高源潔,趙建新

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院,北京 100029; 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院,北京 100029

失眠是一種睡眠障礙,以夜間入睡困難、易醒、醒后難以再入睡、白天疲勞、精力下降、情緒障礙、認(rèn)知功能下降等為主要臨床特征。每周睡眠困難≥3個(gè)晚上并持續(xù)3個(gè)月即可診斷為失眠[1-2]。失眠通常與其他疾病尤其是精神科疾病相關(guān),且互為因果,常對(duì)患者身心健康、生活質(zhì)量、職業(yè)發(fā)展造成重大影響[2-3]。

1 針刺治療失眠的一般思路

1.1 調(diào)和陰陽失眠屬中醫(yī)“不寐”范疇?！鹅`樞·大惑論》曰:“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽,留于陽則陽氣滿,陽氣滿則陽蹺盛,不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣”。衛(wèi)氣晝行于陽,夜行于陰,若陽氣盛、陰氣虛,陽不入于陰,則會(huì)“目不瞑”,不得眠,治療當(dāng)以調(diào)和陰陽為法。陰蹺脈、陽蹺脈主一身左右之陰陽,又司眼瞼開合,故醫(yī)家治療失眠多選取通于此二脈的八脈交會(huì)穴——申脈、照海。瀉申脈以瀉陽蹺之陽,補(bǔ)照海以補(bǔ)陰蹺之陰[4]。安眠穴位于陽蹺脈所過之處,亦常用于治療失眠[5]。

1.2 神安則寐《素問·寶命全形論》言:“凡刺之真,必先治神。”調(diào)神是針刺治療疾病的關(guān)鍵?！毒霸廊珪げ幻隆吩?“神安則寐,神不安則不寐”,睡眠與“神”密切相關(guān)。腦為元神之府,而督脈“入屬于腦”[6],故常選用頭部及督脈腧穴治療失眠,如百會(huì)、四神聰、神庭、本神、神道、靈臺(tái)、印堂等。

1.3 臟腑辨證,注重心神《素問·靈蘭秘典論》云:“心者,君主之官,神明出焉?！毙牟徊厣駝t會(huì)失眠,故醫(yī)家多注重心神與睡眠的關(guān)系,常選取手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)腧穴治療失眠,如神門、靈道、內(nèi)關(guān)等。鄧云鵬等[5]通過對(duì)針刺治療頑固性失眠的臨床選穴規(guī)律進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn),心之原穴——神門穴使用頻次最高。結(jié)合臟腑辨證,不寐還可分為肝火擾心、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛、脾胃不和[7]等證型,多選取背俞穴輔以相關(guān)臟腑經(jīng)脈治療。三陰交為足三陰經(jīng)交會(huì)穴,可調(diào)補(bǔ)肝脾腎三經(jīng)氣血,亦為治療失眠的常用穴。

2 六郁學(xué)說的基本思想

六郁學(xué)說是金元四大家之一的朱丹溪在《黃帝內(nèi)經(jīng)》“五郁”理論基礎(chǔ)上創(chuàng)立的[8]?！拔逵簟崩碚搶ⅰ坝簟狈譃槟居?、火郁、土郁、金郁、水郁,并與五臟相結(jié)合。丹溪集各家之長(zhǎng),結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為“人生諸病,多生于郁”,又綜合六淫、七情等內(nèi)外病因,創(chuàng)立了“氣、血、濕、痰、食、火”六郁學(xué)說。其私淑弟子虞摶曰:“氣郁而濕滯,濕滯而成熱,熱郁而成痰,痰滯而血不行,血滯而食不消化,此六者皆相因而為病者也。”六郁以氣郁為先,六者相因?yàn)椴　?/p>

