巴明玉,陳亞琳,王嫻,郭盼盼,祿保平,燕樹勛

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000; 2.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046; 3.河南省中醫(yī)院毛德西全國名中醫(yī)工作室,河南 鄭州 450002

根據(jù)世界衛(wèi)生組織定義,肥胖癥是指可能損害健康的不正?；蜻^度的脂肪積累。隨著膳食結(jié)構(gòu)的改變,超重或肥胖的發(fā)病率逐年攀升。2015年中國健康調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,中國成年人肥胖率為15.7%,其中腹型肥胖占比接近一半[1]。根據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2020年)》顯示,我國超重及肥胖人群比率顯著上升,其中超重率達到一半以上[2]。與此同時,肥胖相關(guān)的高血壓、2型糖尿病、胰島素抵抗、癌癥等慢性代謝性疾病也與日俱增,可見肥胖已成為危害中國居民健康的嚴重公共衛(wèi)生問題。因此,科學(xué)有效地防治肥胖勢在必行。根據(jù)《超重或肥胖人群體重管理流程的專家共識》[3],肥胖癥的治療以生活方式改變?yōu)榛A(chǔ),同時減重藥物應(yīng)在有肥胖相關(guān)并發(fā)癥的情況下及時介入。目前國內(nèi)獲批上市的減重藥物只有奧利司他[4],但其胃腸道反應(yīng)使很多肥胖患者望而卻步,比如常見的胃腸脹氣、脂肪瀉等。中醫(yī)藥經(jīng)過不斷的探索及臨床實踐,已經(jīng)形成了較為完善的治療體系,臨床療效顯著。

毛德西教授為河南省中醫(yī)院主任醫(yī)師、首屆全國名中醫(yī),第三批、第六批國家老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。毛教授從事中醫(yī)藥臨床工作60余年,有著豐富的臨床經(jīng)驗,對心腦血管病、消化系統(tǒng)疾病、疑難雜癥的診治頗有建樹。毛教授從脾胃氣機升降理論出發(fā)論治肥胖,效果顯著,現(xiàn)將其經(jīng)驗整理如下。

1 脾胃功能失常,升降失職為發(fā)病之源

1.1 脾胃的生理功能脾胃居于中焦,為氣機升降之樞紐。生理情況下,脾胃各司其職,納運相成,升清降濁,保證精微物質(zhì)的輸布,氣血津液的正常運行?！端貑枴そ?jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣……水精四布,五經(jīng)并行?！奔次缚墒芗{腐熟水谷,脾可運化水谷津液至四肢及全身各個臟腑,周而復(fù)始的循環(huán),保證人體水谷津液的正常運行,維持新陳代謝及生命活動。

1.2 脾胃失常導(dǎo)致的病理情況病理情況下,脾胃功能失常,便會滋生一系列疾病,如李杲《脾胃論》曰:“百病皆由脾胃衰而生?！泵淌谡J為脾胃功能失常導(dǎo)致肥胖常見以下3種情況:(1)胃強脾弱?！笆掣拭蓝喾省?過食肥甘厚味、煎炒之類,加之久坐少動,導(dǎo)致胃納太過,壅滯脾土,脾虛失運,則水濕內(nèi)停,聚濕生痰,膏濁積于體內(nèi)而致肥胖?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩?“若脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉,皆無氣以生,故不用焉?！背１憩F(xiàn)為消谷善饑、腹型肥胖,四肢纖瘦,肢體倦怠,身體困重,易于疲勞等。(2)脾胃俱旺。即有《脾胃論·脾胃盛衰論》所言:“胃中元氣盛,則能食而不傷,過時而不饑。脾胃旺,則能食而肥?！逼⑽腹δ芫闶?則納運轉(zhuǎn)輸亢進,膏濁堆積,發(fā)為肥胖。(3)脾胃俱虛?！额櫴厢t(yī)鏡》載“大實有贏狀”“至虛有盛候”,便是此意。飲食入胃,胃受納腐熟無力,脾虛失運,水濕、痰濁、瘀血壅滯體內(nèi),膏濁堆積,則少食而肥。上述3種脾胃失常所致肥胖,臨床多以胃強脾弱者居多,脾胃俱虛者罕見。

