胡耀嶺,張常葆

(1.河北大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院,河北 保定 071002;2.河北大學(xué)共同富裕研究中心)

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是更好地維護(hù)人民群眾健康的重要途徑。在實(shí)踐中,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采取入戶登記隨訪、懸掛宣傳標(biāo)語、發(fā)放健康資料等方式,向轄區(qū)居民宣傳介紹家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策,但結(jié)果是僅有少量居民參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù),家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率較低,“簽而不約”現(xiàn)象較為普遍[1]。該問題具有一定普遍性,表明政策制度設(shè)計(jì)上存在不足,有必要對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策協(xié)同機(jī)制進(jìn)行分析。

1 主要背景

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以全科醫(yī)生為主體、通過簽約履約方式,為家庭提供連續(xù)、安全、有效的綜合性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)[2]。實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式,健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò),更好維護(hù)人民群眾健康的重要途徑。2016年,國務(wù)院醫(yī)改辦等七部委聯(lián)合印發(fā)了《推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)指導(dǎo)意見》,明確提出:到2020年,力爭將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群,形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系,基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度全覆蓋。五年來,筆者專門對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展情況進(jìn)行了參與式實(shí)地調(diào)查,全程參與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)踐,調(diào)查了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策執(zhí)行情況以及居民接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的意愿和決策行為,盡管基層醫(yī)療衛(wèi)生人員具有較高服務(wù)熱情,能夠積極宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策,為簽約居民開展相應(yīng)內(nèi)容的服務(wù),但是,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果仍不理想,簽約率偏低,現(xiàn)實(shí)與預(yù)期之間存在較大差距。

分析認(rèn)為,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率偏低的主要原因有三:一是居民預(yù)防保健意識(shí)不強(qiáng),尚未形成“未病先治”理念,不愿意在預(yù)防方面花費(fèi)時(shí)間和金錢,部分居民小病拖、大病扛,往往錯(cuò)過疾病治療的最佳時(shí)機(jī)[3]。二是居民就醫(yī)觀念和思想認(rèn)識(shí)存在刻板印象,認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不具權(quán)威性,誤將基層開展的健康宣傳活動(dòng)視為一種營銷方式,在全國范圍內(nèi),尚未形成“大病去醫(yī)院、小病在社區(qū)”的就醫(yī)氛圍,部分居民身體稍有不適就直接到三甲醫(yī)院就醫(yī)檢查,社區(qū)首診制未能得到有效落實(shí)[4]。三是服務(wù)供給需求不匹配,“簽而不約”問題較為普遍,這固然與基層服務(wù)能力不足有關(guān),但更主要的是服務(wù)內(nèi)容不符合居民健康需求,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)最終陷入“群眾需要的服務(wù),提供不了,能提供的服務(wù),群眾不感興趣”的困境[5]。在一定程度上講,這制約了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有效開展,但并非是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率持續(xù)偏低的根本原因。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率偏低不能完全歸咎于居民保健意識(shí)不強(qiáng)。以老年人為例,老年人不愿參加社區(qū)免費(fèi)健康教育,反而起早排隊(duì)參加街邊臨時(shí)門店的“保健品”宣傳講座,勤儉樸素的老年人動(dòng)輒花費(fèi)幾千甚至數(shù)萬元退休金購買“保健品”[6]。其根本原因在于當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式不能適應(yīng)居民健康需要,從而出現(xiàn)簽約率偏低或者 “簽而不約”等現(xiàn)象。接受服務(wù)是提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度的前提條件[7]。對(duì)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)來說,居民不簽約的原因是不了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)帶來的好處。如何才能讓居民有機(jī)會(huì)親身體驗(yàn)?zāi)?其關(guān)鍵是讓居民“進(jìn)店”,近距離接觸家庭醫(yī)生,實(shí)際感受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)帶來的好處。然而,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策規(guī)定,居民具有自主選擇權(quán),完全自主決定是否接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。在尚未真正了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的情況下,大多數(shù)居民不參與甚至不理會(huì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù),這個(gè)現(xiàn)象帶有一定普遍性,這說明相關(guān)政策制度設(shè)計(jì)存在不足?；诖?有必要從選擇權(quán)視角,對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范和政策制度設(shè)計(jì)進(jìn)行分析,把握居民的健康動(dòng)機(jī)、利益訴求和行為特征,探究家庭醫(yī)生服務(wù)簽約率偏低的根本原因及其癥結(jié)所在,進(jìn)而有力推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作,有效提升居民健康水平和生命質(zhì)量。

