黃國(guó)強(qiáng),李雪山,胡孜陽(yáng),趙 永

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院,廣東 中山 528400)

慢性心力衰竭是各種心臟病變的終末階段,患者心臟泵功能衰竭,其引起的病死率不低于惡性腫瘤。冠心病、高血壓性心臟病、心肌病、肺心病等均可導(dǎo)致慢性心力衰竭［1］。目前西醫(yī)臨床多采用β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑以及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等藥物治療,可在一定程度上延緩慢性心力衰竭的進(jìn)展,但不能完全逆轉(zhuǎn),長(zhǎng)期用藥可引起刺激性干咳、心動(dòng)過(guò)緩、低血壓等不良反應(yīng),患者的預(yù)后較差［2］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性心力衰竭以氣血陰陽(yáng)虧虛為本,血瘀、痰飲為標(biāo),其病位在心,涉及肝、脾、肺、腎等諸臟。心之陽(yáng)氣不足,影響氣血條暢,使瘀血、痰飲內(nèi)生。治則以回陽(yáng)利水、活血養(yǎng)心為法［3］。四逆湯是中醫(yī)回陽(yáng)救逆之要方,本研究以此為基本方進(jìn)行化裁得到回陽(yáng)利水養(yǎng)心湯,觀察回陽(yáng)利水養(yǎng)心湯加減聯(lián)合培哚普利叔丁胺治療慢性心力衰竭陽(yáng)氣虧虛血瘀水停證的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性心力衰竭符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》［4］中的標(biāo)準(zhǔn),美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)分級(jí)為Ⅱ～Ⅳ級(jí)。中醫(yī)辨證分型符合《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》［5］中陽(yáng)氣虧虛血瘀水停證的標(biāo)準(zhǔn):主癥為胸悶,心悸,氣短,乏力,面肢浮腫;次癥為畏寒肢冷,咳嗽,咯白痰,尿少,腹脹;舌淡胖或紫暗,苔白或膩,脈沉細(xì)或澀、結(jié)代。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn);②中醫(yī)辨證為陽(yáng)氣虧虛血瘀水停證;③年齡18～75歲;④患者意識(shí)清醒,簽署書(shū)面同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①精神異常或不愿合作者;②存在心包填塞、肺栓塞、心源性休克等可能增加病死率的疾病者;③伴肝、腎等功能異常者;④合并惡性腫瘤者;⑤伴造血、免疫等系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者;⑥對(duì)研究涉及中藥或西藥成分過(guò)敏者。

1.4一般資料 選取2021年1月1日—2022年4月30日廣州中醫(yī)院大學(xué)附屬中山中醫(yī)院收治的92例慢性心力衰竭陽(yáng)氣虧虛血瘀水停證患者為研究對(duì)象,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各46例,2組基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組慢性心力衰竭陽(yáng)氣虧虛血瘀水停證患者一般資料比較

1.5治療方法 所有患者均積極治療心臟病變,盡量避免急性心力衰竭的誘發(fā)因素,給予利尿劑、血管緊張素受體阻斷劑、β受體阻滯劑等藥物治療。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組采用培哚普利叔丁胺(施維雅天津制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20103382)治療,初始劑量4 mg/次,1次/d,于早飯前服用;4周后可增量至8 mg/次,1次/d。觀察組采用回陽(yáng)利水養(yǎng)心湯加減聯(lián)合培哚普利叔丁胺(用法用量同對(duì)照組)治療?；仃?yáng)利水養(yǎng)心湯基本方:制附子5 g(先煎)、干姜5 g、紅參10 g、丹參30 g、茯苓15 g、葶藶子10 g、五味子10 g、酸棗仁10 g、柏子仁10 g、炙甘草5 g,陰虛燥熱者減去紅參,加西洋參、玉竹、麥冬;氣虛較甚者加炙黃芪、升麻、柴胡;水腫較甚者加桑白皮、豬苓、澤瀉;痰多喘促者加陳皮、桔梗、款冬花。每日1劑,水煎2次混合煎液共約200 mL,分早晚2次餐后溫服。2組均治療12周。

1.6觀察指標(biāo) 觀察2組患者治療前及治療12周后以下指標(biāo)。

1.6.1心臟彩超心功能指標(biāo) 采用飛利浦EPIQ7心臟彩超機(jī)檢測(cè)2組左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心排血量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、左室舒張末徑(LVEDd)。

