李明軒,李紅典,劉紅旭,來曉磊,邢文龍

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院,北京 100010; 2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029

阻塞性冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及其并發(fā)癥(如冠狀動(dòng)脈血栓)被認(rèn)為是心肌缺血最常見的原因[1]。然而,在無阻塞性冠狀動(dòng)脈疾病的胸痛患者中,有50%～65%被認(rèn)為患有冠狀動(dòng)脈微血管功能障礙(coronary microvascular dysfunction,CMD),也稱為微血管性心絞痛(microvascular angina,MVA)[2]。MVA的診斷與心肌缺血和冠狀動(dòng)脈微血管功能受損的客觀證據(jù)相關(guān),包括四個(gè)現(xiàn)象定義:冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備減少(coronary flow reserve,CFR),微血管痙攣,微血管阻力增加,和/或冠狀動(dòng)脈“緩慢流動(dòng)現(xiàn)象”[3-4]。MVA目前的治療目標(biāo)是減少心絞痛癥狀,提高患者生活質(zhì)量,包括應(yīng)用抗心絞痛藥物,如硝酸酯類,一線治療應(yīng)用β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、雷諾嗪等[5-6]。有研究表明,與男性比較,女性更易患無明顯冠狀動(dòng)脈狹窄的心絞痛,且心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)[7-8]。20%的MVA患者會(huì)出現(xiàn)癥狀惡化,心絞痛發(fā)作更加頻繁,從而促使患者多次就診,行診斷性的侵入性和非侵入性檢查,甚至多次入院。因此,MVA會(huì)使患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響,從而給個(gè)人和社會(huì)增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。

MVA的發(fā)病機(jī)制多認(rèn)為與內(nèi)皮功能障礙、冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備能力下降、微血管痙攣、自主神經(jīng)功能異常、炎癥反應(yīng)等因素有關(guān)[10-12]。目前西藥作用靶點(diǎn)較單一,治療以緩解癥狀為主,缺乏針對(duì)性,療效仍需提高[13]。近年來,隨著中醫(yī)學(xué)對(duì)MVA認(rèn)識(shí)的不斷深入,總結(jié)提出了許多切實(shí)有效治療MVA的思路和方法[14-16]。中醫(yī)理論的整體觀實(shí)現(xiàn)了對(duì)患者和疾病整體看待,而辨證論治的特點(diǎn)在改善癥狀以及預(yù)后方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本文以心與心之孫絡(luò)為關(guān)鍵病位,將MVA病變過程中的病理變化結(jié)合陰陽水火特點(diǎn),探討其病因病機(jī)和施治要點(diǎn),為MVA的中醫(yī)辨證論治提供參考。

1 心“體陰而用陽”,為“水火之臟”

心為水火交融之所,具水火二者特性,心主血脈,血脈有形,屬陰類水;心主神志,精神無形,屬陽類火。血脈、神志同為心所主,同出于心,共同為心的各種生理功能和病理變化提供基礎(chǔ)?！靶捏w”是心氣化活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ),具有陰的屬性;“心用”是氣化活動(dòng)的功能概括,具有陽的屬性[17]?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“水火者,陰陽之征兆也”。水火是陰陽的具體化表現(xiàn),于心而言,心陰與心陽分別與水、火相對(duì)應(yīng),即是“以水為體,以火為用”。

中醫(yī)學(xué)并無“微血管性心絞痛”這一病名,但根據(jù)其癥狀和臨床特點(diǎn),可歸于“胸痹”“心痛”“心悸”等病范疇。MVA病位在心,屬心之絡(luò)脈中孫絡(luò)病變[18]。孫絡(luò)為血脈經(jīng)絡(luò)最為細(xì)末節(jié)段,承擔(dān)直接彌散精血營養(yǎng)入心體的任務(wù)。任何有礙這一過程的因素均可成為MVA的病理機(jī)制,諸如氣血陰陽虛損,瘀血、痰濁、氣滯等,可互為因果,相互為病,變生各類病邪,影響血脈經(jīng)絡(luò)[19],阻礙精微營養(yǎng)彌散過程。

氣血陰陽是體現(xiàn)心臟功能的物質(zhì)基礎(chǔ),水火出于心,是心中各類物質(zhì)作用的抽象概括?！皻狻迸c“陽”動(dòng)而不定,彌散無形,屬心之火;“血”與“陰”凝而成形,聚有定式,屬心之水。水有形而火無形,在功能活動(dòng)中,心之水指代有形之物,心之火指代無形之物,故心之水火指代了與心臟功能活動(dòng)相關(guān)的有形和無形物質(zhì)。在MVA病理進(jìn)程中,存在各類虛損不足和邪實(shí)留聚變化,是有形之邪和無形之邪的具體體現(xiàn),與陰陽、氣血、津液異常密切相關(guān),與心中水火性質(zhì)特點(diǎn)相似。