2 當(dāng)前服務(wù)規(guī)范和制度設(shè)計(jì)

為了更全面了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展情況,準(zhǔn)確把握家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范及其具體流程,筆者應(yīng)用參與式實(shí)地調(diào)查法,深入基層衛(wèi)生服務(wù)第一線,作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負(fù)責(zé)人,組織開展健康教育、體格檢查、健康咨詢指導(dǎo)和干預(yù)等服務(wù),同時(shí)負(fù)責(zé)推進(jìn)片區(qū)內(nèi)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作,進(jìn)而對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)供給和居民服務(wù)需求進(jìn)行深入考察。選取河北省滄州市運(yùn)河區(qū)河西北街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為實(shí)地觀察點(diǎn),并于2021年將服務(wù)片區(qū)內(nèi)2020年度簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的所有居民作為調(diào)研對(duì)象,從基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中抽取相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行研究。該服務(wù)站片區(qū)應(yīng)服務(wù)居民5600多人,從人口結(jié)構(gòu)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征來看,具有一定代表性,亦能基本反映河北省乃至全國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)政策執(zhí)行情況。自2016年開始開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以來,該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站注重將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作做實(shí)做細(xì),不斷增加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容,并努力擴(kuò)大家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋面,服務(wù)對(duì)象從老人、兒童、慢性病人等重點(diǎn)人群逐步延展到中青年健康人群。盡管如此,五年來,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率始終處于較低水平,簽約服務(wù)率最高也只有20.06%,為什么家庭醫(yī)生簽約服務(wù)效果仍然不盡如人意呢?

從服務(wù)定位來看,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生供給模式的重大創(chuàng)新。自2016年國務(wù)院醫(yī)改辦等七部委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》以來,各省(自治區(qū)、直轄市)在醫(yī)療衛(wèi)生資源、簽約服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)績效考核等方面進(jìn)行了廣泛實(shí)踐和有益探索,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)取得了長足發(fā)展,初步建立了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)體系。另外,《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確指出,完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、健全“治療—康復(fù)—長期護(hù)理服務(wù)鏈”是創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給模式的重要內(nèi)容,通過踐行“未病先防、既病防變”健康理念,使我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式由醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療為主向社區(qū)連續(xù)性保健服務(wù)轉(zhuǎn)變,從而便捷、高效地為居民提供醫(yī)療保健服務(wù),有利于進(jìn)一步優(yōu)化健康服務(wù)資源配置,切實(shí)推進(jìn)健康中國戰(zhàn)略有效實(shí)施。筆者所在的滄州市運(yùn)河區(qū)河西北街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站也開展了家庭醫(yī)生簽約服務(wù),主要為簽約人群提供門診治療、家庭病床、健康教育、健康咨詢、免費(fèi)體檢、隨訪服務(wù)等服務(wù),充分契合轉(zhuǎn)變醫(yī)療衛(wèi)生供給模式的服務(wù)定位。

從服務(wù)機(jī)制來看,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要補(bǔ)充,是有效開展醫(yī)療保健服務(wù)的重要基礎(chǔ)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體施行的一項(xiàng)健康服務(wù)活動(dòng),基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的關(guān)鍵一環(huán),與群眾健康水平有著密切聯(lián)系,具備開展社區(qū)醫(yī)療保健服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)。筆者在實(shí)地調(diào)研中發(fā)現(xiàn),家庭醫(yī)生的服務(wù)能力取決于供給端配置,并主要體現(xiàn)在服務(wù)主體和服務(wù)內(nèi)容兩個(gè)方面:一是組建服務(wù)團(tuán)隊(duì),每個(gè)團(tuán)隊(duì)由5～7名衛(wèi)生技術(shù)人員組成,包括全科醫(yī)生、執(zhí)業(yè)護(hù)士、健康管理師等,按平均每名成員服務(wù)對(duì)象不超過2000人進(jìn)行配置,充分發(fā)揮家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)居民健康的保障作用。二是制定服務(wù)項(xiàng)目,從居民健康實(shí)際需求出發(fā),根據(jù)人口年齡結(jié)構(gòu)、健康狀況、收入水平和生產(chǎn)生活環(huán)境,制定相應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)項(xiàng)目,主要提供健康教育、中醫(yī)藥管理、體格檢查和健康指導(dǎo)等基礎(chǔ)性服務(wù),個(gè)性化服務(wù)項(xiàng)目相對(duì)缺乏。

