郭建生,李綿綿,林國(guó)清

1.空軍杭州特勤療養(yǎng)中心療養(yǎng)二區(qū),浙江 杭州 310007; 2.廈門醫(yī)學(xué)院,福建 廈門 361023

不寐又名失眠,是指雖然有合適的睡眠機(jī)會(huì)和環(huán)境,但對(duì)睡眠時(shí)間和(或)睡眠質(zhì)量滿意度不足,并伴有有日間功能損害的一類病證[1]。不寐病機(jī)的“陽(yáng)不入陰”理論濫觴于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,后世醫(yī)家也多以此闡述,《諸病源候論》云:“陰氣虛,衛(wèi)氣獨(dú)行于陽(yáng),不入于陰,故不得眠”[2]。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材側(cè)重于從陽(yáng)分解析,將不寐分為心火熾盛、肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、陰虛火旺四型實(shí)證和胃氣不和、心脾兩虛、心膽氣虛三型虛證,即大致可歸納為陽(yáng)分有余之“有火”與陽(yáng)分不足之“無(wú)火”兩大類。還有學(xué)者從陽(yáng)盛、陰虛、陰盛、陽(yáng)虛四個(gè)方面論述[3-4]。筆者認(rèn)為,以上分類方法雖有以簡(jiǎn)馭繁之妙,但尚未能盡“陽(yáng)不入陰”之至理,故檢閱歷代醫(yī)著,探究“陽(yáng)不入陰”之深義,似有所得,因而不揣陋見(jiàn),以見(jiàn)教于大方。

1 “陽(yáng)不入陰”溯源

1.1 “陽(yáng)不入陰”的出處《靈樞·口問(wèn)》云:“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng),夜半行于陰,陰者主夜,夜者臥”。指出生理上“衛(wèi)氣日間行于陽(yáng)則寤(覺(jué)醒),夜間入于陰則寐(睡眠)”。又《靈樞·大惑論》云:“黃帝曰:病而不得臥者,何氣使然?岐伯曰:衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿,陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不暝矣。”指出病理上“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽(yáng)”則不寐。據(jù)此,“陽(yáng)不入陰”成為了論述不寐的總病機(jī)。后世醫(yī)家不斷豐富不寐的病因病機(jī)理論,雖表述或側(cè)重點(diǎn)有差異,但總不離陽(yáng)氣過(guò)盛或陰血不足,致陽(yáng)盛于外,不得入陰,陰陽(yáng)失交而不寐。清代林佩琴在《類證治裁·不寐》[5]中概括:“不寐者,病在陽(yáng)不交陰也?！?/p>

1.2 “陽(yáng)不入陰”的含義中醫(yī)稟承“天人合一”思想,認(rèn)為生理上睡眠的發(fā)生是自然晝夜節(jié)律在人體的體現(xiàn),自然界與人體陰陽(yáng)二氣的運(yùn)動(dòng)變化決定了人體的寤寐。中醫(yī)認(rèn)為人的寤寐變化以人體營(yíng)衛(wèi)氣的運(yùn)行為基礎(chǔ),其中與衛(wèi)氣運(yùn)行最為相關(guān)?！鹅`樞·衛(wèi)氣行》云:“陽(yáng)主晝,陰主夜。故衛(wèi)氣之行,一日一夜五十周于身,晝?nèi)招杏陉?yáng)二十五周,夜行于陰二十五周,周于五臟?！标?yáng)主動(dòng),陰主靜,衛(wèi)氣日間行于陽(yáng)則寤,當(dāng)衛(wèi)氣夜行于陰,陽(yáng)得陰潛則寐。相應(yīng)而言,病理上不寐的發(fā)生也是陰陽(yáng)二氣運(yùn)動(dòng)變化失調(diào)所致,故《靈樞·邪客》曰:“今厥氣客于五臟六腑,則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外,行于陽(yáng),不得入于陰。行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛,陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺陷,不得入于陰,陰虛,故目不暝?！?/p>

