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異基因造血干細(xì)胞移植皮膚急性移植物抗宿主病管理的研究進(jìn)展

2023-07-30 11:59符玉欣周婷
中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理 2023年5期
關(guān)鍵詞:無菌干細(xì)胞皮膚

符玉欣, 周婷

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血液科, 江西 南昌, 330000)

異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)是指將他人的造血干細(xì)胞移植到患者體內(nèi)使之重建正常造血功能和免疫系統(tǒng)的一種治療方法[1]。移植物抗宿主病(GVHD)是患者在免疫重建過程中受到體內(nèi)源于供者的淋巴細(xì)胞攻擊臟器產(chǎn)生的臨床病理綜合征。美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)標(biāo)準(zhǔn)將經(jīng)典急性移植物抗宿主?。╝GVHD)定義為在異基因造血干細(xì)胞移植后100 d內(nèi)發(fā)生的疾病,常見受累的靶器官為皮膚、肝臟和胃腸道,其發(fā)生率為40%~60%[2],是最常見的并發(fā)癥,也是造成患者死亡的重要原因之一[3]。研究[4]顯示,造血干細(xì)胞移植后約30 d是aGVHD的高發(fā)階段。皮膚病變是aGVHD的首個(gè)征兆[5],瘙癢為皮膚病變的首發(fā)癥狀,常見從頭頸部、耳后、面部、手掌和腳底開始出現(xiàn)的斑丘疹,以紅皮病的形式擴(kuò)散到軀干和四肢,嚴(yán)重者可擴(kuò)散至全身大泡、表皮剝脫[6],皮損表現(xiàn)類似于二度燒傷或中毒性表皮壞死松解癥。在異基因造血干細(xì)胞移植中,對(duì)于發(fā)生皮膚aGVHD的患者來講,皮膚的健康完整是至關(guān)重要的,然而皮膚干預(yù)措施及傷口的管理程序(包括瘙癢的處理、疼痛的解決、敷料產(chǎn)品的選擇,治療的方案,和其他癥狀的管理)仍然存在爭議[7]。因此本文對(duì)異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后皮膚aGVHD的發(fā)病機(jī)制,臨床分級(jí)、預(yù)防與治療、護(hù)理措施進(jìn)行綜述,并提出相關(guān)管理建議,旨在為臨床醫(yī)護(hù)人員針對(duì)異基因造血干細(xì)胞移植相關(guān)皮膚aGVHD的前期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)干預(yù)提供借鑒。

1 aGVHD的發(fā)病機(jī)制

aGVHD主要是由T細(xì)胞和細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥,而皮膚aGVHD是由于細(xì)胞毒性T細(xì)胞遷移到皮膚,從而導(dǎo)致的皮膚組織損傷[5]。有學(xué)者將其發(fā)病機(jī)制總結(jié)為三個(gè)連續(xù)的階段:①宿主抗原提呈細(xì)胞(antigen presenting cells, APCs)的活化;②供者T細(xì)胞的活化增殖,進(jìn)而分泌多種細(xì)胞因子;③APCs及T細(xì)胞介導(dǎo)靶組織損傷,T細(xì)胞是導(dǎo)致靶組織細(xì)胞死亡的主要效應(yīng)細(xì)胞。因此,預(yù)防aGVHD的治療方式主要有T淋巴細(xì)胞的消耗,調(diào)節(jié)T細(xì)胞活化、增殖及其效應(yīng)[8]。

2 皮膚aGVHD分級(jí)

根據(jù)皮膚損傷的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9],將皮膚受累的嚴(yán)重程度分為4個(gè)階段,皮疹累及面積<25%為I級(jí),皮疹累及皮膚25%~50%為II級(jí),皮疹面積>50%為III級(jí),全身皮疹伴大皰形成為IV級(jí)。皮膚一旦出現(xiàn)排斥反應(yīng),體表的屏障功能就會(huì)受損,細(xì)菌易進(jìn)入體內(nèi)引起感染從而影響移植的效果,甚至危及患者生命。