從水火二者出發(fā),心為水火相融之臟,水火相聚如同陰陽氣血相合,變化衍生各種生命活動(dòng)所需的津血精微,同時(shí)又可變生虛實(shí)寒熱各異的多種病邪。據(jù)此可概括各類物質(zhì)之間的相互關(guān)系與變化,以更宏觀的角度審視心臟生理功能、病理過程。

2 水火虛少與失制導(dǎo)致MVA發(fā)生

MVA為心之水火虛少或失制導(dǎo)致的本虛標(biāo)實(shí)之證,水火二者共同參與是每一證型的病機(jī)特點(diǎn)。心之孫絡(luò)是病變發(fā)生和影響的基礎(chǔ),孫絡(luò)極微極小,最易受病變狀態(tài)影響;心之水火失于常態(tài),水火之間失去動(dòng)態(tài)平衡,孫絡(luò)微環(huán)境失衡,氣血精微流通失暢,甚至被痰瘀寒凝所阻是病理變化特點(diǎn)。故從心之水火出發(fā)統(tǒng)一辨證,是對(duì)MVA發(fā)生發(fā)展更加全面的理解,同時(shí)可為后續(xù)的辨證施治提供基礎(chǔ)。

2.1 水火虛少是MVA病變核心陰陽氣血充沛是心臟功能正常的保證,維持血脈流轉(zhuǎn)運(yùn)行、心體收縮搏動(dòng)等均以陰陽氣血滿盈為基礎(chǔ)。心陰、心血與心之水屬性相近、功能相似,陰血不足即為心水虛虧少;心氣、心陽與心之火具同樣屬性和相似功能,氣陽不足即是心火虛少征象,故心火、心水虛少是心之氣血陰陽不足的概括。血者濡也,脈者瀆也,血貴調(diào)和,脈貴通利[20]。心之水虛匱乏,陰血虧虛,影響血脈通利;心之火弱虛衰,陽氣不足,有礙搏動(dòng)氣化,物質(zhì)能量代謝生乏源、血液流轉(zhuǎn)失去動(dòng)力,血脈功能無法實(shí)現(xiàn)。

水火相依相存,二者都可作為病變始發(fā)因素,二者其一匱乏不足時(shí),另一方必然受到影響?；鹚t陽熱溫煦、氣化運(yùn)轉(zhuǎn)功能下降,進(jìn)而影響陰血精微生成;水虧則陰潤滋養(yǎng)、成形凝聚能力匱乏,進(jìn)而火弱陽微、蒸騰氣化動(dòng)力不足,心神意志、搏動(dòng)射血受限。心之孫絡(luò)系統(tǒng)作為水火二者溝通聯(lián)系的中間紐帶,同時(shí)受火之陽氣、水之陰血的滋養(yǎng),二者任何一方虛損不足都可致使孫絡(luò)病變,損傷心脈血絡(luò),阻礙物質(zhì)交通,影響心臟本體,產(chǎn)生胸痛、憋悶、氣短乏力等不適。

2.2 水火盈虧是MVA病機(jī)概括心之水火同居于心中,水火之間存在相互作用,病理情況下出現(xiàn)二者偏盛偏衰。臨床中可出現(xiàn)水盛火衰或火旺水虧等形式,影響心系孫絡(luò),進(jìn)而對(duì)心體及心脈造成損傷,這是MVA發(fā)生發(fā)展中的關(guān)鍵病機(jī)。

心中水盛火衰是對(duì)MVA病變過程中“有形偏盛、無形虛衰”病理情況的概括:寒凝、血瘀、痰飲等有形實(shí)邪即為病理偏盛之水;陽虛、氣虛、心神衰弱等無形正氣即為病理虛衰之火。兩類病變常相伴出現(xiàn),如有形陰寒凝聚,無形心陽虛羸,孫絡(luò)血脈此時(shí)為陰寒所傷,血?dú)饩⑹芾Я魍ㄗ铚?則不通而痛;心體不得孫絡(luò)精血滋養(yǎng),則不榮而痛?！端貑枴け哉摗吩?“心痹者,脈不通。其因在瘀,其主病在心,其治在通”。孫絡(luò)氣血不暢,津血失運(yùn),發(fā)為瘀血,瘀血停于細(xì)小孫絡(luò)中更為滯澀,阻礙孫絡(luò)系統(tǒng)交通水火、溝通物質(zhì),進(jìn)一步耗傷陽氣,使得血瘀、陽虛、寒凝三者合并出現(xiàn),加重患者病情[21]。