就人體而言,臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)都有陰陽(yáng)二氣,故臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)失調(diào)都可致陰陽(yáng)失調(diào),陽(yáng)不入陰,而出現(xiàn)不寐。如沈金鰲之“肺主氣,腎藏氣,旦則上浮于肺而動(dòng),夜則下入于腎而靜……若水虧火旺,肺金畏火,不納腎水,陰陽(yáng)俱動(dòng),故不寐”[6],是言臟腑之陰陽(yáng)失調(diào);張景岳之“凡思慮勞倦,驚恐憂疑,及別無(wú)所累而常多不寐者,總屬其陰精血之不足,陰陽(yáng)不交,而神有不安其室耳”[7],是言氣血之陰陽(yáng)失調(diào);《靈樞·寒熱病》之“足太陽(yáng)有通項(xiàng)入于腦者……陰蹺、陽(yáng)蹺,陰陽(yáng)相交,陽(yáng)入陰,陰出陽(yáng),交于目銳眥,陽(yáng)氣盛嗔目,陰氣盛則暝目”,是言經(jīng)絡(luò)之陰陽(yáng)失調(diào)。故此,葉天士云:“不寐之故,雖非一種,總是陽(yáng)不交陰所致”[8]。

2 “陽(yáng)不入陰”解析

由于陰陽(yáng)本身是一個(gè)抽象的概念,“陽(yáng)不入陰”作為不寐的總病機(jī)似乎比較模糊,未能落到實(shí)處。筆者探究歷代醫(yī)家闡述,并結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論,認(rèn)為“陽(yáng)不入陰”可從陽(yáng)分過(guò)偏、陰分過(guò)偏、媒介失和、疏泄失職四個(gè)方面解析。

2.1 “陽(yáng)不入陰”之陽(yáng)分過(guò)偏

2.1.1 陽(yáng)盛不寐陽(yáng)分過(guò)于亢盛,而致陽(yáng)不入陰,此病機(jī)于歷代論述最廣?！鹅`樞·邪客》曰:“今厥氣客于五臟六腑,則衛(wèi)氣獨(dú)衛(wèi)其外,行于陽(yáng)不得入于陰。行于陽(yáng)則陽(yáng)氣盛,陽(yáng)氣盛則陽(yáng)蹺陷,不得入于陰,陰虛,故目不暝?！奔搓?yáng)氣過(guò)盛,亢行于外而不入陰,陰陽(yáng)失交則不寐?！秱摗吩?“陽(yáng)明病,脈浮而緊,咽燥口苦,腹?jié)M而喘,發(fā)熱汗出,不惡寒反惡熱,身重者;若發(fā)汗則燥,心憒憒反譫語(yǔ),若加溫針,必怵惕煩躁不得眠?！敝赋鰺嵝皟?nèi)郁可致心煩不眠。臨床上心火熾盛、肝郁化火、痰熱內(nèi)擾、胃熱擾心、小腸之火炎心等,皆屬此類,代表方分別為朱砂安神丸、龍膽瀉肝湯、黃連溫膽湯、麻子仁丸、導(dǎo)赤散。此外,對(duì)心腎不交,心火獨(dú)亢于上者,可用交泰丸治之。

2.1.2 陽(yáng)虛不寐陽(yáng)虛而浮于外,無(wú)力下潛入陰,因致不寐,多見(jiàn)于年老體衰者。張仲景在《傷寒論》中首次提出了陽(yáng)虛失眠:“傷寒脈浮,醫(yī)以火迫劫之,亡陽(yáng),必驚狂,臥起不安者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”“下之后,復(fù)發(fā)汗,晝?nèi)諢┰瓴坏妹?夜而安靜,不嘔不渴,無(wú)表證,脈沉微,身無(wú)大熱者,干姜附子湯主之?！敝赋鲫?yáng)氣虛衰可致臥起不安?；鹕衽舌崥J安《醫(yī)法圓通》云:“素秉陽(yáng)衰,有因腎陽(yáng)衰而不能啟真水上升以交于心,心氣即不得下降,故不臥”[9]。提示腎陽(yáng)衰可致心腎不交而失眠?！豆沤襻t(yī)案按》載汪石山治一女“恐恐然不能安臥…脈細(xì)弱而緩”,謂其“陽(yáng)氣兩虛”[10]。另外,《景岳全書·不寐》云:“陽(yáng)虛不寐,非不寐直接原因,此必氣血兩虛,血虧而神不守”[7],其意值得深思。臨床上,陽(yáng)虛不寐主要有心陽(yáng)虛、腎陽(yáng)虛兩類,可分別選用桂枝甘草龍骨牡蠣湯、四逆湯或潛陽(yáng)封髓丹治療。

