放療初始射線損傷經(jīng)絡(luò)，津液不能上承下達(dá)，停聚于食管導(dǎo)致局部水腫。另外，隨著放療的持續(xù)及體內(nèi)劑量的增加，津液耗損嚴(yán)重，傷陰耗氣，可謂“熱極逼入營陰，則陰液耗，而陰亦病”[3]，火毒之邪長久侵襲機(jī)體，傷津耗氣，氣血津液俱虛，終形成津虧熱結(jié)之證。放療日久，損傷正氣，正不勝邪，加之飲食難下，正氣得不到補(bǔ)充，虛證逐漸表現(xiàn)出來，病性由實(shí)轉(zhuǎn)虛，病情由輕轉(zhuǎn)重。因此，認(rèn)為ARIE是以實(shí)證為主，虛癥為輔。

通過以上理論可知，ARIE病因病機(jī)與氣血津液致病機(jī)理息息相關(guān)。放射線等火熱之邪侵襲咽嗌，導(dǎo)致機(jī)體氣血津液發(fā)生一系列病理反應(yīng)?；鸲局職鉁瑲鉁绿底?；火毒致血瘀，血瘀致脈阻；火毒致津虧，津虧致血虛，血虛致氣散。因此，急性放射性食管炎運(yùn)用氣血津液理論辨證是極其符合的。

從氣血津液理論辨證

1 氣病辨證——痰氣交阻證

食管與胃同屬脾胃，ARIE雖病位在食管，但亦屬脾胃病，與肝膽關(guān)系密切，同時(shí)與肺相關(guān)。正如《諸病源候論》所載：“咽喉為脾胃之候”。氣的運(yùn)動(dòng)歸于升降出入，肺主氣司呼吸，脾主升清，胃主降濁，在氣道通暢的前提下，氣機(jī)才可在五臟六腑中發(fā)揮作用，若氣滯于食道，則肺呼吸不暢，脾胃升降失和，氣機(jī)進(jìn)一步阻滯中焦，胃氣上逆，導(dǎo)致胸悶、嘔吐；氣機(jī)不通，不通則痛，胸骨后燒灼疼痛；日久，脾胃虛弱，而脾虛又易生痰濕，痰濁循經(jīng)上犯于食道，進(jìn)一步阻礙了脾胃氣機(jī)的升降。癌癥所謂的“不治之癥”，使患者心情郁悶不暢，郁亦生痰，眾因相合形成痰氣交阻證?！捌⑽改颂碉嬛尽?，ARIE痰氣交阻型的病理產(chǎn)物即是痰飲，而其也是重要的致病因素。痰的形成，中醫(yī)常責(zé)之“肺”“脾”及“腎”三臟——“痰之本，水也，源于腎；痰之動(dòng)，濕也，主于脾；痰之成，氣也，貯于肺”[6]。因此，對(duì)于ARIE痰氣交阻型的基本病機(jī)為氣機(jī)阻滯，痰氣交阻，升降失司，胃氣上逆，關(guān)鍵在于氣機(jī)阻滯。

2 血病辨證——瘀血內(nèi)結(jié)證

王清任言：“人皆知百病生于氣，而不知血為百病之始也”。對(duì)于ARIE患者瘀血內(nèi)結(jié)證的形成，可分為以下4種情況：一則腫瘤本身具有血瘀證的屬性；二則放療射線為火毒之邪，經(jīng)照射后患者體內(nèi)火熱亢盛，熱邪灼傷津液，使血液黏稠運(yùn)行不暢而成瘀血；三則因素體本就陰虛，加之火毒，津液不足，陰血化生無源，血行不暢，停而為瘀[7]；四則痰濕致瘀，或放射線并未有影響，但機(jī)體本就脾胃虛弱患者，因嗜食肥甘厚味，脾胃功能受損，脾虛無以運(yùn)化水濕，水濕聚而成痰，痰濁隨氣機(jī)上升于食道，痰阻又致氣機(jī)運(yùn)化失常，進(jìn)而致瘀。熱毒深入血脈引起血熱迫血妄行，患者出現(xiàn)面色晦暗，肌膚甲錯(cuò)；血被煎熬成瘀，瘀熱膠結(jié)，胸膈疼痛明顯且固定不移，此時(shí)熱毒煎灼，郁蒸血液從而患者表現(xiàn)為唇甲青紫、舌色暗絳。