從服務(wù)程序來看,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要以國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目為依托,由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)執(zhí)行和落實(shí),服務(wù)過程分為四步:一是建立健康檔案,以居民身份證號(hào)碼作為唯一標(biāo)識(shí),登記家庭和個(gè)人基本信息,通過現(xiàn)場(chǎng)刷身份證來生成健康檔案編號(hào),錄入文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、既往史、家族史、生活環(huán)境等個(gè)人基本信息。二是首次建檔體檢,記錄一般狀況(身高、體重、腰圍、血壓、脈率等)、生活方式(體育鍛煉、飲食習(xí)慣、吸煙、喝酒等)和臟器功能等個(gè)人健康信息。三是簽訂服務(wù)協(xié)議,根據(jù)居民健康需求和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力,設(shè)置相應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式,制定具體簽約服務(wù)協(xié)議條款,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與居民簽訂服務(wù)協(xié)議,明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。四是踐行家庭醫(yī)生服務(wù),家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)采取上門隨訪、接診服務(wù)等方式,履行所簽訂的服務(wù)協(xié)議,為居民提供相應(yīng)的健康服務(wù)。調(diào)研數(shù)據(jù)顯示,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)再簽率較高,在上一年接受過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的居民中,99.6%的會(huì)再次接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù),這表明居民體驗(yàn)家庭醫(yī)生服務(wù)后其簽約積極性明顯增強(qiáng),從而有利于提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率。

從服務(wù)組織來看,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是健康中國戰(zhàn)略的重要組成部分,是政府多部門密切配合、協(xié)同推進(jìn)的系統(tǒng)性社會(huì)工程。但是,當(dāng)前基本是由衛(wèi)生健康部門“單打獨(dú)斗”,尚未形成政府部門齊抓共管格局,缺乏必要的組織勢(shì)能和有力抓手。尤其是在制度設(shè)計(jì)上,過分強(qiáng)調(diào)居民享有自主選擇權(quán),無論是建立健康檔案還是簽訂服務(wù)協(xié)議,均堅(jiān)持居民自愿參與原則,完全由居民自主決定是否接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù),居民有權(quán)拒絕基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù),基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須尊重居民選擇權(quán),并且當(dāng)居民有服務(wù)需求時(shí),基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須無條件提供相應(yīng)服務(wù)。政策設(shè)計(jì)的出發(fā)點(diǎn)是充分保障居民的選擇權(quán),但這使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處于被動(dòng)從屬位置,極大束縛了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的抓手。實(shí)地調(diào)研了解到,眾多居民不愿意接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù),有的甚至持抗拒或排斥態(tài)度,主要原因有二:一是居民不了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù),視家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為新鮮事物,對(duì)于免費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目,有著擔(dān)心上當(dāng)受騙的戒備心理;二是居民不認(rèn)同基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力,對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力存在刻板印象,認(rèn)為家庭醫(yī)生專業(yè)水平不高,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅能開展常見病、多發(fā)病診療。

從服務(wù)實(shí)踐來看,居民社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征決定了健康需求多樣化和健康觀念差異性。居民在參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)上,主要有三種表現(xiàn):一是積極簽約并接受家庭醫(yī)生服務(wù),這部分居民曾接受過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康咨詢和診療服務(wù),了解并認(rèn)可基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作,“家庭醫(yī)生服務(wù)態(tài)度不錯(cuò),耐心詢問近期身體狀況和飲食起居,幫助制定個(gè)性化健康方案,早預(yù)防,少得病?！倍恰昂灦患s”,雖然簽訂了家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議,但未接受家庭醫(yī)生服務(wù),這部分居民認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力不足,不能滿足自身健康服務(wù)需求,“經(jīng)常在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療頭疼、感冒等常見病,方便,省時(shí),還不貴,雖然簽約了家庭醫(yī)生,但實(shí)在不需要那些服務(wù)項(xiàng)目”。三是拒絕接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù),回避或婉拒家庭醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)宣傳活動(dòng),這部分居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏必要的了解,認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)資質(zhì)低,“工作單位每年都組織去三甲醫(yī)院體檢中心免費(fèi)體檢一次,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)體檢項(xiàng)目少,而且體檢結(jié)果不如三甲醫(yī)院準(zhǔn)確?！币虼?迫切需要居民體驗(yàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù),從而充分了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),改變居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的刻板印象和固有觀念,有效提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率。