六郁學(xué)說的代表方劑是越鞠丸,方中香附行氣解郁為君,川芎活血祛瘀,蒼術(shù)燥濕運(yùn)脾,神曲消食導(dǎo)滯,梔子清熱瀉火[9],痰郁因濕聚而成,故濕去痰自消。名老中醫(yī)賈躍進(jìn)從“六郁”角度論治失眠而不重用安神藥[10],張鐵忠教授[9]、名老中醫(yī)沈元良[11]等應(yīng)用越鞠丸治療失眠,皆療效顯著,然而鮮有從“六郁”角度探討針刺治療失眠的研究。本文旨在系統(tǒng)論述六郁學(xué)說在針刺治療失眠中的臨床思路,為臨床治療和研究提供參考。

3 從“六郁”認(rèn)識(shí)失眠

不寐的病因包括外感六淫、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、情志內(nèi)傷、久病體虛[12]等方面,各種病因作用于人體,導(dǎo)致氣機(jī)阻滯、陰陽失衡、臟腑功能失調(diào),產(chǎn)生痰、瘀、濕、食滯等病理產(chǎn)物,這些病理產(chǎn)物又會(huì)進(jìn)一步阻礙氣機(jī),使衛(wèi)氣行于陽而不能入于陰,陰陽失交而“不得眠”。

“百病生于氣也”,六郁以氣郁為先?！皻庥杏啾闶腔稹?氣郁日久形成火郁;氣為血之帥,氣停則血停,出現(xiàn)血郁;氣停不能推動(dòng)津液運(yùn)行,濕不化則形成濕郁,聚濕生痰形成痰郁,日久化熱出現(xiàn)火郁;中焦氣機(jī)不暢則脾失健運(yùn)、胃失和降,食積不化而成食郁,日久亦能化熱形成火郁;火熱耗傷津液,煉液成痰,又可促進(jìn)痰郁的形成。六郁病理性質(zhì)初起多為實(shí)證,病延日久常由實(shí)轉(zhuǎn)虛[13]。實(shí)證如肝火擾心、痰火擾心、痰氣郁結(jié)等;虛證如火郁傷陰致陰虛火旺[13]、心腎不交;肝氣乘脾、中焦氣滯導(dǎo)致脾胃不和,“胃不和而臥不安”;脾虛氣血生化乏源,心神失養(yǎng)而致心脾兩虛、心肝血虛或心膽氣虛。

《丹溪心法·六郁》曰:“郁者,結(jié)聚而不得發(fā)越也?！睆摹傲簟苯嵌日撝问吒雨P(guān)注氣機(jī)運(yùn)行和血瘀、痰濕、食積等病理產(chǎn)物的郁滯狀態(tài),而針刺的作用基礎(chǔ)是調(diào)暢氣血、疏通經(jīng)絡(luò),故其長(zhǎng)于順氣開郁。因此,六郁學(xué)說是針刺治療失眠較為適宜的一個(gè)臨床思路。

4 基于六郁學(xué)說探討針刺治療失眠的臨床應(yīng)用

4.1 氣郁——疏肝理氣開郁肝為剛臟,喜條達(dá)而惡抑郁,故氣郁易傷肝。肝舍魂,人之寤寐與肝魂的游、離、出、入密切相關(guān)[14]。氣郁失眠患者肝主疏泄功能異常,又因肝經(jīng)循行范圍包括少腹、胸脅部,故多合并煩悶不樂,喜太息,少腹、胸脅、乳房脹痛,痛無定處等癥狀,如圍絕經(jīng)期失眠患者多見氣郁質(zhì)[15]。《丹溪心法·六郁》中詳細(xì)論述了六郁脈象,清代醫(yī)家潘楫將此編為歌訣:“六郁多沉,滑痰緊食,氣澀血芤,數(shù)火細(xì)濕”[13]。氣郁多見沉澀脈,舌苔薄白,治療當(dāng)以疏肝理氣開郁為法,取穴:膻中、合谷-太沖、肝俞-期門。膻中為氣會(huì),為宗氣所聚之處,又是心包之募穴,可調(diào)上焦氣機(jī),寬胸理氣;合谷-太沖即“四關(guān)穴”,合谷為大腸經(jīng)原穴,可調(diào)氣中之血,太沖為肝經(jīng)原穴,可理血中之氣[16],故“開四關(guān)”可調(diào)一身之氣血;肝俞-期門屬俞募配穴法,一在背,一在腹,可疏肝氣、滋肝陰,平衡陰陽。

