許婉雯,李紫昕,曾鳳珊,鐘潔媚,戈 焰

(1. 南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院,廣東 佛山 528244;2. 廣東省第二中醫(yī)院,廣東 廣州 510095;3. 惠州市中醫(yī)醫(yī)院,廣東 惠州 516000;4. 廣州市海珠區(qū)昌崗街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,廣東 廣州 510220)

邱健行教授為首屆全國(guó)名中醫(yī),全國(guó)第二、三、四、六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師,出生于廣東番禺中醫(yī)世家,擅長(zhǎng)治療胃腸肝膽疾病,在嶺南地域及氣候特異性方面有獨(dú)到見(jiàn)解。邱教授結(jié)合自身實(shí)踐,廣泛汲取嶺南脾胃名家臨床經(jīng)驗(yàn),在嶺南地區(qū)脾胃病辨治方面頗有心得。胃食管反流病是指過(guò)多的胃內(nèi)容物反流入食管,引起反酸、燒心等癥狀的疾病,并可伴隨咽痛、咳嗽、哮喘等食管外表現(xiàn)［1］。本病常規(guī)西醫(yī)治療以抑酸、護(hù)胃、促動(dòng)力為主［2］,但易反復(fù)發(fā)作、遷延不愈,極大影響患者身心健康。該病在嶺南地域有“郁、濕、逆、虛、熱”的特點(diǎn),邱教授治療胃食管反流病秉承嶺南脾胃學(xué)說(shuō)辨治觀,從調(diào)和肝胃、清熱祛濕、調(diào)節(jié)樞紐、健脾益氣、寒溫并用五個(gè)治療方向論治胃食管反流病,療效顯著?，F(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 嶺南脾胃學(xué)說(shuō)辨治觀

嶺南指以五嶺為界,五嶺以南地帶,其大部分地區(qū)屬于亞熱帶濕潤(rùn)季風(fēng)氣候,氣溫常年偏高,雨水充沛,地表含有大量水分,炎熱氣溫易使水分蒸發(fā)向上,構(gòu)成了嶺南特有的濕熱氣候［3］?！端貑?wèn)·異法方宜論》記載:“南方者,天地所長(zhǎng)養(yǎng),陽(yáng)之所盛處也,霧露之所聚也?！碧K浚《氣候論》對(duì)嶺南的描述為“少陰多陽(yáng)、地卑土薄”、“土薄,故陽(yáng)氣常泄;地卑,故陰氣常盛”［4］。四季如夏,晨昏多露,雨淫多侵。人們常居此地,易感濕熱邪氣;濕性重濁黏滯,使病程遷延不愈,也是許多脾胃難治病、惡治病的根源。再者,嶺南氣候炎熱、海岸線長(zhǎng),海洋食品豐富,人們喜食魚蝦海鮮等寒涼滋膩食物,易內(nèi)傷脾胃,致脾胃虛寒病證;熱氣上壅,腠理不密,迫津液外瀉,損脾傷胃,更易感受外濕,脾虛胃弱亦是疾患一切脾胃病的源頭。隨著現(xiàn)代生物-社會(huì)-心理醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,高強(qiáng)度的精神壓力使人們易于情志致病,肝失條達(dá),乘犯脾胃,形成了與肝相關(guān)的胃病發(fā)病模式［5］。因此嶺南脾胃病常表現(xiàn)為脾虛為本,濕熱為標(biāo),寒熱錯(cuò)雜,肝胃相關(guān)的病機(jī)特點(diǎn)。我們可從嶺南脾胃學(xué)說(shuō)中看到邱教授對(duì)胃食管反流病的辨治思路。

2 從嶺南脾胃學(xué)說(shuō)認(rèn)識(shí)胃食管反流病的病因病機(jī)