綜上所述,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率偏低固然與項(xiàng)目宣傳不到位有關(guān),但更關(guān)鍵的是,政府相關(guān)政策的協(xié)同配合程度不高,尚未充分發(fā)揮政策的有效引導(dǎo)作用,未能讓居民切身感受到家庭醫(yī)生對(duì)保障個(gè)人健康和家庭幸福的價(jià)值。居民缺乏對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全面認(rèn)識(shí),再加上,社區(qū)首診制、分級(jí)診療制、雙向轉(zhuǎn)診制落實(shí)不到位,此時(shí)如果完全由居民自主決定是否簽約,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)將很難吸引慢性病患者、老年人等重點(diǎn)群體的全面參與,更遑論為社區(qū)全部人群提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)。因此,為了吸引居民近距離感受家庭醫(yī)生簽約服務(wù),促使居民全面準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重要作用,有必要重新審視相關(guān)政策設(shè)計(jì)所堅(jiān)持的主導(dǎo)理念,辯證分析居民參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的自主選擇權(quán)問題。

3 自主選擇和政府強(qiáng)制的辯證統(tǒng)一關(guān)系

保障居民自主選擇權(quán)是社會(huì)民主文明發(fā)展的重要標(biāo)志。人類發(fā)展歷史是個(gè)人選擇權(quán)得到確認(rèn)并逐步擴(kuò)展的過程,從本質(zhì)上講,選擇本身不僅是一種權(quán)利,更是實(shí)現(xiàn)權(quán)利的基本形式,在政策設(shè)計(jì)上,一般是以保障公眾的個(gè)人選擇權(quán)作為重要目標(biāo)[8]。21世紀(jì)以來,居民群眾對(duì)健康、教育等公共服務(wù)的個(gè)人自主選擇權(quán)開始持續(xù)擴(kuò)展,作為公權(quán)力的政府強(qiáng)制與作為私權(quán)利的自主選擇權(quán),此消彼長,個(gè)人自主選擇權(quán)增多直接表現(xiàn)為政府強(qiáng)制減少。例如在美國社會(huì)轉(zhuǎn)型時(shí)期,公共衛(wèi)生領(lǐng)域中個(gè)人自主選擇權(quán)與政府公共衛(wèi)生管理權(quán)曾產(chǎn)生劇烈沖突。聯(lián)邦法院為防止政府在公共衛(wèi)生領(lǐng)域侵犯個(gè)人權(quán)利,提出了約束性框架,從而進(jìn)一步明確了州政府的公共衛(wèi)生權(quán)力邊界,保障個(gè)人自主選擇權(quán)。但個(gè)人自主選擇權(quán)并非完全排斥政府強(qiáng)制,兩者之間存在一定程度的制度性平衡,在動(dòng)態(tài)平衡中促進(jìn)社會(huì)公平與和諧發(fā)展[9]。下面將從選擇權(quán)行使條件與行使效果,影響居民選擇的關(guān)鍵因素和促進(jìn)居民接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有效方式三方面進(jìn)行探討,深入分析自主選擇和政府強(qiáng)制的辯證統(tǒng)一關(guān)系。

3.1 準(zhǔn)確把握選擇權(quán)行使條件是保障行使效果的重要條件

選擇權(quán)行使效果與選擇權(quán)限增減之間并非簡單線性關(guān)系。新西蘭、丹麥、瑞典等國家對(duì)擴(kuò)展公共服務(wù)選擇權(quán)進(jìn)行了有益探索和實(shí)踐,結(jié)果表明,自主選擇權(quán)擴(kuò)展并未使公眾真正享受到由此帶來的預(yù)期效用[10]。各項(xiàng)政策對(duì)應(yīng)的社會(huì)事務(wù)特征不盡相同,有時(shí)甚至差異還比較大,以政策所產(chǎn)生的社會(huì)效應(yīng)進(jìn)行分類,可將政策制度分為一般性制度和外部性制度,當(dāng)存在經(jīng)濟(jì)外部性時(shí),不能一味地強(qiáng)調(diào)居民自主選擇權(quán),而應(yīng)通過政府強(qiáng)制體現(xiàn)居民的社會(huì)責(zé)任。比如,英國國家衛(wèi)生服務(wù)體系曾經(jīng)歷多次改革,不僅明確規(guī)定公民個(gè)人權(quán)利,同時(shí)始終強(qiáng)調(diào)公民的主要義務(wù),包括:個(gè)人為自己健康負(fù)責(zé)的義務(wù),注冊(cè)登記的義務(wù),準(zhǔn)確信息提供的義務(wù),遵循經(jīng)同意的治療方案義務(wù),參與重要公共衛(wèi)生計(jì)劃的義務(wù)(如接種疫苗)、反饋義務(wù)等。這說明權(quán)利與義務(wù)相互依存,不可分割,公民在享有權(quán)利的同時(shí),也需要配合政府履行相應(yīng)義務(wù)。再比如,在近期新冠肺炎疫情防控中,關(guān)于發(fā)熱患者的就診問題,個(gè)人自主選擇權(quán)必須無條件讓位于政府強(qiáng)制,只有不損害公共利益和他人利益,才能保證真正意義上的個(gè)人自主選擇權(quán)和社會(huì)平等。