3 aGVHD的預(yù)防與治療

3.1 aGVHD預(yù)防

3.1.1 生物標(biāo)記指導(dǎo)的分層預(yù)防:隨著科技進(jìn)步,尤其是組織學(xué)領(lǐng)域的進(jìn)步,已發(fā)現(xiàn)許多早期造血干細(xì)胞移植物抗宿主病的生物標(biāo)記物。Arwen等[10]人研究中,通過多重分析和多色流式細(xì)胞術(shù)等方法,在供體血漿中確定易于評(píng)估的細(xì)胞標(biāo)志物,再將其結(jié)合起來用于計(jì)算aGVHD的發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)做到早期干預(yù)。也有研究[11]顯示生物標(biāo)志物(IL-2Rα、TNFR1、IL-8及HGF)可用于幫助臨床醫(yī)生診斷aGVHD,并監(jiān)測患者對(duì)aGVHD治療的反應(yīng)。許蘭平等[12]的研究表明,利用生物標(biāo)記物篩選出aGVHD的高危人群,針對(duì)高?;颊呓o予加強(qiáng)預(yù)防,在基礎(chǔ)治療方案上加用小劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素,可降低II~I(xiàn)V級(jí)aGVHD的發(fā)生率。

3.1.2 藥物預(yù)防:在既往研究[13]中,經(jīng)典的預(yù)防方案為環(huán)孢素聯(lián)合4次短程甲氨蝶呤。而甲氨蝶呤是非靶向性的作用于細(xì)胞分裂間期,從而影響快速分裂的正常細(xì)胞代謝,表現(xiàn)為皮膚黏膜損傷,因此在使用該藥物結(jié)束24 h后應(yīng)給予四氫葉酸解救,并關(guān)注患者口腔情況。其他研究[14-15]指出,在經(jīng)典預(yù)防方案基礎(chǔ)上加用嗎替麥考酚酯或免疫抑制劑可以降低aGVHD的發(fā)生率。

3.2 aGVHD治療

3.2.1 藥物治療:糖皮質(zhì)激素是治療aGVHD的一線方案,但是長期使用會(huì)增加患者感染和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),并且針對(duì)于激素難治性aGVHD的患者效果不明顯,且生存率低[16]。同時(shí)有研究[17]表示40%~60%的aGVHD患者在治療中出現(xiàn)類固醇耐藥,并嚴(yán)重影響預(yù)后。然而近十年來,仍無有效的二線治療共識(shí)。目前臨床上常用甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)孢素A(CsA)的方法來控制aGVHD。在使用甲基強(qiáng)的松龍期間,應(yīng)注意評(píng)估患者睡眠情況,若嚴(yán)重影響睡眠,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜安眠藥物。

3.2.2 光療:對(duì)于類固醇難治性或類固醇依賴性aGVHD患者,暫無二線治療標(biāo)準(zhǔn)。但有研究表明體外光化療法(ECP)可以作為皮膚aGVHD III~I(xiàn)V級(jí)類固醇依賴性或類固醇不耐受的潛在治療選擇。ECP是一種基因細(xì)胞的免疫調(diào)節(jié)治療方法,通過將患者外周血的白細(xì)胞和血小板分離,再用光敏劑(8-甲氧基補(bǔ)骨脂素)及紫外線光處理后,重新輸注回患者體內(nèi)[18]。此外,紫外線照射前給予補(bǔ)骨脂增敏,對(duì)皮膚aGVHD治療效果明顯,并可減少糖皮質(zhì)激素的用量。ECP治療對(duì)aGVHD有顯著療效,難治性II度aGVHD患者有效率為100%,III度aGVHD有效率為67%,IV度aGVHD有效率為12%,82%皮膚型aGVHD患者可以得到緩解[19]。同時(shí)有研究[20]提到ECP對(duì)皮膚、胃腸道、肝臟和口腔粘膜等器官特異性高,在治療III~I(xiàn)V級(jí)aGVHD中療效顯著。

4 護(hù)理管理及策略

4.1 皮膚護(hù)理

4.1.1 皮膚的觀察:皮膚是人體最大的器官,也是人體抵抗外界感染的第一道防線,而皮膚aGVHD會(huì)導(dǎo)致皮膚屏障功能嚴(yán)重受損,同時(shí)移植術(shù)后的患者免疫力低下,感染風(fēng)險(xiǎn)高。護(hù)理人員應(yīng)每班評(píng)估患者皮膚的變化情況,觀察有無皮疹、皮膚顏色變化、感覺異常等情況;在輸注骨髓血及干細(xì)胞后,立即對(duì)患者進(jìn)行健康宣教,向患者說明皮膚急性皮膚aGVHD的初期臨床表現(xiàn)和病情發(fā)展的一般規(guī)律[21];告知患者皮膚局部出現(xiàn)紅斑、疼痛等不適感時(shí),立即報(bào)告,不可抓撓患處皮膚,減少對(duì)皮膚的刺激;做到早發(fā)現(xiàn)、早治療,加強(qiáng)患者生活護(hù)理,降低感染的發(fā)生率。