2 中焦脾胃運化失職,水濕、痰濁、瘀血阻滯脈絡(luò)為發(fā)病之關(guān)鍵

《中藏經(jīng)》載:“三焦者,人之三元之氣……三焦通,則內(nèi)外左右上下皆通也。”所以三焦統(tǒng)領(lǐng)全身氣血的升降出入,而脾胃居于中焦,為氣機升降之樞紐,所以水液運行及膏脂的代謝依靠脾氣“運化”和“升清”功能。脾的運化又是氣機發(fā)揮功能的始動因素,任意一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題,便會出現(xiàn)病理性水濕、痰飲及瘀血的滯留[5]。毛教授認為脾虛失運,中焦脾胃功能失職,體內(nèi)氣化失司,氣機及水液運行停滯,水聚生濕,濕聚成痰,痰瘀互結(jié)是此病發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。如《血證論》中指出:“瘀血既久,亦能化痰,有痰必有瘀,有瘀必有痰,痰阻血難行,血瘀痰難化?！本枚弥?這些病理產(chǎn)物又會成為致病因素阻礙脾的運化及三焦的氣化,從而進一步加重水濕、痰濁、瘀血的加劇,郁久化熱,阻滯脈絡(luò),此時患者病程較久,病情復(fù)雜,多種病理因素相互交雜,從而變證叢生。如《素問·奇病論》曰:“此肥美之所發(fā)也……肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴?！惫史逝只颊咭装l(fā)生消渴?！杜魄幸吩?“肥白婦人,經(jīng)閉而不通者,必是痰濕與脂膜壅塞之故也?！闭f明女性肥胖患者多出現(xiàn)少經(jīng)甚則閉經(jīng)。再如《張氏醫(yī)通·中風(fēng)門》提出:“中風(fēng)之人,皆體肥痰盛?！闭f明肥胖和中風(fēng)的發(fā)生關(guān)系密切。近年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn),肥胖和腫瘤的關(guān)系密切,可能是其共同的病理因素所導(dǎo)致。

3 臨證經(jīng)驗

3.1 健脾和胃、疏通氣機治本虛,利水、祛濕、化痰瘀治標實毛教授在臨床治療時,不僅重視調(diào)理脾胃,脾升胃降,水道通利治其發(fā)病之本,同時又兼顧祛除水濕、痰濁、瘀血治其標,標本同治。辨證施以補氣健脾、利濕化痰、痰瘀同治之法。同時毛教授也非常重視患者情志的調(diào)理,有一些肥胖患者會因為外在形象而產(chǎn)生自卑及自暴自棄的情緒,因郁則氣機不暢,百病叢生,故多兼顧健脾疏肝理氣之法。多以柴胡疏肝散、參苓白術(shù)散及黃連溫膽湯等為基礎(chǔ)方加減。其中,柴胡疏肝散是臨床上疏肝解郁的經(jīng)典方劑,由四逆散化裁而成,自明代以來被廣泛運用于各系統(tǒng)疾病的治療[6]。參苓白術(shù)散由四君子湯加白扁豆、山藥、薏苡仁、蓮子、砂仁、桔梗組成,具有益氣補脾、化濕止泄功效[7]。全方配伍可固護中焦脾胃,又可通利三焦以利水化濕。大量的動物實驗及臨床研究均已證實,參苓白術(shù)散有減重、降血脂、降血糖、改善腸道菌群、調(diào)節(jié)機體免疫反應(yīng)的作用。如王裕芳等[8]研究發(fā)現(xiàn),參苓白術(shù)散可以降低肥胖患者血清腫瘤壞死因子-α、白細胞介素-2含量,升高白細胞介素-6含量,改善肥胖患者的炎癥微狀態(tài)。參苓白術(shù)散可通過調(diào)節(jié)腸道菌群有效降低由高脂飼料喂養(yǎng)的大鼠的體質(zhì)量及血清總膽固醇的水平,改善大鼠的瘦素抵抗[9-10]。黃連溫膽湯由溫膽湯加黃連化裁而成,方中黃連、梔子清瀉心火且兼瀉中焦脾胃之火,心火寧則諸經(jīng)之火自降;陳皮、半夏、茯苓及甘草組成二陳湯,可化痰通絡(luò),用于痰濁內(nèi)蘊,脈絡(luò)不通,阻滯三焦水道者,配伍枳實共行化痰祛痰之功,全方配伍具有清熱化痰,除濕利氣,活血化瘀之效[11]。