正確行使自主選擇權(quán)是有條件的,需要居民具備相應(yīng)的認(rèn)知能力和專業(yè)知識(shí),最起碼地,能夠正確理解擬選擇事項(xiàng)。就家庭醫(yī)生簽約服務(wù)而言,居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)缺乏必要的了解,所能獲得的信息僅限于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)語和橫幅宣傳,有些居民可能對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)存在刻板印象或認(rèn)識(shí)誤區(qū)。比如,對(duì)于免費(fèi)建立健康檔案服務(wù),需要專用讀卡器識(shí)別居民身份證來生成健康檔案編號(hào),居民顧慮是否有泄露個(gè)人信息的可能;對(duì)于免費(fèi)健康體檢服務(wù),居民擔(dān)心“沒病找病”,在沒有癥狀的情況下被體檢出問題,或者有高血壓或糖尿病也不愿去體檢,擔(dān)心保險(xiǎn)公司知曉后不再予以重大疾患保險(xiǎn)賠付。在實(shí)踐中,居民認(rèn)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)不會(huì)馬上給自己帶來好處,甚至有的誤認(rèn)為這是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為增加收入而制造的“噱頭”。

3.2 政府強(qiáng)制與居民滿意度是影響居民選擇家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的關(guān)鍵因素

政府強(qiáng)制是增加居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)體驗(yàn)機(jī)會(huì)的重要措施。從服務(wù)效能來講,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)具有一定的正外部性,如果服務(wù)對(duì)象是慢性病患者或失能人口,不僅可以提高服務(wù)對(duì)象的生命質(zhì)量,還能減輕其家庭和社會(huì)的長期照護(hù)負(fù)擔(dān)。當(dāng)前,有部分居民認(rèn)為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)僅能診治感冒等常見病,沒有能力治療慢性病及其并發(fā)癥等疑難雜癥,這些居民的就醫(yī)理念是“有病時(shí),去大醫(yī)院,掛專家號(hào),住院治療,還能醫(yī)保報(bào)銷”,其實(shí),從根本上解決慢性病問題的關(guān)鍵恰恰是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的“未病先防”或一級(jí)預(yù)防。從這個(gè)意義上講,需要在政策設(shè)計(jì)上充分體現(xiàn)強(qiáng)制性,可以在制定相應(yīng)政策時(shí)適當(dāng)增加前置條件,規(guī)定必須經(jīng)由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開具相應(yīng)的醫(yī)療證明或基本公共衛(wèi)生手續(xù)。此時(shí)的政策目標(biāo)并非要求居民必須接受具體的醫(yī)療服務(wù),而只是以此來增加居民與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的接觸機(jī)會(huì),使居民了解和認(rèn)識(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式,使其切身體驗(yàn)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)帶來的便利。

居民滿意度是決定居民再次選擇家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與否的關(guān)鍵因素。如果首次選擇主要依靠政策約束的話,那么,再次選擇與否將主要取決于已有服務(wù)質(zhì)量。居民滿意度是評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量和居民獲得感的重要指標(biāo),主要表現(xiàn)為個(gè)人對(duì)于服務(wù)的主觀評(píng)價(jià),是居民基于接受服務(wù)后的自我感受而做出的判斷,更多地反映居民的個(gè)人偏好,并不具有一個(gè)客觀的參照標(biāo)準(zhǔn),其結(jié)論難免存在主觀性偏差,但關(guān)于行使選擇權(quán)事宜,滿意度不失為居民的理性表達(dá)。分析發(fā)現(xiàn),居民滿意度主要取決于兩個(gè)方面:一是服務(wù)質(zhì)量優(yōu)劣,服務(wù)質(zhì)量越好,居民滿意度越高;二是服務(wù)需求滿足程度,服務(wù)內(nèi)容與居民需求越契合,居民滿意度越高。由此可見,提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量,并根據(jù)居民需求適當(dāng)調(diào)整服務(wù)內(nèi)容,可使居民再次接受服務(wù)并提高其周圍群眾參與的積極性[11]。

3.3 將政府強(qiáng)制與居民自主權(quán)有機(jī)結(jié)合是促進(jìn)居民接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有效方式