1.6.2血清學(xué)指標(biāo) 抽取2組患者空腹靜脈血,采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)可溶性生長(zhǎng)刺激表達(dá)基因2蛋白(sST2)水平,采用循環(huán)酶法檢測(cè)同型半胱氨酸(Hcy)水平,采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)腦鈉肽(BNP)水平,試劑盒為上海酶聯(lián)生物科技有限公司產(chǎn)品。

1.6.3中醫(yī)證候積分 參考《中藥新藥治療心力衰竭的臨床研究指導(dǎo)原則》［5］制定對(duì)胸悶、心悸、氣短或喘、疲倦乏力、面肢浮腫程度按照0,2,4,6分評(píng)分,對(duì)畏寒肢冷、咳嗽咳痰、尿少、腹脹程度按照0,1,2,3分評(píng)分,分值越高對(duì)應(yīng)的癥狀越重。

1.6.4Lee氏心力衰竭積分 涵蓋呼吸困難、肺部啰音、水腫、肝臟腫大、頸靜脈充盈、胸片6個(gè)方面,單方面分值0～4分,該量表總分24分,分值與心衰程度成正比［6］。

1.6.5明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問(wèn)卷(MLHFQ)評(píng)分 包括22項(xiàng)題目,單項(xiàng)對(duì)生活影響程度劃分為6個(gè)等級(jí),對(duì)應(yīng)0～5分,代表了心力衰竭對(duì)患者生活的影響的輕重［7］。

2 結(jié) 果

2.12組超聲心功能指標(biāo)比較 與治療前比較,2組治療后LVEF、CO、CI明顯升高(P均<0.05),LVEDd明顯降低(P均<0.05);且治療后觀察組LVEF、CO、CI明顯高于對(duì)照組(P均<0.05),LVEDd明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組慢性心力衰竭陽(yáng)氣虧虛血瘀水停證患者超聲心功能指標(biāo)比較

2.22組血清sST2、BNP、Hcy水平比較 2組治療后血清sST2、BNP、Hcy水平均明顯低于治療前(P均<0.05),且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組慢性心力衰竭陽(yáng)氣虧虛血瘀水停證患者血清sST2、BNP、Hcy水平比較

2.32組中醫(yī)證候積分比較 2組治療后5項(xiàng)主癥和4項(xiàng)次癥積分均明顯低于治療前(P均<0.05),且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組慢性心力衰竭陽(yáng)氣虧虛血瘀水停證患者中醫(yī)證候積分比較分)

2.42組Lee氏心力衰竭積分、MLHFQ評(píng)分比較2組治療后Lee氏心力衰竭積分、MLHFQ評(píng)分均明顯低于治療前(P均<0.05),且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組慢性心力衰竭陽(yáng)氣虧虛血瘀水停證患者Lee氏心力衰竭積分、MLHFQ評(píng)分比較分)

2.52組安全性比較 治療期間,2組均未見(jiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討 論

心肌重構(gòu)是慢性心力衰竭發(fā)生、發(fā)展的重要機(jī)制,交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)異常興奮在其病程進(jìn)展中發(fā)揮促進(jìn)作用。慢性心力衰竭患者心室出現(xiàn)進(jìn)行性擴(kuò)張,心肌細(xì)胞發(fā)生代償性肥大,心肌間質(zhì)成纖維細(xì)胞增生、纖維化而導(dǎo)致心室重構(gòu)。慢性心力衰竭患者心肌長(zhǎng)期處于缺血缺氧環(huán)境,導(dǎo)致心臟排血量下降,交感神經(jīng)異常興奮,腎臟血管收縮,腎灌注量下降,腎小球旁器細(xì)胞分泌大量的腎素而引起RAAS的激活,在心室重構(gòu)過(guò)程中起到了重要的作用［8-9］。培哚普利叔丁胺是一種長(zhǎng)效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,可降低周?chē)茏枇?降低前后負(fù)荷而減少心臟做功,是目前臨床治療慢性心力衰竭的常用方法,但其整體療效并不十分理想［10］。