3 津液病辨證——津虧熱結(jié)證

何謂“津液”？《靈樞》有云“汗出涔涔是謂津；谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)裳a(bǔ)益腦髓，皮膚潤澤，是謂液”?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。在ARIE患者中，大劑量放射線的火熱之毒照射腫瘤，火為陽邪，其性炎上，損傷津液，津液虧耗，以致上不至脾肺，導(dǎo)致患者口干咽燥、胃脘灼熱，消瘦等；下不輸膀胱，小便短赤；津液虧虛未能榮潤全身，全身皮膚可見干燥、脫屑等。正如《溫病條辨》[8]有言：“溫?zé)彡栃耙?，陽盛傷人之陰也?！薄稖責(zé)峤?jīng)緯》[9]亦言：“蓋熱病未有不傷陰者”。傷津耗氣，津液不能循經(jīng)上乘，可見舌面光紅，少津少苔。因此，津虧熱結(jié)證的基本病機(jī)為熱盛傷津，陽盛傷陰。

4 氣血兼病辨證--氣虛血瘀證

《素問·刺法論篇》說：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，《外證醫(yī)案匯編》言：“正氣虛則成巖”，均可反映癌癥的發(fā)生是正氣不足的結(jié)果[10]，天地間萬物皆是由氣的運(yùn)動(dòng)變化而來，“人之生，氣為聚也。聚則為生，散則為死”。對(duì)于ARIE患者來說，當(dāng)人體正氣不足加之熱毒侵襲之時(shí)，氣散更甚，氣行則血行，氣虛則血停，故氣虛則伴有血瘀，正如《醫(yī)林改錯(cuò)》所言：“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀”。元?dú)獠蛔?，氣血不能濡養(yǎng)五臟六腑，可表現(xiàn)出神疲乏力，少氣懶言之象，并且氣虛運(yùn)血無力，血不能行，脈絡(luò)瘀阻，可見面色晦暗，舌淡紫甚有瘀斑瘀點(diǎn)，脈絡(luò)不通，不通則痛，則伴有吞咽刺痛。因此，神疲乏力，局部刺痛，舌淡紫等氣虛之證與血瘀之證則可作為氣虛血瘀證的辨證要點(diǎn)。

從氣血津液理論論治

1 氣病論治——理氣化痰，降逆和胃

對(duì)于ARIE痰氣交阻證，《金匿要略臨證發(fā)微》[11]指出：“此證多由情志不暢，氣郁生痰，痰氣交阻，上逆于咽喉之間而成。治用半夏厚樸湯解郁化痰，順氣降逆。”。痰氣交阻正是治療痰飲、氣滯這兩種病理因素，半夏厚樸湯具有行氣散結(jié)，降逆化痰之功效，方中半夏辛溫入肺胃為君，燥濕化痰，降逆止嘔，《藥性論》謂：“消痰涎，開胃健脾，止嘔吐，去胸中痰滿；下肺氣，主咳……氣虛而有痰，加而用之”。厚樸燥濕消痰，下氣除滿為臣，助半夏散結(jié)降逆，《本草匯言》[12]述其“寬中化滯，平胃氣之藥也。凡氣滯于中……濕郁積而不去，濕痰聚而不清，用厚樸之溫可以燥濕，辛可以清痰，苦可以下氣也”，由此，二藥相合可痰氣共治。另外，張園園[13]臨床觀察發(fā)現(xiàn)，理氣化痰通噎顆粒聯(lián)合“紫杉醇+順鉑”（TP）方案化療可以改善Ⅲ期不可切除老年食管鱗癌（痰氣交阻型）患者放療前的中醫(yī)癥候和生活質(zhì)量，能夠減輕化療所致的骨髓抑制、消化道反應(yīng)等毒副反應(yīng)，且不增加肝腎功能損害。另外，張春梅等[14]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用具有健脾理氣、燥濕化痰的茯苓湯聯(lián)合放療治療中晚期痰氣交阻型食管癌時(shí)有較好的療效，可以改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，延長患者遠(yuǎn)期生存率。因此，治療ARIE痰氣交阻型當(dāng)治以理氣化痰，降逆和胃。

2 血病論治——活血化瘀，滋陰養(yǎng)血

腫瘤患者大多血液呈高凝狀態(tài)與血瘀亦相關(guān)，放療也加速了瘀血內(nèi)結(jié)的程度。對(duì)于ARIE瘀血內(nèi)結(jié)型其基本是活血化瘀，滋陰養(yǎng)血之法。通幽湯首載于《脾胃論》[15]：“治幽門不通，上沖，吸門不開，噎塞，氣不得上下，治在幽門閉，大便難，此脾胃多受熱中，多有此證，名之曰下脘不通”，書中記載該處方藥味分別為桃仁泥、紅花、生地黃、熟地黃、當(dāng)歸身、炙甘草、升麻，合方具有養(yǎng)陰活血，潤燥通幽之功。《景岳全書》記載在原方的基礎(chǔ)上調(diào)整組方，加入大黃，歸身變?yōu)闅w梢，瀉下攻積、破血逐瘀之力增強(qiáng)。由此，通幽湯破血行瘀之效被廣大醫(yī)者臨床應(yīng)用。劉利利等[16]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)通幽湯可提高瘀血內(nèi)結(jié)型食道癌的近期療效、生活質(zhì)量及減少放射性125I粒子植入術(shù)后血象及全身的不良反應(yīng)。另外，載于《外科證治全生集·卷四》的犀黃丸，現(xiàn)代用于惡性腫瘤、某些感染性疾病以及某些證屬痰火熱毒積聚的疑難雜癥，具有清熱解毒，活血祛瘀，消腫止痛之效，在臨床加減化裁也被醫(yī)家用于瘀血內(nèi)結(jié)型治療，如彭昭文等[17]發(fā)現(xiàn)犀黃丸可改善鼻咽癌患者（火毒血瘀型）的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，減少放射治療的不良反應(yīng)。