政府強(qiáng)制與居民自主選擇是辯證統(tǒng)一的。在居民尚未接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的初始階段,政府通過相應(yīng)的制度安排,使居民近距離接觸基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),親身感受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目;在真正了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式后,居民可以結(jié)合自身實(shí)際情況進(jìn)行相機(jī)抉擇,自主決定是否簽約接受家庭醫(yī)生服務(wù),從而有效行使自主選擇權(quán)。由此可見,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有效開展離不開政府強(qiáng)制的導(dǎo)向作用,科學(xué)合理的制度安排是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有效開展的基礎(chǔ)保障,但是政府強(qiáng)制具有較強(qiáng)指令性,除非發(fā)生重大公共衛(wèi)生事件,不宜完全交由政府予以執(zhí)行[12],在一般情況下,如果政府完全替代居民進(jìn)行決策,將難以滿足居民多樣化需求,居民的服務(wù)獲得感將會(huì)大打折扣,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)際效果亦將明顯低于政策預(yù)期。

因此,有必要將政府強(qiáng)制與居民自主選擇權(quán)有機(jī)整合,實(shí)行居民有限選擇權(quán),明確政府強(qiáng)制與居民自主選擇之間的邊界,“政府搭臺(tái)、機(jī)構(gòu)唱戲”,政府強(qiáng)制僅為居民接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供基礎(chǔ)性保障,并不干涉居民對(duì)接受服務(wù)與否而進(jìn)行自主選擇的后續(xù)決策;在政策將居民“領(lǐng)進(jìn)門”后,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為服務(wù)主體,需要通過加強(qiáng)衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè),規(guī)范開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目,以優(yōu)質(zhì)服務(wù)吸引居民后續(xù)主動(dòng)接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

4 有限選擇權(quán)下的政策制度安排

政策是促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有效開展的重要基礎(chǔ)。制定政策的核心理念是賦予居民有限選擇權(quán),保持政府強(qiáng)制與居民自主選擇權(quán)之間邊界清晰與合理平衡,既不能全部由政府強(qiáng)制約束,也不能完全由居民自主選擇。在此背景下,如何確保居民全面了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),以及如何保障居民真正享受到家庭醫(yī)生簽約服務(wù),需要進(jìn)行統(tǒng)籌考量并做出相應(yīng)制度安排。

4.1 醫(yī)療保險(xiǎn)制度

目前,我國已經(jīng)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋。醫(yī)療保險(xiǎn)制度關(guān)系到每個(gè)居民的切身利益,并對(duì)居民就醫(yī)行為起著重要的引導(dǎo)作用,同時(shí),醫(yī)療保險(xiǎn)制度也是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的關(guān)鍵一環(huán),對(duì)完善醫(yī)療服務(wù)體系和優(yōu)化衛(wèi)生資源配置具有決定性作用。近年來,國家醫(yī)療保障部門注重加強(qiáng)醫(yī)保基金支付方式改革,對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長起到了一定作用,但尚未從根本上遏制醫(yī)?；鹬С隹焖僭鲩L勢(shì)頭,其根源在于沒有真正形成“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的良好局面,“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”不僅可以促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革,還能保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)制有效運(yùn)行。

科學(xué)合理的醫(yī)療保險(xiǎn)制度可促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有效開展。在制度安排上,以社區(qū)首診制為基礎(chǔ),通過充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)性作用,實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院”;對(duì)于確實(shí)需要住院治療的,必須首先由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)診證明,醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金才予以相應(yīng)住院費(fèi)用支付。將基層社區(qū)首診作為醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷的前置條件,可促使居民主動(dòng)建立健康檔案,從而密切居民與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的聯(lián)系,增強(qiáng)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)識(shí),為提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量創(chuàng)造必要的條件。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全面開展可有效減輕醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付負(fù)擔(dān)。在家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過程中,注重加強(qiáng)健康知識(shí)宣傳教育,倡導(dǎo)“未病先防、既病防變”的健康理念,增強(qiáng)居民自我保健意識(shí),進(jìn)而有效降低慢性病及其并發(fā)癥發(fā)病率。同時(shí),加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè),提高全科醫(yī)生診療水平和服務(wù)質(zhì)量,切實(shí)解決居民生活中存在的健康問題,使“急病重病去醫(yī)院、小病調(diào)理在社區(qū)”觀念深入人心,從根本上轉(zhuǎn)變居民就醫(yī)觀念,有效緩解醫(yī)院住院診療壓力,進(jìn)而減輕醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付負(fù)擔(dān)。