胃食管反流病癥狀多以反酸、燒心為主,可伴隨噯氣、胃痛、胸痛、吞咽困難、咽喉不適等表現(xiàn),歸于中醫(yī)“吐酸”“吞酸”等疾病范疇,基本病機(jī)為胃失和降、胃氣上逆。對(duì)其病因病機(jī),《內(nèi)經(jīng)》言“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱”“諸逆沖上,皆屬于火”,可看出該病從火熱立論的診治思路?！栋Y因脈治》云:“嘔吐酸水之因,惱怒憂郁,傷肝膽之氣也?！碧岬搅送滤岬那橹局虏∮^。亦有醫(yī)家從寒立論,如清代李用粹《證治匯補(bǔ)·吞酸》中談到其可因于寒,“若寒邪犯胃,頃刻成酸,本無(wú)郁熱,因寒所化者,酸之寒也”。明代張景岳認(rèn)為吐酸病機(jī)為脾胃虛弱,肝木凌犯脾土。從歷代醫(yī)家的觀點(diǎn)中,可看出胃食管反流病病因或虛或?qū)?、或寒或?病位在胃與食管,與肝脾密切相關(guān)。中焦是調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的樞紐,亦是水濕運(yùn)化的關(guān)鍵。肝主疏泄,脾主運(yùn)化,共同促進(jìn)津液的輸布運(yùn)行;肝脾主升,胃主通降,維持中焦氣機(jī)升降祥和。胃食管反流病總體病機(jī)為肝氣犯胃、胃失和降,有寒熱之分?！秲?nèi)經(jīng)》言:“人以天地相應(yīng),以天地之氣生?！卑l(fā)病還需研究氣候環(huán)境、體質(zhì)等因素與發(fā)病的關(guān)系。病邪致病具有地域性,如西北多燥病,東北多寒病,江南多濕熱為?。?］。嶺南常年高溫多雨,人們易受濕熱病邪侵犯。此地氣候環(huán)境使嶺南人形成了貪涼飲冷,恣食生冷瓜果、魚腥寒物等的飲食習(xí)慣,造就了氣虛濕熱、寒濕化熱等體質(zhì)特點(diǎn)。體質(zhì)差異決定著發(fā)病的傾向性,影響疾病的從化,使很多疾病變幻多端［7］。結(jié)合嶺南地域氣候及人群體質(zhì)特點(diǎn),治療胃食管反流病除調(diào)和肝胃、通降胃氣外,還應(yīng)注重清熱祛濕、健脾益氣、寒溫并用的法則。

3 基于嶺南脾胃學(xué)說(shuō)治療胃食管反流病思路

3.1從肝論治,調(diào)和肝胃 《四明心法》曰:“凡為吞酸,盡屬肝木曲直作酸也?！备挝逦秾偎?肝失調(diào)達(dá),氣機(jī)郁而化熱而作酸。肝氣舒暢則易推動(dòng)酸液下行而不至于上泛咽喉。除反酸外,亦有不少患者有胸痛、燒心的食管外癥狀?！靶霸诟?則兩肋中痛”,治療當(dāng)以疏肝理氣、行氣止痛為法。研究發(fā)現(xiàn),焦慮抑郁障礙易加重胃食管反流病的程度,相當(dāng)一部分患者伴隨許多軀體化癥狀,如咽喉阻塞感、胸悶心悸、暴躁易怒、失眠等表現(xiàn)［8］。疏肝解郁、調(diào)和氣機(jī)對(duì)于胃食管反流病合并焦慮抑郁障礙者有重要意義。加之嶺南地區(qū)濕氣充斥,濕邪重著黏滯之性易阻滯氣機(jī);火熱炎上,熱壅氣滯易導(dǎo)致肝失條達(dá)。肝主疏泄,促進(jìn)脾胃升降運(yùn)化,土得木而達(dá),木得土而發(fā),兩者相互影響。胃食管反流病雖以胃氣上逆為主要表現(xiàn),然治胃勿忘調(diào)肝,亦需從肝論治,肝疏泄得宜,則胃復(fù)和降。邱教授常用四逆散為主方調(diào)和肝胃。柴胡疏肝解郁,白芍養(yǎng)血斂陰,一收一散,疏柔相濟(jì),二藥相伍體現(xiàn)了“肝體陰用陽(yáng)”之特性。枳實(shí)利氣機(jī)、除痞滿,與柴胡相配,升降同調(diào),增強(qiáng)了舒暢氣機(jī)之功。甘草調(diào)和藥性,健脾和中,與白芍酸甘化陰以柔肝。四逆散被稱為“平肝之祖”,其可疏肝行氣,柔肝養(yǎng)陰,肝氣調(diào)達(dá),肝體充養(yǎng),不至于乘犯胃土,胃體則安。