3 津液病論治——養(yǎng)陰生津，解毒消腫

放療射線，其性峻烈，最易耗液傷陰，加之隨著放療劑量逐漸累積，熱邪入里，津虧嚴(yán)重，因此，ARIE津虧熱結(jié)型的治法當(dāng)以養(yǎng)陰生津，解毒消腫為基本，尤以顧護(hù)津液為根本，正所謂“壯水之主，以制陽光”，臨床多以沙參麥冬湯、一貫煎、及芷冰芍沖劑等方加減化裁。如魯君巢等[18]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)其自制的及芷冰芍沖劑可改善津虧熱結(jié)型急性放射性食管炎患者的中醫(yī)癥狀，縮短治療時(shí)間。另外，某些單藥也發(fā)揮重要作用，如西洋參、生地等。王磊等[19]研究發(fā)現(xiàn)西洋參作為益氣滋陰、生津潤燥的代表藥，可通過益氣固表、滋陰潤燥、養(yǎng)陰生津等功效改善放射治療的旁效應(yīng)損傷。除此之外，鑒于“津液被火灼竭，則血行愈滯”“津血同源”之說，在“存津液”的思想中還應(yīng)注意補(bǔ)血行血之法，適當(dāng)選用當(dāng)歸、赤芍、丹皮、丹參、紅藤、虎杖等活血祛瘀之品。

4 氣血兼病論治——益氣活血，通絡(luò)止痛

氣虛血瘀證當(dāng)以益氣活血之法。癌癥患者由于年齡大、腫瘤消耗、長程治療等因素，其免疫力往往下降，表現(xiàn)為氣短乏力、少氣懶言，益氣類中藥可以扶助人體正氣，改善免疫功能，抑制細(xì)胞增殖、促進(jìn)細(xì)胞凋亡等抗腫瘤作用[10]。同時(shí)，癌癥患者血液大多呈高凝狀態(tài)，發(fā)生血栓事件不在少數(shù)，通過益氣活血之法改善患者的血凝狀態(tài)也具有重要意義。常選用黃芪、黨參、當(dāng)歸、赤芍、丹參、雞血藤、桃仁、紅花、川芎、地龍、白花蛇舌草、半枝蓮、石見穿、龍葵等[20]。除此之外，在ARIE患者中，氣虛血瘀證還需通絡(luò)止痛。放療期間，放療射線損傷局部黏膜，毛細(xì)血管的壓力及通透性增加，組織間隙滲液不能回流，經(jīng)絡(luò)阻滯，不通則痛[21]。比如，翟祁瑞[22]觀察益氣通絡(luò)解毒方聯(lián)合同期放化療，較單純同期放化療能明顯改善氣虛痰瘀型食管癌患者中醫(yī)癥候、提高生活質(zhì)量與客觀療效、減輕毒副反應(yīng)并降低其發(fā)生率。

驗(yàn)案舉隅

程某，男，61歲，2022年 7月 1初診。主訴：咳嗽咳痰伴痰中帶血1周?；颊?022年6月10日就診太鋼某醫(yī)院CT示：左肺下葉肺門處軟組織影增厚，支氣管管腔變窄、鼻塞，伴左肺下葉阻塞性炎癥，縱隔淋巴結(jié)增大，考慮肺癌，并侵犯鄰近肺靜脈可能，穿刺病理診斷：左肺下葉基底段：肺非小細(xì)胞癌，結(jié)合免疫組化結(jié)果示鱗狀細(xì)胞癌。免疫組化：MCK（+），Vimentin（-），CK5/6（+），P63（+），CK7（-），TTF-1（-），NapsinA（-），CD56（-），SyN（-），CgA（-），CD117（-），Ki67（+，約 50%）。彩超：雙側(cè)頸部 I、II區(qū)淋巴結(jié)（考慮炎性反應(yīng)性淋巴結(jié)）。為求進(jìn)一步中西醫(yī)結(jié)合治療，由門診入住我院。入院后患者及家屬拒絕手術(shù)遂予以同步放化療，放療16次患者訴吞咽梗澀感伴有疼痛，刻診：咳嗽，少痰，不易咳出，胸部憋脹不適，吞咽梗澀感伴有疼痛，進(jìn)食偶有嗆咳，心煩，口干口苦，胃脘灼熱，放療皮膚局部色素沉著，小便短赤，大便干結(jié)，舌紅少津，苔少，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：左肺鱗癌；中醫(yī)診斷：肺癌。中醫(yī)辨證：津虧熱結(jié)證。治法：清熱養(yǎng)陰，解毒消腫。方以及芷冰芍沖劑加減治療，處方：白及 30g，白芷 18g，冰片 1g，三七粉 6g，阿膠12g，兒茶3g，白芍、金銀花、連翹、沙參、麥冬、威靈仙各20g，冬凌草30g，半夏10g，浙貝母30g。7劑，日1劑。