4.2 人才選聘制度

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生嚴(yán)重短缺。如果按照每名全科醫(yī)生服務(wù)2000人計(jì)算,全國共需全科醫(yī)生70.6萬名,而2020年僅有全科醫(yī)生40.6萬名,其中,18.2萬名是經(jīng)全科醫(yī)師培訓(xùn)考核合格人員,這些醫(yī)生的執(zhí)業(yè)類別仍然保持培訓(xùn)之前的內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科等專業(yè)類別,基本沒有將之注冊(cè)為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)類別,這使得全科醫(yī)生更加缺乏。全科醫(yī)生不僅涉及事務(wù)繁雜、收入較低,而且難以再轉(zhuǎn)回原來的執(zhí)業(yè)類別,臨床醫(yī)師缺乏注冊(cè)為全科醫(yī)生的積極性。因此,有必要適度提高全科醫(yī)生的工作待遇,提升全科醫(yī)生的社會(huì)地位,增強(qiáng)全科醫(yī)生從業(yè)積極性,鼓勵(lì)優(yōu)秀青年學(xué)生報(bào)考全科醫(yī)學(xué)專業(yè),并支持經(jīng)全科醫(yī)師培訓(xùn)合格的?？漆t(yī)生轉(zhuǎn)崗為全科醫(yī)生。

優(yōu)秀人才是開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的關(guān)鍵核心。定向委培全科醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生,對(duì)于有志愿畢業(yè)后在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事家庭醫(yī)生服務(wù)的,政府財(cái)政為其全額負(fù)擔(dān)在校期間學(xué)雜費(fèi),畢業(yè)后簽訂聘用合同,由區(qū)(縣)級(jí)衛(wèi)生健康部門直接聘用并納入事業(yè)單位編制,指派到城市社區(qū)或農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù),并妥善解決其職稱評(píng)聘和社會(huì)保障問題。對(duì)職業(yè)道德高尚、業(yè)務(wù)水平較高的在職全科醫(yī)生,經(jīng)考核后可以納入事業(yè)單位編制,享受相應(yīng)的工作待遇,以此吸引高水平人才從事全科醫(yī)學(xué)工作,壯大家庭醫(yī)生服務(wù)隊(duì)伍,保障服務(wù)人才“招得進(jìn)、留得住”。

4.3 考核評(píng)估制度

將居民滿意度納入考核評(píng)估指標(biāo),確保考核分?jǐn)?shù)基本反映家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)際效果。當(dāng)前,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)主要?dú)w入國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,將考核評(píng)估情況與工作績效掛鉤,考核分?jǐn)?shù)決定著財(cái)政經(jīng)費(fèi)撥款金額,在一定程度上起到獎(jiǎng)優(yōu)罰劣的作用。但是,僅僅對(duì)檔案資料或指標(biāo)值進(jìn)行考核評(píng)估,易于誘發(fā)家庭醫(yī)生普遍性粉飾資料行為?；谧陨斫?jīng)濟(jì)理性考慮,家庭醫(yī)生為了應(yīng)付考核評(píng)估可將大量時(shí)間用于完善資料,沒有動(dòng)力和精力再去真正開展實(shí)質(zhì)性服務(wù),從而使得家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量大打折扣。因此,有必要將居民滿意度作為考核評(píng)估的重要指標(biāo),綜合考慮簽約服務(wù)數(shù)量、健康管理效果、簽約居民轉(zhuǎn)診率等指標(biāo),科學(xué)核算基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi),充分發(fā)揮考核評(píng)估制度的激勵(lì)導(dǎo)向作用。

將服務(wù)過程作為考核評(píng)估重點(diǎn),真正發(fā)揮考核評(píng)估的督導(dǎo)作用?，F(xiàn)有考核評(píng)估只是關(guān)注文本資料,而忽略了對(duì)服務(wù)過程的考察?？己嗽u(píng)估并非簡單的工作檢查,其目的不是扣分,而是為了發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生對(duì)政策的認(rèn)知偏差,現(xiàn)場(chǎng)解決家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中存在的問題。每年定期集中考核評(píng)估,只能看到某個(gè)時(shí)點(diǎn)的基本情況,以及文本資料所反映的表面情況,不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)過程中的潛在問題。通過專家團(tuán)隊(duì)不定期地隨機(jī)到社區(qū)走訪,不僅可以充分了解居民健康服務(wù)需求,還能及時(shí)發(fā)現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中存在的不足,提出相應(yīng)的改進(jìn)建議,真正起到督導(dǎo)作用,從而有效提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)質(zhì)量,提高居民參與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的積極性。