3.2清熱祛濕,因地制宜 在嶺南地域,胃食管反流病有其特殊性。嶺南雨水充沛、氣候暖濕,常居此地易受外在濕熱邪氣侵襲,造成嶺南人體質(zhì)多陽(yáng)熱偏盛、濕熱交阻。恣食生冷寒涼、肥甘厚味,脾胃功能受損,脾運(yùn)化無(wú)力,胃受納腐熟失職,內(nèi)生痰濕,外受濕淫邪氣所傷。濕邪郁久化熱,留滯中焦臟腑,則脹滿不適、吞酸嘔吐諸癥叢生。正如《張氏醫(yī)通》所云:“若胃中濕氣郁而成積,則濕中生熱,從木化而吐酸?！笨嗪鍩?常用梔子、黃連。梔子之用,《丹溪心法》中云“胃口有熱而作痛者,非梔子不可”,對(duì)伴有胃灼熱、燒心患者,加梔子頗有療效,既可清熱透邪,又可瀉火除煩?！墩渲槟摇费渣S連可“瀉心火,去中焦?jié)駸帷?是清熱祛濕不可或缺的一味藥物,治療濕熱痞滿、嘔吐吞酸等癥療效顯著。辛溫燥濕之品,常用法半夏、厚樸、豆蔻,并適當(dāng)配伍芳香化濕的砂仁、菖蒲等以達(dá)清熱祛濕而不遏邪之效。嶺南濕熱為病,內(nèi)外濕邪相合,病程常遷延難愈,再選用茯苓、薏苡仁、通草等甘淡之品,甘不傷脾,淡能滲濕,利濕而無(wú)困脾之弊。根據(jù)濕與熱的輕重分清清熱及除濕芳化的主次。蒲公英-夏枯草亦是邱教授清熱祛濕法常用藥對(duì)。蒲公英甘寒歸胃經(jīng),善解胃腑熱毒,夏枯草辛寒入肝經(jīng),泄肝火而散郁結(jié),二者合用,肝胃二經(jīng)郁熱、濕熱得清,又無(wú)苦寒伐胃之弊。嶺南人亦常將此二物煎煮以代茶飲。

3.3脾升胃降,胃氣自和 胃食管反流病是因胃體受病或胃體攣急,胃動(dòng)返逆,胃氣失降,導(dǎo)致反酸、呃逆、噯氣病癥［9］。脾胃同居中焦,執(zhí)中央以運(yùn)四旁,有中軸轉(zhuǎn)樞的重要作用。脾以升為順,脾氣上升則水谷精微可化生營(yíng)衛(wèi)氣血榮養(yǎng)臟腑,維持內(nèi)臟恒定。胃以降為和,在胃陽(yáng)與胃氣的作用下,賁門、幽門有序開(kāi)放,食物經(jīng)胃腐熟后方使食糜有規(guī)律地移送入小腸。脾與胃互為表里,升降相應(yīng),脾之升清影響胃之降濁,反之亦然。嶺南之地其人多濕,常致脾氣失展,脾胃升降失序。調(diào)節(jié)升降氣機(jī)常用藥物有柴胡、枳實(shí)、法夏、代赭石等。柴胡主升主散,引脾胃清陽(yáng)之氣上升;枳實(shí)味苦能降,長(zhǎng)于破滯氣、祛痰濕,為通行脾胃氣機(jī)之要藥。邱教授將此藥對(duì)比擬為升降氣機(jī)之哼哈二將,共達(dá)升清降濁、調(diào)暢氣機(jī)之功［10］。胃食管反流病總屬氣機(jī)上逆,故平降胃氣之品必不可少。以法半夏、代赭石通降胃氣,順應(yīng)胃腑之性。張錫純言降胃之藥,赭石最佳,其質(zhì)重墜,擅鎮(zhèn)逆氣。邱教授在臨床常重用代赭石20～30 g,取其重鎮(zhèn)降逆之能,多有驗(yàn)證。法半夏氣辛微溫而烈,主下氣降逆,胃脾相協(xié),升降相因,使上通而下達(dá)也。

3.4健脾益氣 固其根本 治脾以安五臟,“脾土旺則萬(wàn)物皆昌”。無(wú)論治療何臟腑疾病,均需時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃。脾胃為后天之本,氣血生化之源,脾氣健旺與否影響正氣之盛衰,脾胃受損則脾運(yùn)化轉(zhuǎn)輸無(wú)力,氣血化源乏竭,水谷精微無(wú)法榮養(yǎng)胃和食管。脾氣健則胃腑安,中氣健旺,則胃降而善納,故治病應(yīng)時(shí)刻顧護(hù)脾運(yùn),健脾益氣,強(qiáng)基固本。在嶺南濕熱地區(qū),健脾顯得尤為重要,祛濕之本首要健脾,“脾為生痰之源”,脾胃健運(yùn)才能運(yùn)化水濕。臨床上常以五指毛桃、太子參、白術(shù)健脾益氣,固其根本。太子參甘潤(rùn)性平,補(bǔ)而不滯,養(yǎng)而不膩,既可健脾益氣,又無(wú)壅滯氣機(jī)之弊端。五指毛桃為嶺南地區(qū)道地藥材,其性甘平,其補(bǔ)氣之效和黃芪相似,又不至于過(guò)溫燥熱,且兼有利濕之功,極其適合嶺南地區(qū)的濕熱環(huán)境,和太子參相配補(bǔ)中健脾益氣,廣泛用于脾胃虛弱之證。白術(shù)甘溫益脾氣,苦燥能化濕,健脾祛濕,《本草求真》稱其為“脾臟補(bǔ)氣第一要藥”。