2.2 “陽(yáng)不入陰”之陰分過(guò)偏

2.2.1 陰盛不寐陰寒過(guò)盛致陽(yáng)與陰相互抗?fàn)?爭(zhēng)則陽(yáng)不交陰,多見(jiàn)外感寒邪,或飲食生冷,或久居陰暗潮濕之地,陰盛則寒,陰氣盛極,格拒衛(wèi)陽(yáng),致使陽(yáng)不能入陰,亦可致不寐。此外,津血得寒則凝滯,脈道得寒則艱澀,精血津液運(yùn)行不利,痰飲、瘀血內(nèi)生,阻滯陰陽(yáng)交會(huì)之道,也致陽(yáng)不入陰而不寐,如《景岳全書·不寐》有寒氣、水氣之不寐。因此,陰盛不寐可分為無(wú)形邪氣之陰寒氣盛者與有形邪氣之痰飲水濕、瘀血積滯者。臨證時(shí),陰寒氣盛者可選用干姜附子湯或附子湯治療,痰飲水濕者可選用半夏秫米湯或二陳湯加味治療,瘀血積滯者可用血府逐瘀湯治療。

2.2.2 陰虛不寐陰虛不寐歷代論述甚眾,包括心肺肝腎之陰虛以及血?dú)馓?、精血虛?主要責(zé)之陰血虛,不足以斂陽(yáng),陽(yáng)氣浮游而不入陰?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰:“老者之氣血衰……故晝不精,夜不瞑?！彼^“年四十而陰氣自半也”(《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》),人年老則精血虧虛,陰虛則不能納陽(yáng)入內(nèi),陽(yáng)獨(dú)盛于外,不能入陰,故不寐?！毒霸廊珪げ幻隆吩?“思慮勞倦,驚恐憂疑,及別無(wú)所累而常多不寐者,總屬真陰精血之不足,陰陽(yáng)不交,而神有不安其室耳。”“勞倦思慮太過(guò)者,必致血液耗亡,神魂無(wú)主,所以不眠”[7],表明思慮過(guò)度,或受驚嚇之后,可致精血虧耗,心神失養(yǎng),陰陽(yáng)失交而不寐?！栋Y因脈治》云:“或因惱怒傷肝,肝氣怫郁,或盡力謀慮,肝血所傷。肝主藏血,陽(yáng)火擾動(dòng)血室,則夜臥不寧矣”[11],指出肝血不足可致不寐。此外,腎水不足,真陰不升,而心陽(yáng)獨(dú)亢者,亦不得眠?？傊?臨床上肺陰虛、心之陰虛血虛、肝之陰虛血虛、腎陰虛或腎精不足,皆可從屬陰虛不寐。臨證時(shí),肺陰虛者宜用百合地黃湯合甘麥大棗湯治療,心之血虛陰虛可選用人參養(yǎng)榮湯、天王補(bǔ)心丹或黃連阿膠湯治療,肝之血虛陰虛可選用四物湯合酸棗仁湯或引寐湯治療,腎陰虛或腎精不足者可選用左歸丸或河車大造丸治療。

2.3 “陽(yáng)不入陰”之媒介失和中醫(yī)五行理論認(rèn)為,心屬火,腎屬水,心火必須下降到腎,使腎水不寒;腎水必須上濟(jì)于心,使心火不亢,此即心腎相交,或稱水火相濟(jì)。若腎水不足,心火失濟(jì),則心火偏亢;或心火獨(dú)熾,下吸腎水,則腎陰暗耗,以致腎水虧于下,心火亢于上而心腎不交。可見(jiàn),心腎相交,是以臟腑氣化相通為媒介,而中焦脾胃又為一身氣機(jī)升降的樞機(jī)。故古代醫(yī)家有“心腎相交,脾為之媒”之說(shuō),若中土脾胃之媒介失和,可致心腎不交而不寐。

