董瑩， 莊歡， 姜桂春

（1.大連醫(yī)科大學護理學院， 遼寧 大連， 116044；2.遼寧省腫瘤醫(yī)院 婦科， 遼寧 沈陽， 110042；3.遼寧省腫瘤醫(yī)院臨床技能培訓中心， 遼寧 沈陽， 110042）

隨著癌癥負擔加重，癌癥患者的心理問題愈發(fā)增多。不同診療階段心理問題各不相同，術(shù)前的癌癥患者往往存在強烈的抵抗心理，化療患者因化療反應(yīng)意志消沉，不能得到有效治療的晚期癌癥患者則表現(xiàn)出對生存失去期望［1］。據(jù)研究［2］報道，癌癥患者的心理疾病大多沒有得到有效的關(guān)注及治療，醫(yī)務(wù)人員對患者心理問題的識別與處理并不理想。敘事療法被應(yīng)用于癌癥患者心理干預(yù)，且取得較好效果。目前，敘事療法在癌癥患者心理干預(yù)中的應(yīng)用較為局限，尚處于起步階段。本文就敘事療法在癌癥患者心理干預(yù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述，以期為敘事療法干預(yù)癌癥患者心理問題提供理論基礎(chǔ)。

1 敘事療法的背景及概述

1.1 敘述療法概念及發(fā)展歷程

敘事療法又稱敘事心理治療，強調(diào)以患者為中心，將“問題”與“人”分開，借助來訪者傾訴的故事，發(fā)現(xiàn)來訪者共同探索主線故事中被忽視的閃光點，構(gòu)建新的積極的自我認同，以面對當前困境［3］。敘事療法起源于國外，1986年，心理學家薩賓（Sarbin）［4］指出故事是修整經(jīng)驗、指引判斷和行為的基礎(chǔ)，探索敘事對人格的作用及敘事如何對人的生活經(jīng)驗進行構(gòu)建，強調(diào)敘事心理學在心理學領(lǐng)域的重要性。2011年，懷特根據(jù)多年的工作經(jīng)驗整理總結(jié)出敘事治療的工作地圖和文化技術(shù)，強調(diào)敘事的整個過程及敘事本身就是在治療，最終通過特有的、規(guī)范的治療模式重新界定了“敘事療法”［5］。國內(nèi)敘事療法起步較晚，最早由懷特引入中國臺灣地區(qū)［6］，隨后在中國臺灣地區(qū)、中國香港地區(qū)逐漸興起。2000年，吳熙琄［7］強調(diào)，敘事療法即從眾多來訪者的敘事及描述中發(fā)現(xiàn)和構(gòu)建出更有力量的自己。隨后，2002年，李明等［8］對敘事研究及敘事心理治療的發(fā)展趨勢和主要的思想進行了全面系統(tǒng)的梳理與評析，對敘事治療的理念及方法在解決研究對象問題方面給予了肯定。2006年，馬一波等［9］出版《敘事心理學》一書，探討了敘事心理學的產(chǎn)生背景及淵源，闡明了敘事心理學的理論基礎(chǔ)及研究方法，介紹了心理學在心理治療領(lǐng)域的應(yīng)用、貢獻及未來發(fā)展趨勢。隨后國內(nèi)敘事療法相關(guān)文獻快速增多。

1.2 敘事療法的理論基礎(chǔ)

敘事療法理論內(nèi)涵需要從含義、理念、目標、干預(yù)過程4個方面理解［10］：敘事療法認為，敘事治療是由治療師與來訪者共同重新書寫來訪者的問題故事；敘事療法擺脫了傳統(tǒng)心理學模式，將人與問題分離，認為人是人，問題是問題，通過治療技巧增強患者在治療過程中的內(nèi)在動力與治療成效，幫助患者重新構(gòu)建自身的生活，重新定義生活以新的意義，進而回歸正常生活；敘事治療目的［11］在于將患者從有問題的模式喚起，從外在限制中解放出來，重新構(gòu)建新的故事；敘事療法干預(yù)包括過程包括問題外化、問題解構(gòu)、問題重構(gòu)、外部見證人［3］。

1.3 敘事療法的治療思想與理論假設(shè)