4.1.2 皮膚瘙癢護(hù)理:對(duì)于皮疹伴瘙癢的患者,可局部使用止癢劑,如普拉莫辛或薄荷醇和1%氫化可的松乳膏,以及每日涂抹甘油或含尿素的潤膚劑[22]。對(duì)于癥狀明顯的患者,可給予口服止癢藥,例如阿溴替尼、苯海拉明、米氮平、加巴噴丁、普瑞巴林或阿瑞匹坦[23]?;颊邞?yīng)在局部應(yīng)用皮質(zhì)類固醇后至少20~30 min滋潤皮膚,可使用紫草10g+無菌麻油20mL涂抹全身,控制炎癥反應(yīng)[24]。

4.1.3 體表皮損的護(hù)理:患者經(jīng)常因瘙癢而抓撓,從而導(dǎo)致體表皮膚輕微破損,韓雪等[6]在針對(duì)35例出現(xiàn)皮膚aGVHD患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)顯示,應(yīng)密切觀察患者病情進(jìn)展,出現(xiàn)皮膚損傷破潰時(shí)予以碘伏、紅霉素、莫匹羅星、油紗布覆蓋和空氣暴露??谇火つそo予多種漱口水交替使用,預(yù)防感染及刺激上皮細(xì)胞再生,多種護(hù)理方法聯(lián)合應(yīng)用可以促進(jìn)異基因造血干細(xì)胞移植后并發(fā)移植物抗宿主病變皮膚損傷的愈合。張婷等[25]研究提出,皮膚aGVHD患者根據(jù)其分級(jí)或嚴(yán)重程度不同在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上,給予個(gè)性化的綜合護(hù)理干預(yù)措施,主要包括中、重度患者給予烤燈照射;關(guān)節(jié)硬化型患者給予關(guān)節(jié)鍛煉、紫外線治療儀的照射;院外患者通過云隨訪進(jìn)行延伸護(hù)理指導(dǎo)等,皮膚排斥患者的情況均可得到有效的控制和好轉(zhuǎn)。

4.1.4 皮膚水皰形成的護(hù)理:皮膚aGVHD進(jìn)展到III~I(xiàn)V期時(shí)往往皮膚損害嚴(yán)重,大多伴大小水皰形成,病情嚴(yán)重者可伴有大面積的表皮剝脫。對(duì)于水皰的處理,譚彩鳳等[26]在針對(duì)大于1 cm的皮膚水皰采用無菌注射器抽吸水泡內(nèi)液體,盡可能保留表皮完整性,以達(dá)到創(chuàng)面保護(hù),阻斷外界細(xì)菌與創(chuàng)面接觸,促進(jìn)愈合。給予醫(yī)用凡士林紗布外敷,預(yù)防敷料與皮膚黏連,用無菌大紗布覆蓋,外用繃帶適當(dāng)固定。當(dāng)形成水皰并破潰時(shí),則使用生理鹽水棉球擦拭后,給予Ⅲ型安爾碘消毒待干,用棉球輕輕將表皮展開覆蓋創(chuàng)面,外敷醫(yī)用凡士林紗布加無菌紗布包扎,預(yù)防創(chuàng)面感染。王春立等[27]在臨床工作中處理水皰的方式是用無菌針頭在水泡底部穿孔,再使用無菌紗布將液體吸附出,使用烤燈照射創(chuàng)面15 min,滲液多的部位可以間斷多次照射。根據(jù)傷口情況選擇醫(yī)用敷料,其使用的是軟聚硅酮覆蓋傷口,油紗固定后外層再覆蓋普通紗布。徐曉東[28]等人中的研究中提到使用抗感染的納米銀醫(yī)用抗菌敷料吸收滲液,根據(jù)患者創(chuàng)面大小裁剪合適的納米銀抗菌敷料單層覆蓋患處,加快創(chuàng)面愈合,防止創(chuàng)面感染。

4.2 保護(hù)性隔離

造血干細(xì)胞移植的患者應(yīng)轉(zhuǎn)入百級(jí)層流倉[29],為保證移植過程中的無菌性,入倉前1天患者剃除頭發(fā)并修剪指甲,入倉當(dāng)日行藥浴,身體褶皺部位應(yīng)重點(diǎn)擦拭并培養(yǎng)咽拭子及肛試子,每日3次定時(shí)給予眼、鼻等無菌護(hù)理。所有物體表面及墻面、地面每日用季銨鹽濕巾及滅菌后濃度為500mg/L含氯小毛巾擦拭各兩次[30]。嚴(yán)格無菌操作,患者床單被套、衣物每日高壓滅菌。