3.2 方藥分析毛教授臨床治療脾虛痰濕型肥胖常采用自擬山楂降脂飲(焦三仙、雞內(nèi)金、茯苓、澤瀉、荷葉、薏苡仁、竹葉、柴胡、赤芍、生甘草等),方中以焦三仙合雞內(nèi)金,共為主藥,其中神曲消面積,山楂消肉積,麥芽消果積,而雞內(nèi)金消積降脂作用更明顯;茯苓、澤瀉、荷葉、竹葉、薏苡仁淡滲利濕,健脾和胃。全方共奏健脾疏肝、清熱利濕、化瘀涼血之功,有利于促進脂肪的代謝[12]。對血瘀較重者,毛教授常酌情加用僵蠶、全蝎、地龍、水蛭等蟲類藥物以破血逐瘀,并可祛濕化瘀。臨床藥理研究結(jié)果表明,水蛭是目前發(fā)現(xiàn)抗凝效果最強的中藥,能夠抑制血小板凝集,改善血液循環(huán),同時具有一定的降血脂、降低血液黏度等作用[13]?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)僵蠶、地龍等蟲類藥有調(diào)節(jié)免疫功能及抗凝血作用[14-15]。

4 脾胃升降理論在肥胖癥治療中的體現(xiàn)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)消化系統(tǒng)的生理功能對應(yīng)中醫(yī)脾胃范疇。脾升胃降維持機體正常的新陳代謝,使水谷得運,水濕得化,痰濁膏積得散;反之,水濕停聚,痰濁膏積停聚便出現(xiàn)肥胖,所以調(diào)理脾胃氣機升降可以治療肥胖。腸道菌群可以直接參與調(diào)節(jié)脂肪組織的基因表達活性,增加脂肪在人體內(nèi)的積累[16]。所以調(diào)理腸道菌群可以達到降脂減重的目的。大量研究表明,補脾益氣類的單味中藥或復(fù)方多具有改善宿主腸道菌群的結(jié)構(gòu)及多樣性,調(diào)節(jié)腸道功能紊亂的作用[17]。如黃芪、人參等健脾益氣中藥可引起腸道菌屬中雙歧桿菌和乳酸桿菌兩種有益菌屬的升高,而擬桿菌的丁酸菌屬占比下降,從而增強腸道屏障功能[18-19]。具有調(diào)和肝脾、養(yǎng)血健脾功效的經(jīng)典方逍遙散能通過增加有益菌豐度水平、減少致病菌豐度水平發(fā)揮治療作用[20]。

5 結(jié)語

毛德西教授臨床治療肥胖癥時結(jié)合其發(fā)病的病因病機,以脾胃功能紊亂,氣機升降失常為本,以水濕、痰濁、瘀血積于膏膜為致病之標,辨證與辨病相結(jié)合,標本同治,通過調(diào)理脾胃達到改善腸道菌群紊亂狀態(tài),說明從調(diào)理脾胃入手治療肥胖具有堅實的理論基礎(chǔ),臨床效果顯著。