4.2 火郁——宣散瀉火《諸病源候論》云:“神煩不得寐,心熱也?！毙闹魃衩?郁熱上擾心神則出現(xiàn)心煩易怒,躁擾不寧,難以入眠,目赤耳鳴,大便干結(jié),小便短赤,舌紅,脈沉數(shù)。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛失眠[17]、甲亢失眠[18]、抑郁障礙伴失眠[19]患者多屬火郁?！盎鹩舭l(fā)之”,治療當(dāng)以宣散瀉火為法,取穴:合谷-曲池、內(nèi)關(guān)-神門、十二經(jīng)脈滎穴。合谷、曲池為陽明經(jīng)腧穴,多氣多血,是清熱瀉火要穴;內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴,神門為手少陰心經(jīng)原穴,二者合用有寧心安神的功效;《難經(jīng)》載:“陰滎火,陽滎水”,故應(yīng)瀉陰經(jīng)滎穴、補(bǔ)陽經(jīng)滎穴以瀉熱,此為補(bǔ)水瀉火法,例如瀉行間、補(bǔ)俠溪以瀉肝膽之火。實(shí)火還可在耳尖、背俞穴刺絡(luò)放血,給邪以出路,宣散火熱之邪。

4.3 食郁——降氣和胃《醫(yī)學(xué)心悟》曰:“若胃不和而不寐,脘腹飽滿,乃食滯矣?！逼⒅鬟\(yùn)化、升清,胃主受納、通降。若飲食不節(jié)或脾胃功能虛弱,食聚胃脘,中焦氣機(jī)不暢則成食郁,上擾心神不得眠[20]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究用腦-腸軸理論解釋了食郁與失眠之間的密切聯(lián)系[21]。食郁失眠癥見夜寐不安,胃脘部悶脹不適,腹脹滿痛,噯氣吞酸,納呆嘔惡,大便臭穢,苔腐,脈沉緊或沉滑,慢性胃炎、腸易激綜合征、功能性消化不良伴失眠患者多見食郁[21]。治療當(dāng)以降氣和胃為法,取穴:中脘-天樞、內(nèi)關(guān)-足三里、脾俞、內(nèi)庭、四縫。中脘為腑會(huì)、胃之募穴,天樞為大腸募穴,此二穴可調(diào)暢中焦氣機(jī),和胃降氣,通腑導(dǎo)滯;內(nèi)關(guān)通陰維脈,可寬胸理氣、降逆止嘔,又能寧心安神,足三里為胃之下合穴,是調(diào)理脾胃的要穴;脾俞健脾和中,內(nèi)庭清胃熱、消積滯;食郁化熱者可于四縫穴點(diǎn)刺放血。

4.4 血郁——活血通絡(luò)心藏神,主血脈,瘀血阻滯則經(jīng)脈氣血不通,心神失養(yǎng)而致不寐。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》曰:“夜不安者,將臥則起,坐未穩(wěn)又欲睡,一夜無寧刻,重者滿床亂滾,此血府血瘀?！毖羰叱０橐娦募抡?胸背悶痛,倦怠,健忘,便血、尿血,婦人月經(jīng)不調(diào),舌質(zhì)黯,有瘀點(diǎn)或瘀斑,脈澀或芤。卒中后失眠[22]、冠心病合并失眠[23]多屬血郁。治療當(dāng)以活血通絡(luò)為法,取穴:膈俞-心俞-肝俞-脾俞(放血)、血海、陰經(jīng)郄穴。膈俞為血會(huì),心主血脈,肝藏血,脾統(tǒng)血,膈俞-心俞-肝俞-脾俞刺絡(luò)放血拔罐,可使瘀血去而新血生;血海為脾經(jīng)所生之血的聚集之處,為血證要穴;郄穴是經(jīng)脈氣血深聚之處,陰經(jīng)郄穴多治血證,如郄門可治療瘀血阻滯之胸痛、心悸及熱性出血證。