5 進(jìn)一步討論

實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是轉(zhuǎn)變基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式和更好維護(hù)人民群眾健康的重要途徑,也是有效實(shí)施健康中國戰(zhàn)略的重要一環(huán)。五年來,我國基本實(shí)現(xiàn)了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全覆蓋,但家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率并不高,普遍存在“簽而不約”的現(xiàn)象,從而導(dǎo)致實(shí)際簽約服務(wù)率更低。該問題具有普遍性和系統(tǒng)性,說明在政策制度設(shè)計(jì)上存在不足。當(dāng)前政策規(guī)定居民可以自主決定是否接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù),家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的組織、宣傳和實(shí)施完全由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé),家庭醫(yī)生不僅要開展相應(yīng)服務(wù),還要積極宣傳家庭醫(yī)生簽約服務(wù)項(xiàng)目,這顯然超出了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的能力范圍。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度設(shè)計(jì)上強(qiáng)調(diào)居民自主選擇權(quán),居民可以自主決定是否與家庭醫(yī)生簽訂服務(wù)協(xié)議,在居民普遍傾向于到三甲醫(yī)院就醫(yī)而對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)存在刻板印象的情況下,這將嚴(yán)重制約家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有效開展,從而使得家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率偏低。此時(shí),需要正確認(rèn)識(shí)居民自主選擇與政府強(qiáng)制之間的關(guān)系,在居民尚未了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的初始階段,相關(guān)強(qiáng)制政策可使居民近距離接觸基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),親身感受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)帶來的好處;在真正了解家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式后,居民可以結(jié)合自身實(shí)際需求進(jìn)行相機(jī)抉擇,自主決定是否繼續(xù)接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù),從而正確行使自主選擇權(quán)。

有效開展服務(wù)是政府強(qiáng)制精準(zhǔn)銜接居民自主選擇的重要抓手。為確保家庭醫(yī)生簽約服務(wù)收到預(yù)期效果,不僅要從廣度上保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)全面開展,還要從深度上保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有效開展。政府強(qiáng)制已經(jīng)實(shí)現(xiàn)讓居民“進(jìn)店”,之后的關(guān)鍵就是做好做實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù),具體來說,可以從以下四方面入手:首先,加強(qiáng)溝通交流。家庭醫(yī)生應(yīng)全面掌握健康科學(xué)知識(shí),保持較高專業(yè)素養(yǎng),及時(shí)發(fā)現(xiàn)居民存在的健康隱患,并以較強(qiáng)親和力感染居民,保持良好窗口形象,從居民的角度去感受、理解其健康行為與心理變化,拉進(jìn)家庭醫(yī)生與居民之間的距離。其次,擬定服務(wù)協(xié)議。針對(duì)不同服務(wù)人群的健康需求,設(shè)計(jì)相應(yīng)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包,在服務(wù)協(xié)議中規(guī)定各自的權(quán)利與義務(wù),明確特殊情況下的處置原則,以及相應(yīng)的免責(zé)條款。再次,科學(xué)安排體檢。合理設(shè)置體檢項(xiàng)目,科學(xué)分析體檢結(jié)果,發(fā)現(xiàn)居民可能面臨的健康隱患,有針對(duì)性地為居民進(jìn)行健康指導(dǎo)。最后,理順服務(wù)流程。根據(jù)不同群體居民的身體條件、心理特征和個(gè)性化需求,對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)流程進(jìn)行再造,從而優(yōu)化服務(wù)程序,提升服務(wù)效率。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)率偏低的根本原因是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策設(shè)計(jì)不合理,未能為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的開展?fàn)I造良好的制度環(huán)境。改進(jìn)政策的核心理念是賦予居民有限的選擇權(quán),保證政府強(qiáng)制與居民自主選擇權(quán)之間界限清晰和合理平衡,既不能全部由政府強(qiáng)制約束,也不能完全由居民自主選擇。當(dāng)前,迫切需要從醫(yī)療保險(xiǎn)、人才選聘和考核評(píng)估等三個(gè)方面進(jìn)行制度改進(jìn)和創(chuàng)新,全面實(shí)行社區(qū)首診制,并將之作為醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金報(bào)銷的前置條件,實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出控制和醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)雙贏;加大全科醫(yī)生培養(yǎng)力度,引進(jìn)優(yōu)秀人才充實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)隊(duì)伍,切實(shí)提高家庭醫(yī)生簽約服務(wù)水平;強(qiáng)化考核評(píng)估的激勵(lì)導(dǎo)向作用,促使家庭醫(yī)生將主要精力用于開展服務(wù)工作,提高居民的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度和獲得感。