中醫(yī)古籍中關(guān)于慢性心力衰竭的相關(guān)描述較多,《素問(wèn)·痹論篇》記載:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘。”《金匱要略·水氣病脈證并治》云:“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫?！毙臍獠蛔?心陰虧損,使臟腑失去滋養(yǎng),導(dǎo)致心悸氣短,胸悶乏力,活動(dòng)后加重?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為,外邪內(nèi)侵、飲食不節(jié),情志過(guò)極、勞逸失度均可導(dǎo)致心氣不足,心氣虛可導(dǎo)致血瘀水停,而血瘀水停又可加重心氣虛,如此形成一個(gè)惡性循環(huán)［11-13］。在臨床工作中發(fā)現(xiàn),慢性心力衰竭患者多為陽(yáng)氣虧虛血瘀水停證,這是由于來(lái)院就診的慢性心力衰竭患者多為中晚期,辨證以虛證為主。本研究針對(duì)該病的主要病機(jī),采用回陽(yáng)利水養(yǎng)心湯治療,方中制附子大辛大熱,善峻補(bǔ)元陽(yáng)、回陽(yáng)通脈,為君。干姜溫陽(yáng)守中、回陽(yáng)通脈,紅參益氣攝血、復(fù)脈固脫,二藥共為臣藥,共助君藥回陽(yáng)通脈。佐以丹參活血祛瘀、清心除煩;茯苓健脾滲濕、安神寧心;葶藶子宣肺平喘、行水消腫;五味子益氣生津、補(bǔ)腎寧心;酸棗仁、柏子仁養(yǎng)血補(bǔ)肝、寧心安神。炙甘草調(diào)和藥性,為使藥。陰虛燥熱者減去紅參,加西洋參、玉竹、麥冬以養(yǎng)陰清熱;氣虛較甚者加炙黃芪、升麻、柴胡以益氣升陽(yáng);水腫較甚者加桑白皮、豬苓、澤瀉以利水消腫;痰多喘促者加陳皮、桔梗、款冬花以化痰止咳。諸藥共奏回陽(yáng)利水、活血養(yǎng)心之功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),附子所含的去甲烏頭堿具有強(qiáng)大的強(qiáng)心作用,可部分激動(dòng)β受體,產(chǎn)生正性肌力作用,并能增強(qiáng)心肌收縮力,增加心排血量［14］。紅參所含的人參皂苷可增強(qiáng)心肌收縮力和冠脈血流量,降低心肌耗氧量,抑制心律失常和心室重構(gòu)［15］。丹參所含的丹參酮ⅡA可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,改善缺血區(qū)域心肌細(xì)胞血供,同時(shí)可降低血黏度,清除氧自由基,保護(hù)內(nèi)皮功能,延緩心室重構(gòu)［16］。茯苓所含的茯苓素可通過(guò)拮抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的興奮性而起到抗心力衰竭作用［17］。五味子所含的木脂素、多糖類物質(zhì)可減少氧自由基生成,抗脂質(zhì)過(guò)氧化損傷,保護(hù)心肌線粒體［18］。

通過(guò)實(shí)驗(yàn)室的心衰指標(biāo)檢測(cè)來(lái)評(píng)估病情和療效是目前臨床研究的熱點(diǎn)。sST2是白細(xì)胞介素-1受體家族成員,可反映心肌細(xì)胞受到機(jī)械刺激后的損傷程度,是心力衰竭患者發(fā)生不良事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,其水平越高預(yù)后越差［19］。BNP是由損傷的心室肌細(xì)胞分泌的激素,其血清水平升高時(shí)提示心肌損傷,可預(yù)測(cè)患者死亡、再次返院情況及急性心血管事件發(fā)生情況［20］。Hcy是含硫氨基酸的中間代謝產(chǎn)物,其水平與心功能分級(jí)及預(yù)后相關(guān),預(yù)后不良者Hcy水平高于預(yù)后良好者,可用于評(píng)估心力衰竭患者病情［21］。因此通過(guò)檢測(cè)上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有助于評(píng)估慢性心力衰竭患者的病情嚴(yán)重程度。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組LVEDd及血清sST2、BNP、Hcy水平和Lee氏心力衰竭積分、中醫(yī)證候積分、MLHFQ評(píng)分低于對(duì)照組,LVEF、CO、CI高于對(duì)照組。提示回陽(yáng)利水養(yǎng)心湯加減聯(lián)合培哚普利叔丁胺治療慢性心力衰竭陽(yáng)氣虧虛血瘀水停證可有效減輕癥狀,改善心功能和生活質(zhì)量,分析與降低sST2、BNP、Hcy水平,減輕心肌損傷有關(guān)。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。