2022年7月8日二診?；颊呱倏龋盗繙p少，易咳出，吞咽梗澀感緩解，胸部憋脹不適尚可，仍口干口苦，大便干結(jié)難下，小便調(diào)，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。一診方基礎(chǔ)上沙參、麥冬加至30g，黃芩18g，大黃6g，繼服7劑，日1劑。

2022年7月15日三診。患者偶咳，無痰，吞咽無梗澀感，疼痛消失，胸悶不適消失，口干尚可，出現(xiàn)神疲乏力，易汗出，二便調(diào)，舌紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)?；颊叽藭r(shí)放療已結(jié)束，二診方基礎(chǔ)上加黃芪18g、太子參、茯苓各 30g，白術(shù) 10g。7 劑，1 劑 /d。

按：患者經(jīng)大劑量放射線的火熱之毒照射，傷津耗氣，津液虧耗，以致上不至脾肺，導(dǎo)致患者口干、咳痰不利、胃脘灼熱等；下不輸膀胱、腸道，使小便短赤，大便干結(jié)；津液虧虛未能榮潤皮膚，可見局部皮膚色素沉著；氣散則肺氣不宣，出現(xiàn)咳嗽。舌紅少津，苔少，脈細(xì)數(shù)，均屬津虧熱結(jié)之象，故予及芷冰芍沖劑為基礎(chǔ)方辨證施治。本例患者胸部憋脹不適，是放療損傷局部黏膜水腫所致，以白及、白芷、冰片三藥為君，寒溫并用，清熱消腫且不傷正氣，研究表明[23-25]此三味藥均有調(diào)節(jié)免疫、消炎抗腫瘤的作用，另外，《神農(nóng)本草經(jīng)》中白芷還可“長肌膚，潤澤其顏色，可作面脂”，白及能夠促進(jìn)傷口愈合、抗?jié)?；威靈仙、冬凌草緩解患者吞咽梗澀疼痛，同時(shí)助君藥消腫；患者因放療津液虧損嚴(yán)重，予麥冬、沙參養(yǎng)陰生津；同時(shí)放射線為火熱之毒，傷津的同時(shí)還易耗血，煉液成痰，予金銀花、連翹、冰片清熱解毒之時(shí)三七、阿膠、兒茶養(yǎng)血止血，浙貝母清熱化痰，散結(jié)解毒。二診患者吞咽梗澀感緩解但仍口干口苦，且放療未結(jié)束，在一診方基礎(chǔ)上加量沙參、麥冬增強(qiáng)養(yǎng)陰生津之效，緩解口干口苦不適感，大便干結(jié)難下加黃芩、大黃清上焦實(shí)熱，瀉下攻積，保證患者生活質(zhì)量的同時(shí)不影響放療療效，三診放療結(jié)束，出現(xiàn)神疲乏力，易汗出，余癥狀緩解，予以黃芪補(bǔ)中益氣，繼續(xù)養(yǎng)陰生津，清除體內(nèi)余熱，并且加入太子參、白術(shù)、茯苓，取四君子湯之意，健脾扶正，增強(qiáng)患者免疫力抑制腫瘤復(fù)發(fā)。

小 結(jié)

放療可以一定程度抑制腫瘤復(fù)發(fā)，但其副作用使大多患者不能耐受。ARIE是頸胸部惡性腫瘤放療常見的不良反應(yīng)，嚴(yán)重可使放療暫停甚至中斷，影響抑瘤效果。目前，關(guān)于ARIE的中醫(yī)證型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合氣血津液理論，可將其主要分為痰氣交阻型、瘀血內(nèi)結(jié)型、津虧熱結(jié)型以及氣虛血瘀型，同時(shí)根據(jù)患者疾病的個(gè)體化辨證施治，預(yù)防和減少腫瘤的復(fù)發(fā)進(jìn)展，緩解患者不適癥狀，提高患者生活質(zhì)量，將中醫(yī)藥發(fā)揮最大優(yōu)勢(shì)。