敘事療法基于后現(xiàn)代主義的哲學觀，認為“個體”并不等于“問題”本身，通過問題外化能夠幫助患者提高自我應(yīng)對疾病的主動性和對疾病的掌控感；此外，敘事療法主張問題解構(gòu)，追溯現(xiàn)在的問題來源，讓患者意識到自己問題的來龍去脈，減輕患者受困于“病人”角色。在治療過程當中主張治療師與患者以平等的關(guān)系解構(gòu)舊的故事、重構(gòu)新的故事，通過自我認同，重塑患者的意義感和價值感，其四個基本假設(shè)包括現(xiàn)實是被構(gòu)建的、重視語言的作用、現(xiàn)實由敘事組成并維持、存在絕對的真理。

2 敘事療法在癌癥患者心理干預(yù)中的應(yīng)用

2.1 敘事療法在癌癥患者心理干預(yù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀

國外敘事療法主要的研究包括產(chǎn)生背景、理論基礎(chǔ)、方法與技術(shù)在臨床工作中的應(yīng)用等。我國學者對敘事療法的研究從對其評述開始，逐漸開始應(yīng)用到癌癥患者人群當中，與臨床護理相結(jié)合，干預(yù)癌癥患者的負性情緒。郭曉萍等［12］運用敘事療法對100例晚期癌癥患者希望水平及心理狀態(tài)進行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)患者希望水平及焦慮抑郁狀態(tài)明顯高于對照組，有利于患者發(fā)現(xiàn)生命中的積極事件，幫助患者和家屬對當前和未來產(chǎn)生積極態(tài)度進而采取積極行動。曾凡等［13］對80例肺癌化療患者進行敘事干預(yù)，研究發(fā)現(xiàn)敘事療法能夠幫助患者發(fā)現(xiàn)生活中忽略的美好生活片段，感受到自我價值，提高疾病治療決心，減輕內(nèi)心痛苦和恐懼。Wise等［14］對晚期癌癥患者的幸福度及焦慮、抑郁情緒進行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)敘事療法有利于提高晚期癌癥患者的幸福度，降低其焦慮，抑郁等不良情緒。

2.2 干預(yù)對象與干預(yù)問題

目前，敘事療法用于各種惡性腫瘤患者，包括婦科惡性腫瘤、乳腺癌、肺癌、胃癌、鼻咽癌姑息治療患者等，主要用于干預(yù)患者負性情緒、癌性疼痛、患者的希望水平及生活質(zhì)量等［14-16］。敘事療法能夠有效干預(yù)癌癥患者焦慮癥、抑郁癥，提高患者生命質(zhì)量，改善患者消極敘事，提高患者生活滿意度，增強患者社會心理適應(yīng)能力及抗逆力。

2.3 干預(yù)形式

敘事療法的干預(yù)形式方式包括面對面敘事訪談、電話敘事療法、故事寫作敘事療法等，主要以一對一、面對面的敘事訪談為主，既有個體干預(yù)，也包括團體干預(yù)，干預(yù)者主要為經(jīng)過敘事療法理論和實踐培訓的研究生或臨床護士，除了干預(yù)個體的心理障礙問題，也可用于干預(yù)個體的一般心理問題。一項對中度至重度抑郁癥的姑息治療患者進行有針對性的敘事干預(yù)研究［15］發(fā)現(xiàn)，與單獨進行常規(guī)治療的患者相比，敘事干預(yù)更能降低抑郁得分，存活時間更長。鄭皓元等［17］通過敘事療法團體心理治療預(yù)防癌癥患者創(chuàng)傷后應(yīng)激，研究發(fā)現(xiàn)早期心理干預(yù)有利于提高患者的生存期及生存質(zhì)量，團體心理干預(yù)的敘事療法可以作為一種癌癥治療的輔助方式預(yù)防治療中癌癥患者創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

2.4 敘事療法的流程與內(nèi)容

敘事療法主要包括以下步驟：首先干預(yù)者與來訪者建立合作信任關(guān)系，通過將現(xiàn)存問題外化，幫助來訪者將本人與問題分開；通過尋找特殊的時刻可以幫助來訪者發(fā)現(xiàn)生活中沒有被問題困擾的時刻，通過加深對這些時刻的描述并將其聯(lián)系起來延伸到未來，形成一種全新的、積極的故事線，其過程目的在于幫助來訪者明白其問題本身更強大且擁有能力去進行自我干預(yù)［18］。敘事療法主要干預(yù)步驟可以總結(jié)為問題敘述、問題外化、解構(gòu)、重構(gòu)、外部見證人［3］。