火旺水虧是MVA病變過程中“無形偏盛、有形虛衰”病理情況的概括:代表了心整體環(huán)境中陽盛、氣滯、陰虛等陽偏盛、陰偏虛的情況。其中,陽熱偏盛灼津傷液,細(xì)小孫絡(luò)中的津液更易受煎灼,導(dǎo)致細(xì)微之處津液代謝流轉(zhuǎn)失職,聚而生痰[22]。痰阻氣機(jī),通行不暢而生氣滯,痰濁、氣滯停積孫絡(luò),阻礙物質(zhì)循環(huán)交流。“水火”不相聯(lián)通,痰濁、氣滯久留生瘀,三者膠著日久,蘊(yùn)而化熱,釀生內(nèi)毒,最終痰瘀互結(jié)兼熱毒內(nèi)蘊(yùn)心之孫絡(luò)[21]。心脈受損出現(xiàn)胸悶、疼痛、心悸等不適癥狀。

3 心為“水火之臟”對(duì)MVA治療的指導(dǎo)作用

MVA屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”等范疇,都具有“本虛標(biāo)實(shí)”的特點(diǎn),但MVA的發(fā)生與心中各類物質(zhì)是否正常溝通相關(guān),也即是否“水火交融”。總體治療原則以達(dá)到各物質(zhì)平衡互通,恢復(fù)虛損的氣血陰陽為主,兼顧消除痰濁、瘀血、寒凝、氣滯等邪實(shí)為輔,具體多以通絡(luò)祛瘀、行氣化痰、益氣活血為法[23-26],但需注意孫絡(luò)在心之水火交融中的特殊作用。孫絡(luò)功能恢復(fù)需以“水火相交”有序?yàn)榛A(chǔ),即陰陽氣血,精微津液在心中和諧同存為關(guān)鍵。施治時(shí)需關(guān)注水火盛衰形勢(shì),從并治心之水火角度出發(fā),包含上述具體治法,注重恢復(fù)水火常態(tài),保證各類物質(zhì)相通相交。

3.1 調(diào)補(bǔ)水火,源充而本固氣血陰陽是心臟功能活動(dòng)的基礎(chǔ),應(yīng)在辨治過程中給予重點(diǎn)關(guān)注。MVA病變過程中虛損不足可單獨(dú)出現(xiàn),亦可與病理實(shí)邪兼夾發(fā)生,施治時(shí)應(yīng)及時(shí)關(guān)注,正確施治。心之孫絡(luò)微小而分布廣泛,多需充養(yǎng)且不耐邪擾,以補(bǔ)益之法充實(shí)血脈之體,合乎孫絡(luò)之性。將水火相制平衡特性施用于心臟補(bǔ)益,可在進(jìn)補(bǔ)同時(shí)維持陰陽平衡,使補(bǔ)而有度、循序漸進(jìn)。需注意心體陰而用陽的生理特性,采用補(bǔ)心體、通心用,體用兼治,陰陽平調(diào)的原則,恢復(fù)臟腑陰陽平衡,達(dá)到陰平陽秘的效果[27]。水之虧虛多與陰血相關(guān),治以滋心陰,補(bǔ)心血,可用龍眼肉、知母、丹參、麥冬、玄參、阿膠、龜板之類;并少佐益氣升陽桂枝、人參等,使補(bǔ)中有通,暢通孫絡(luò)系統(tǒng)?；鹚ゲ蛔愣嗯c氣陽相關(guān),可用桂枝、薤白、附子、干姜、人參、肉桂等補(bǔ)氣升陽之品;搭配熟地黃、丹參等滋陰補(bǔ)血藥物,寓補(bǔ)于通,重視孫絡(luò)之性亦兼顧孫絡(luò)之體。心之水火共居心體,二者之間相互滋生,治療時(shí)需兼顧,保持水火相互協(xié)調(diào),心臟功能方能維持常度。