4.5 濕郁——健脾利濕濕邪外侵或脾失健運(yùn),水液內(nèi)停,則成濕郁。濕性黏滯,阻礙氣機(jī),癥見夜寐不安,白日思睡,面色萎黃,神疲納呆,多食即脹,頭身困重,關(guān)節(jié)游走性疼痛,下肢水腫,大便稀或黏,舌苔厚膩,脈沉細(xì)。潰瘍性結(jié)腸炎[24]、腎病綜合征水腫[25]合并失眠多見濕郁。治療當(dāng)以健脾利濕為法,取穴:陰陵泉-脾俞、水分、三陰交(溫針)。陰陵泉為脾經(jīng)合穴,五行屬水,與脾俞合用可健脾利水;水分穴因水液在此分流而得名,可分利水濕;三陰交為脾經(jīng)腧穴,足三陰經(jīng)氣血交會(huì)于此,濕為陰邪宜溫化,溫針三陰交可溫通經(jīng)脈,散寒祛濕。

4.6 痰郁——和中化痰濕聚生痰,故痰郁、濕郁常并見。痰郁易化火,痰熱擾心致夜寐不安,常伴見頭目昏蒙,口苦,惡心,胸悶脘痞,甚或癲狂健忘;痰氣互結(jié)則見咽中如有物梗塞,或痰黏難出、動(dòng)則氣喘,舌苔膩,脈沉滑,重度乳腺增生伴失眠患者多屬痰郁[26]。朱丹溪認(rèn)為“痰之為物……無處不到,無所不至”(《丹溪心法·痰十三》),可郁滯在膈上、腸胃、經(jīng)絡(luò)、人身上中下成塊、脅下、皮里膜外、四肢、咽喉[27]。丹溪《格致余論》曰:“痰客中焦,妨礙升降”,治療痰郁當(dāng)注重中焦氣機(jī),以和中化痰為法,取穴:豐隆-足三里、中脘、天突。豐隆為足陽明胃經(jīng)絡(luò)穴,是治痰要穴,足三里為胃之下合穴,二穴合用可健脾化痰,理氣和胃;中脘為胃之募穴、八會(huì)穴之腑會(huì),可疏利中焦氣機(jī);天突可通利肺氣,降逆化痰,治療氣道痰郁之痰氣互結(jié)。

5 驗(yàn)案舉隅

患者,女,59歲,2022年3月11日初診。主訴:入睡困難10年?，F(xiàn)病史:患者10年前開始出現(xiàn)入睡困難,凌晨1：00方可入睡,4：00—5：00醒來,曾口服艾司唑侖、烏靈膠囊及中藥湯劑柴胡加龍骨牡蠣湯治療,服藥約1 h后可入睡。此后患者每于精神壓力大時(shí)入睡困難加重,間斷口服艾司唑侖助眠,現(xiàn)為求針刺治療來診?？滔?入睡困難,需藥物輔助睡眠,每天睡3～4 h,白天乏力,口干口苦,心煩,偶有頭暈,偶有腹脹脘痞,平素性格急躁,無腹痛,無心慌胸悶,納可,二便調(diào)。舌紅苔黃膩,舌下絡(luò)脈迂曲,左脈弦細(xì),右脈沉澀。既往高脂血癥病史2年。診斷:不寐,痰火擾心,瘀血阻絡(luò)。治則治法:瀉熱化痰,活血開郁安神。針刺治療:患者取仰臥位,針刺百會(huì)、中脘及雙側(cè)合谷、太沖、曲池、神門、內(nèi)關(guān)、豐隆、足三里、血海。神門-內(nèi)關(guān)、豐隆-足三里接電針,2 Hz,連續(xù)波,紅外線照射腹部20 min,每周針刺2～3次。