2.4.1 問題敘述：語言會創(chuàng)造出不同的意義。敘述療法的主要工作內(nèi)容是探討如何幫助來訪者講出一段真正屬于自己內(nèi)心的、真實的生命故事，并以此為主軸，再逐漸通過重寫生命故事內(nèi)容，最后令來訪者成長。故事中主要關(guān)注的是來訪者本身存在的生命故事，通過對現(xiàn)有問題敘說，一方面工作者了解患者的具體情況，另一方面滿足了患者的傾訴欲，其本身也變得輕松。

2.4.2 問題外化：傳統(tǒng)主流文化主張當不符合某種標準時，人就被定為有問題的。因而個體不斷反省和批判自己，并把問題認同成真實自我的一部分，問題外化可以通過把問題對象化而改變這種內(nèi)化的理解。把問題對象化，而不是把人對象化，讓患者體驗到自己不是問題，問題本身才是問題。外化是敘事療法步驟中較有特色的技術(shù)和方法，其四個步驟分別為問題命名，描述影響，評估影響以及論證評估。

2.4.3 問題解構(gòu)：解構(gòu)是指解開問題敘事背后的結(jié)構(gòu)，了解這個故事是在什么樣的背景下以什么樣的方式產(chǎn)生的。個體所呈現(xiàn)的問題以及許多關(guān)于問題的信念、感受和行為都是被社會建構(gòu)出來的，當這些信念和想法不適合自己時，個體就會受困，解構(gòu)的意義在于干預(yù)者與來訪者一起探索目前的主線故事，通過讓來訪者傾訴的關(guān)于故事的感受、這種感受的來源、故事對自身產(chǎn)生的影響等，探索主線故事對來訪者產(chǎn)生什么影響、造成什么結(jié)果，一步步解構(gòu)來訪者的故事。

2.4.4 問題重構(gòu)：重構(gòu)是指治療師輔助來訪者重新構(gòu)建一個來訪者所期待的、積極的故事，此方法在解除主線故事的負面影響之外，會挖掘來訪者的一些閃光事件，即能對來訪者產(chǎn)生正面影響的支線故事，這些事件就是重構(gòu)故事的重要來源，將挖掘出的閃光事件進行聯(lián)系和整合，讓來訪者重構(gòu)積極自我認同，并將積極的自我認同和新的自我認同產(chǎn)生的力量遷移到現(xiàn)在及將來。

2.4.5 外部見證人：為了讓來訪者告別消極，帶著重構(gòu)的自我認同回歸當下的生活、相信自己有能力去面對當前的困境和未來的生活、有能力解決問題，需要有見證人見證來訪者積極的轉(zhuǎn)變，確保在增加來訪者信心的同時夠鞏固療效。需要注意的是，敘事療法的每一種技術(shù)在真正咨詢的過程中都是一種選擇，而不是一個必然發(fā)生的過程，也不會按照特定的順序進行［19］。

2.5 心理干預(yù)效果評價

2.5.1 改善患者負性情緒：Sun等［20］評估敘事療法在口腔癌患者接受外科治療后減輕恥辱感的效果，選擇100名口腔癌患者將其隨機分為“敘事治療”組和“對照”組，前者在標準護理的基礎(chǔ)上接受敘事治療，后者僅接受標準護理，發(fā)現(xiàn)敘事治療有效地緩解了口腔癌患者的羞恥感，減少了整體恥辱感，并顯著改善了自尊和社會關(guān)系，增強了自我價值感和社會支持。Portnoy等［21］的研究發(fā)現(xiàn)，通過敘事療法使兒童和年輕人能夠以使他們更強大的方式理解他們的癌癥歷程。Rajaei等［22］通過敘事療法干預(yù)培養(yǎng)癌癥夫婦關(guān)系，敘事療法可以通過語言的力量更好地減少癌癥患者夫妻的心理痛苦，通過心理干預(yù)發(fā)展有效的應(yīng)對溝通和解決問題的技能，可能有助于減輕患者的心理負擔。