2.3.1 胃之不和《素問(wèn)·逆調(diào)論》曰:“胃不和則臥不安”,并解釋云“陽(yáng)明者,胃脈也,胃者六腑之海,其氣亦下行,陽(yáng)明逆,不得從其道,故不得臥也?！敝赋鑫覆缓蛣t胃陽(yáng)之氣下行受阻,胃氣上逆,不從其道,故“不得臥”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“陽(yáng)道實(shí),陰道虛”,故胃不和主要是指中焦瘀阻之實(shí)證:一則水谷津液代謝不利,宿食濕熱內(nèi)生,阻滯中焦,上焦之心火與下焦之腎水不能既濟(jì),陰陽(yáng)不能相交,故而不得臥。二則痰火膠結(jié)為患,阻礙氣機(jī),營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失度,加之痰火擾心,心神昏亂而躁狂不寐,如《景岳全書》所言:“痰火擾亂,心神不寧,思慮過(guò)傷,火熾痰郁,而至不眠者多矣”[7]。三則瘀血在中焦,亦為頑固不寐之因,如《醫(yī)林改錯(cuò)》記載:“夜不安者,將臥則起,坐未穩(wěn)又欲睡,一夜無(wú)寧刻,重者滿床亂滾,此血府血瘀”[12]。一以概之,中焦?jié)駸?、宿食、痰濁、瘀血等有形?shí)邪阻滯,均可瘀滯脈絡(luò),使?fàn)I衛(wèi)循行失暢,衛(wèi)氣夜行于陰受阻而不寐。臨證時(shí),中焦?jié)駸嵴咭擞酶事断镜ぜ訙p治療,宿食者宜用保和丸治療,痰濁者可選用半夏秫米湯或溫膽湯治療,瘀血者可用血府逐瘀湯治療。

2.3.2 脾之被困朱丹溪《格致余論》曰:“脾具坤靜之德,而有乾健之運(yùn),故能使心肺之陽(yáng)降,腎肝之陰升,而成天地交之泰”[13]?！端氖バ脑础吩?“脾為己土,以太陰而主升,胃為戊土,以陽(yáng)明而主降,升降之權(quán),則在陰陽(yáng)之交,是謂中氣……中氣者合濟(jì)水火之機(jī)”[14]。可知,脾臟受困,則中焦氣機(jī)逆亂,可致陰陽(yáng)不相順接,以致不寐,如《景岳全書》之脾倦火郁,不得疏散,每至五更,隨氣上升而發(fā)躁,便不成寐。若中焦脾胃虛,運(yùn)化無(wú)力,氣血不足,陰火內(nèi)生,胃絡(luò)壅滯不和,亦不得眠,如“思慮勞倦傷心脾,以致氣虛精陷,而為怔忡驚悸不寐者”[7]。臨床上偏實(shí)者可用越鞠溫膽湯治療,偏虛者可選用歸脾湯或人參養(yǎng)榮湯治療。

2.4 “陽(yáng)不入陰”之疏泄失職寤寐有度,皆賴于臟腑氣血陰陽(yáng)運(yùn)行有節(jié),而臟腑氣血陰陽(yáng)運(yùn)行有節(jié),又為肝主疏泄之功。若肝膽之氣疏泄失職,則陰陽(yáng)運(yùn)行之穩(wěn)態(tài)失常,也可致陽(yáng)不入陰而不寐。

2.4.1 肝之疏泄失職肝主疏泄,即肝具有統(tǒng)籌調(diào)暢全身氣機(jī)的生理功能,具體表現(xiàn)在氣機(jī)的升降出入、津液氣血的輸布運(yùn)行及調(diào)控情志等方面,進(jìn)而陰陽(yáng)運(yùn)行有節(jié)。其中,氣機(jī)的輸布運(yùn)行及情志的調(diào)達(dá)異常與失眠密切相關(guān)。肝之疏泄失職,一則氣血運(yùn)行失常,直接可致陰陽(yáng)出入之穩(wěn)態(tài)失常,陽(yáng)不入陰而不寐;二則氣血津液輸布異常,氣滯、血瘀、痰濁內(nèi)生,郁滯脈絡(luò),從而擾亂心神;三則氣機(jī)紊亂,五志過(guò)極,而暗耗氣血,又肝主藏血,血舍魂,若肝血不足,神魂失于靜藏,游蕩飛揚(yáng)在外,難以成眠。如《張氏醫(yī)通》曰:“寐中覺(jué)魂魄飛蕩驚悸,通夕不得安眠,是肝虛受邪,其人易怒,魂不歸肝,是以飛揚(yáng)……[15]”臨床肝氣郁、肝氣盛、肝火旺、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝陽(yáng)上擾,皆能影響肝之疏泄而病發(fā)不寐,代表方分別為四逆散合酸棗仁湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯、天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。此外,若肝陽(yáng)上亢兼瘀熱交阻者可用鎮(zhèn)痙熄風(fēng)湯治療,肝氣郁夾痰飲者可用柴胡溫膽湯治療。