4.3 營養(yǎng)支持

研究[31]報(bào)道,在allo-HSCT患者中,3個(gè)月體質(zhì)量指數(shù)及白蛋白下降程度與aGVHD發(fā)生率及患者總生存率相關(guān)。移植后的蛋白水平與患者預(yù)后緊密相關(guān),應(yīng)重視移植及準(zhǔn)備期間的營養(yǎng)干預(yù)。移植患者的飲食應(yīng)以新鮮、干凈、衛(wèi)生為原則,胃腸功能正常的患者指導(dǎo)進(jìn)食無菌富含蛋白及維生素且易消化的食物,對(duì)于胃腸功能減弱的患者則建議食物以淀粉類食品為主,忌油膩和高纖維的食物[32]。由流質(zhì)飲食過渡至軟食,循序漸進(jìn),少量多餐,根據(jù)患者實(shí)際情況適當(dāng)增加營養(yǎng),保證每日營養(yǎng)的攝入。

4.4 心理護(hù)理

異基因造血干細(xì)胞移植患者住院時(shí)間長,藥物副作用大,導(dǎo)致機(jī)體皮膚發(fā)生改變,患者會(huì)出現(xiàn)消極、自卑等心理。夏啟健[33]對(duì)91例HSCT后皮膚aGVHD患者的生活質(zhì)量研究中表明,96.7%的皮膚aGVHD患者心理出現(xiàn)不同程度的尷尬或自卑;81.3%的患者因治療皮膚aGVHD心理負(fù)擔(dān)加重。因此,在患者住院期間,醫(yī)護(hù)人員除需關(guān)注其身體皮損愈合情況,還應(yīng)關(guān)注患者情感,多傾聽患者的主訴[34]。同時(shí)有研究[35]表明,異基因造血干細(xì)胞移植的患者普遍存在抑郁情緒,其發(fā)生率約為15%~50%。所以在患者治療過程中,醫(yī)護(hù)人員和家屬應(yīng)多關(guān)心患者,加強(qiáng)溝通,給予積極的社會(huì)支持使其消除孤獨(dú)感和心理應(yīng)激的不利影響。研究[36]顯示,對(duì)異基因造血干細(xì)胞移植患者實(shí)施心理護(hù)理干預(yù),不僅可以改善患者心理情緒和縮短患者住院時(shí)間,還可以提高患者生活質(zhì)量。因此,針對(duì)異基因造血干細(xì)胞移植的患者進(jìn)行有效的心理干預(yù),能夠增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

5 小結(jié)

造血干細(xì)胞移植是治療血液疾病常見的方法之一,皮膚aGVHD是異基因HSCT后常見的并發(fā)癥之一,對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生了極大的影響,可通過生物標(biāo)記物篩查高?;颊呒奥?lián)合用藥進(jìn)行預(yù)防。護(hù)理人員除了關(guān)注患者皮膚外,還應(yīng)給予一定的營養(yǎng)支持,同時(shí)關(guān)注患者的心理。臨床管理者可以從以下方面入手提升皮膚aGVHD護(hù)理質(zhì)量:①鞏固皮膚aGVHD相關(guān)理論知識(shí),如概念、危害、觀察及評(píng)估方法、干預(yù)手段、宣教內(nèi)容等,其中皮膚aGVHD應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù),能有效降低患者皮膚感染率。②建議醫(yī)護(hù)人員通過宣傳手冊(cè)、視頻等形式加強(qiáng)健康教育,提高患者及其家屬對(duì)皮膚排異的認(rèn)識(shí),調(diào)動(dòng)患者主動(dòng)參與皮膚管理。③皮膚排異的患者正確、合理、規(guī)范使用外用藥至關(guān)重要,應(yīng)規(guī)范外用藥使用及有效涂擦方法,可在科室開展品管圈活動(dòng),提高外用藥用藥規(guī)范及有效涂擦率。④目前關(guān)于皮膚aGVHD的多學(xué)科管理數(shù)據(jù)較少,建議多學(xué)科管理,以血液科護(hù)士、醫(yī)生聯(lián)合皮膚科、燒傷科、營養(yǎng)師組成皮膚aGVHD管理小組,對(duì)皮膚aGVHD的患者進(jìn)行全程管理,降低皮膚感染病死率。

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