2.5.2 增加患者希望水平及自我價值感：Seo等［23］運用情感敘事療法讓患者專注于積極的解釋來“重新創(chuàng)作”自己的人生故事，研究發(fā)現(xiàn)，實驗組和對照組在希望、積極和消極情緒以及抑郁方面存在顯著差異，可以通過關(guān)注積極的體驗，通過創(chuàng)作積極的生活故事幫助抑郁患者發(fā)展積極的身份，從而為抑郁癥患者提供一種有用的護理干預(yù)策略。張金梅等［24］運用敘事療法對140例肺癌化療患者進行干預(yù)發(fā)現(xiàn)，敘事療法可以運用“外化”技能減輕癌癥患者的癌癥復發(fā)恐懼，提高患者的希望水平。

2.5.3 提高患者幸福感及生活質(zhì)量：Wise等［14］通過網(wǎng)絡(luò)視頻進行敘事療法干預(yù)，發(fā)現(xiàn)敘事療法能夠改善晚期癌癥患者的幸福感，讓患者更加平和，減輕其抑郁癥狀。饒婷［25］基于人生史視角、運用敘事療法對中晚期癌癥患者進行干預(yù)發(fā)現(xiàn)，敘事療法可以通過提高患者自我效能肯定自己的人生價值，改善患者的生存質(zhì)量。

3 敘事療法的優(yōu)勢與局限性

3.1 敘事療法的優(yōu)勢［26］

敘事療法外化技術(shù)有利于明晰問題與自我、他人，自我與他人之間的關(guān)系，拉開問題與人之間的距離，增加個體對問題的掌控感。敘事療法重視“例外事件”，尋找例外事件的方式有利于在尊重來訪者的基礎(chǔ)上，幫助其尋求解決方案，從而將問題變成一種可以利用的資源。敘事療法秉承人不是問題、問題本身才是問題的理念，有助于研究者應(yīng)對來訪者的創(chuàng)傷，當問題被重構(gòu)時，能夠更好地滿足個體的基本心理。

3.2 敘事療法的局限性

關(guān)于敘事治療的應(yīng)用效果，從現(xiàn)有研究來看，敘事治療并無特定的效果評價指標，敘事治療效果一般都是由研究者根據(jù)臨床癥狀、來訪者的反饋以及相關(guān)量表的對照來體現(xiàn)，多角度探索結(jié)局指標的選擇能夠促進干預(yù)效果評價更加科學化；實施敘事療法的研究者需要取得相關(guān)資質(zhì)，敘事療法起源于家庭治療，后多用于心理咨詢師進行心理疾病的干預(yù)，雖然敘事技術(shù)與護理技術(shù)相結(jié)合形成了敘事護理，但無論敘事療法還是敘事護理，都需要經(jīng)過一定的培訓才能進行干預(yù)，且敘事療法對干預(yù)者本人資質(zhì)的要求更高，干預(yù)效果與干預(yù)者本人敘事能力有極大的關(guān)聯(lián)性；目前，我國敘事療法干預(yù)措施多為單一的干預(yù)，且以一對一、面對面的方式進行，但是敘事療法方法眾多，可以運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)擴展其干預(yù)方式。此外，敘事療法可與其他心理干預(yù)方式相結(jié)合或者相比較的方式進行干預(yù)，以探索更加科學、實用的干預(yù)措施。

4 小結(jié)

敘事療法以其獨特的優(yōu)勢用于癌癥患者心理干預(yù)，且以個案干預(yù)文章較多，干預(yù)效果顯著。作為心理干預(yù)方式之一，敘事療法有利于患者減輕負性情緒。未來，臨床醫(yī)務(wù)人員可進一步開展敘事療法，尤其是需要進行針對性長期追蹤癌癥心理問題較大且影響治療的癌癥患者，推動敘事療法與臨床護理相結(jié)合，提高患者參與干預(yù)的積極性及依從性、促進護患溝通、增強患者積極體，以幫助醫(yī)務(wù)人員在繁忙的臨床工作中進行有效的心理干預(yù)，促進醫(yī)學人文心理護理的發(fā)展。