2.4.2 膽之調(diào)暢失職《靈樞·寒熱病》云:“足太陽(yáng)有通項(xiàng)入于腦者……陰蹺、陽(yáng)蹺,陰陽(yáng)相交,陽(yáng)入陰,陰出陽(yáng),交于目銳眥,陽(yáng)氣盛嗔目,陰氣盛則暝目”。膽經(jīng)為陽(yáng)入陰之交界,膽氣失和,膽經(jīng)被擾亦致不寐。因此,膽氣虛或膽氣郁,“五志不伸,往往生痰聚飲”,飲聚于膽,則膽寒肝熱,故魂不歸肝而不得臥,臨床可選用十味溫膽湯或安神定志丸治療。

3 結(jié)語(yǔ)

“陽(yáng)不入陰”作為不寐的病機(jī),或責(zé)之陽(yáng)分過(guò)偏,或責(zé)之陰分過(guò)偏,或責(zé)之媒介失和,或責(zé)之疏泄失職,其臨床表現(xiàn)各有特點(diǎn):陽(yáng)盛不寐者,多心煩懊惱,精神亢奮,難以入睡;陽(yáng)虛不寐者,多年老體衰,精神不振,虛煩不安,睡淺早醒;陰盛不寐者,肢冷形寒,晝煩夜靜;陰虛不寐者,口干心悸,輾轉(zhuǎn)難眠;胃之不和者,睡臥不寧,多伴胸悶,胃脘不適;脾之被困者,多不甚煩,身體倦怠;肝之疏泄失職者,易惱怒,睡眠斷續(xù),魂夢(mèng)飛揚(yáng);膽之調(diào)暢失職,心神不寧,寐而易驚怯。

不寐病機(jī)常常有多種類型相夾雜,如張景岳云:“病后及婦人產(chǎn)后不得眠者,此皆血?dú)馓摱钠⒍K不足,雖有痰火,亦不宜過(guò)于攻治,仍當(dāng)以補(bǔ)養(yǎng)為君,或佐以清痰降火之藥,其不因病后而不寐者,雖以痰火處治,亦必佐以養(yǎng)血補(bǔ)虛之藥,方為當(dāng)也”,該證既有血?dú)馓?心脾不足,又有痰火?！靶哪I不交則不寐”言不寐之病位,本在心腎;“血不歸肝則不臥”與“胃不和則臥不安”則言不寐為病之由,仍關(guān)肝胃。不寐病機(jī)除心腎不交外,要特別重視肝的疏泄失職。清代唐容川曰:“晝則魂游于目而能視,夜則魂歸于肝而能寐”[16],但若肝中有邪氣,魂不得歸,就會(huì)導(dǎo)致肝魂妄動(dòng),出現(xiàn)臥不得安、夜夢(mèng)紛紜的癥狀。因此,臨床上極為常見(jiàn)的夢(mèng)境紛紜、噩夢(mèng)、怪夢(mèng)、夢(mèng)話、夢(mèng)游等癥,大多當(dāng)從肝論治。

總之,“陽(yáng)不入陰”是不寐的總病機(jī),為眾多醫(yī)家遵從,得到歷代醫(yī)家闡釋與臨床應(yīng)用。筆者檢閱各家所述,解析了“陽(yáng)不入陰”的出處與含義,并認(rèn)為以“陽(yáng)不入陰”論述不寐病機(jī),可從“陽(yáng)不入陰”之陽(yáng)分過(guò)偏、“陽(yáng)不入陰”之陰分過(guò)偏、“陽(yáng)不入陰”之媒介失和、“陽(yáng)不入陰”之疏泄失職四個(gè)方面解析,更為全面,更易于理解。