2022年4月14日二診:患者入睡困難較前減輕,11：00入睡,凌晨4：00醒,入睡后易醒,口干口苦,口舌生瘡,心煩,胃脹,大便干,日1次,小便調(diào)。舌紅苔薄黃,舌下絡(luò)脈迂曲,左脈弦滑,右脈沉。針刺治療:在前方基礎(chǔ)上加雙側(cè)天樞(接電針),起針后令患者取俯臥位,雙側(cè)心俞、膈俞刺絡(luò)放血拔罐,左側(cè)耳尖放血。

2022年4月21日三診:患者每天睡5～6 h,仍易醒,口瘡已好轉(zhuǎn),胃脹減輕,口干,納可,二便調(diào)。舌淡紅胖大,苔白膩,舌下絡(luò)脈迂曲,左脈弦,右脈沉細(xì)。針刺治療:患者取俯臥位,針刺百會(huì)、四神聰及雙側(cè)合谷、太沖、神門、足三里、心俞、膈俞、肝俞、脾俞。心俞-膈俞、肝俞-脾俞接電針,2 Hz,連續(xù)波,紅外線照射背部20 min。此方與前方交替使用,每周針刺2次。

2022年5月16日患者訴每天睡5～6 h,易醒情況減少。

按語:此患者平素性格急躁,肝失疏泄,氣機(jī)逆亂,故頭暈;日久郁而化熱成火郁,火熱之邪煉液成痰,痰火上擾出現(xiàn)心煩、入睡困難、口干口苦、舌紅苔黃膩;心火上炎故口舌生瘡;患者病程日久,瘀血內(nèi)生而成血郁,故見舌下絡(luò)脈迂曲;中焦氣機(jī)不暢,故見腹脹脘痞。針刺治療以瀉熱化痰、活血開郁安神為法,選取合谷-太沖疏通一身之氣機(jī),曲池清熱瀉火,神門-內(nèi)關(guān)寧心安神,豐隆-足三里健脾化痰,百會(huì)陽中寓陰,通達(dá)陰陽,中脘、天樞調(diào)暢胃腑氣機(jī),心俞、膈俞、耳尖放血可逼迫熱邪、瘀血外出,血海、心俞、膈俞、肝俞、脾俞可活血通絡(luò)、調(diào)整臟腑,四神聰清利頭目?；颊卟〕倘站?治療時(shí)不僅要關(guān)注火郁、痰郁,還要注意到血郁的存在,同時(shí)兼顧中焦氣機(jī)。經(jīng)治療,患者睡眠情況改善,心煩、胃脹等癥減輕,舌苔由紅舌、黃膩苔轉(zhuǎn)變?yōu)榈t胖大舌、白膩苔,后續(xù)治療應(yīng)更加關(guān)注中焦運(yùn)化。

6 小結(jié)

針刺治療失眠的一般思路是調(diào)和陰陽、調(diào)神和臟腑辨證,而從“六郁”角度論治失眠更加關(guān)注氣機(jī)運(yùn)行和血瘀、痰濕、食積等病理產(chǎn)物的郁滯狀態(tài)。針刺的作用基礎(chǔ)是調(diào)暢氣血、疏通經(jīng)絡(luò),故其長(zhǎng)于順氣開郁。在臨床治療過程中需要注意的是:(1)六郁以氣郁為先,無論何種郁病都要兼顧調(diào)暢一身氣機(jī),以順氣開郁為總綱,如加用合谷-太沖“開四關(guān)”;(2)丹溪認(rèn)為“凡郁皆在中焦”(《金匱鉤玄》),中焦脾胃是氣機(jī)升降的樞紐,若脾失健運(yùn)、胃失和降,則會(huì)逐步演化出氣郁、食郁、火郁、濕郁、痰郁、血郁,故針刺治療時(shí)當(dāng)注重調(diào)暢中焦,如加用中脘或足三里;(3)在治郁病的同時(shí)要配合百會(huì)、神庭、神門、內(nèi)關(guān)等穴安神助眠。本文系統(tǒng)論述了六郁學(xué)說在針刺治療失眠中的臨床思路,以期為臨床治療和研究提供參考。