3.2 抑水壯火,血行而寒除水火關(guān)系失?？蓳p傷血脈、心體,此時(shí)應(yīng)恢復(fù)水火互制平衡,但需辨明水火相對(duì)偏盛與偏衰,判斷心臟整體功能狀態(tài)。如出現(xiàn)水盛火虛,其病機(jī)核心是以水為代表的屬陰物質(zhì)偏盛,損傷心中以火為代表的陽屬性物質(zhì),使水火關(guān)系失調(diào)。損傷涉及遍布心系的微小孫絡(luò),孫絡(luò)受損而無法輸送精微,最終影響心體、心脈。故施治時(shí)應(yīng)抑水壯火,針對(duì)水盛所致的寒凝、血瘀、陽虛等病理變化重點(diǎn)施治。可參考《金匱要略》中“陽微陰弦”病機(jī),基于溫通法選方用藥,治療水盛火虛之勢(shì)[28],使孫絡(luò)恢復(fù)平衡通暢的生理特性,可以枳實(shí)薤白桂枝湯為基礎(chǔ),再加附子、肉桂、細(xì)辛、干姜等,增強(qiáng)助火通陽之力,使陽氣旺盛。若已成血瘀則脈澀阻絡(luò),血行不暢,瘀血困于心胸,痹阻心脈,不通則痛,此時(shí)可在枳實(shí)薤白桂枝湯的基礎(chǔ)上,合用活血祛瘀通脈的當(dāng)歸四逆湯,以保微小孫絡(luò)瘀血祛除時(shí)陽虛得溫、寒凝得散。

3.3 降火助水,氣暢而熱消心之陽熱偏盛,心火燔灼心水,水火失于平衡,火熱灼津產(chǎn)生痰濁,痰濁影響氣機(jī)運(yùn)行變生氣滯,與血瘀相結(jié)合而成氣滯痰瘀等病理實(shí)邪,停留孫絡(luò),損傷心脈細(xì)微血管,致使MVA發(fā)生。“瘀血不去,新血不生”,痰瘀蘊(yùn)結(jié)于脈中,日久易化熱,變生與痰膠結(jié)的痰瘀之熱,妨礙血液生成;痰瘀蘊(yùn)結(jié)孫絡(luò),阻礙營養(yǎng)物質(zhì)交通,日久影響新鮮血液化生,又致血虛生熱[22]。如此反復(fù)影響,使心臟處于陽熱火盛狀態(tài),營養(yǎng)物質(zhì)不經(jīng)孫絡(luò)交通,難以化生血液精微,治應(yīng)降火助水、暢通氣機(jī)以除邪。針對(duì)氣滯血瘀,痰瘀交結(jié),深入隧絡(luò),臨床可選用丹參、川牛膝、桃仁、紅花、當(dāng)歸、三棱、莪術(shù)、水蛭、路路通等活血化瘀通絡(luò)之品,暢通深匿細(xì)小孫絡(luò)的濁瘀;輔以(姜)半夏、茯苓、陳皮、竹茹、全蝎、僵蠶等化痰剔邪之品[29],使痰瘀并除,疏通孫絡(luò)。對(duì)于被心火陽熱燔灼之陰,重點(diǎn)應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主,方以生脈散或炙甘草湯為基礎(chǔ),另加活血化瘀藥味,如丹參、郁金、玄參、川牛膝、赤芍、紅花、川芎等,如此則可保證水復(fù)火平,交通孫絡(luò),同時(shí)各類病理產(chǎn)物亦被清除。

4 小結(jié)

心為“水火之臟”是對(duì)心作為氣血、陰陽、精微、津液交匯之所的概括,這些性質(zhì)相近或相反的物質(zhì)匯聚心中,如同水火交融,最終經(jīng)過心運(yùn)轉(zhuǎn)為人體所用。心系孫絡(luò)在心臟中構(gòu)建出龐大的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),為心脈心體供應(yīng)輸送營養(yǎng)物質(zhì),其作為微觀與宏觀之間的橋梁,是心中各類物質(zhì)交換流通的必經(jīng)通路,“水火之臟”的水火交融,須通過孫絡(luò)實(shí)現(xiàn)。

綜上,從心之水火論治心之孫絡(luò),可以更直接、更全面地把握治療MVA的核心?；谛臑椤八鹬K”認(rèn)識(shí)并辨治MVA,將心臟各類生理病理變化類聚判別;以水火之間通過心之孫絡(luò)相融、相制、相生等關(guān)系解釋MVA,可全面把握病變過程中諸多因素之間的相互關(guān)系。水火有虛弱之勢(shì)時(shí),分別從氣血陰陽與水火的對(duì)應(yīng)關(guān)系著手補(bǔ)益,既可全面施治,又可兼顧氣血陰陽之間的轉(zhuǎn)化相生;當(dāng)水火之間出現(xiàn)偏盛偏衰時(shí),分別以抑水壯火或降火助水為主要治法,可在消除血瘀、氣滯、痰濁等病理產(chǎn)物的基礎(chǔ)上恢復(fù)水火平衡關(guān)系,但都需兼顧孫絡(luò)暢聯(lián)交通的特性,體現(xiàn)了從水火論治的全面性。以心為水火之臟的理論應(yīng)用于辨治MVA,發(fā)揮了中醫(yī)學(xué)整體觀的優(yōu)勢(shì),能夠體現(xiàn)中醫(yī)臨床思維的獨(dú)特價(jià)值。