3.5寒熱并用,燮理陰陽(yáng) 胃食管反流病以反酸、燒心、噯氣為主要臨床表現(xiàn),更似陽(yáng)熱證,各醫(yī)家對(duì)其辨治多從熱論。《素問(wèn)·至真要大論》提到“熱客于胃,嘔酸善饑”,《素問(wèn)玄機(jī)原病式》謂“酸者,肝木之味也,由火盛制金,不能平木”。也有醫(yī)家從寒立論,隋·巢元方《諸病源候論》提出脾胃虛弱或受寒邪均可致吐酸。金元時(shí)期李東垣言寒為病之本,《脾胃論》云“蓋脾胃虛寒,不能化濕,濕郁為熱,因以作酸,非寒而何”。丹溪言本病熱為本,寒為標(biāo),治療需治其本熱,散其標(biāo)寒。在嶺南濕熱環(huán)境下,清熱確實(shí)是主要法則之一,然而單一濕熱體質(zhì)之人較少,常合并脾胃虛寒、寒濕化熱之證,治療當(dāng)寒溫并用。再者,“中焦如衡,非平不安”,治療中焦疾病時(shí)更應(yīng)把握“平衡”。平寒熱之失衡,以性味之偏調(diào)整人陰陽(yáng)之偏,根據(jù)寒熱的多少,調(diào)節(jié)藥物用量,處方靈活,適當(dāng)化裁,以達(dá)到“提攜天地、把握陰陽(yáng)”的境界。邱教授常用黃連苦以清火,吳茱萸辛以開(kāi)郁,郁得解則火自除,肝火得清,胃熱得泄,胃氣自降?！端庤b》［11］謂吳茱萸“治吞吐酸水如神”,少佐吳茱萸可制約連梔苦寒之性,又可平肝降逆,調(diào)和肝胃。嶺南人貪食魚蝦等寒涼、陰柔之品,長(zhǎng)期以此脾胃受損,形成虛寒病證。治療時(shí)常加入干姜,有溫中散寒功效,與黃連相配伍可清上溫下。既用苦寒之連梔,又用辛溫之姜萸,如此寒熱并調(diào),共同調(diào)整機(jī)體的陰陽(yáng)平衡,亦符合胃喜清涼、脾喜溫的特點(diǎn)。此外,邱教授治療胃食管反流病時(shí)常并入海螵蛸、浙貝母。海螵蛸味澀,功專收斂,斂酸和胃、制酸止痛力強(qiáng)。浙貝苦寒,生肌和胃,配合海螵蛸加強(qiáng)清胃制酸之功,并借其清熱緩瀉之效牽制海螵蛸澀便之弊。縱觀該病診治思路,肝胃同治,升降同調(diào),時(shí)時(shí)不忘顧護(hù)脾胃,寒溫并用,消補(bǔ)兼施,配合制酸之品。本病在嶺南地區(qū)以“郁、濕、逆、虛、熱”為主要病機(jī)特點(diǎn),肝郁氣滯、濕熱壅盛為疾病外在表現(xiàn),脾胃虛弱為病之根本。中焦平衡失司,使得氣機(jī)升降失常、寒熱錯(cuò)雜,故“斡旋氣機(jī)、把握陰陽(yáng)”亦是該病治法的重點(diǎn)。

4 臨癥加減,靈活用藥

部分患者因反流物刺激或損傷食管以外組織,引起食管外癥狀,如咽喉炎、咽異感、慢性咳嗽、哮喘等。木火刑金、肺失清肅則咽痛、咳嗽,肝熱生風(fēng)則咽癢,此時(shí)酌加木蝴蝶。木蝴蝶性涼,味甘苦,有清熱利咽、潤(rùn)肺開(kāi)音之效,又可疏肝清肝、和胃止痛。熱火灼津,煉液成痰則痞悶胸中不暢,加專功下氣消痰之旋覆花,消痰結(jié)堅(jiān)痞,胸中氣暢則痞悶噫氣皆得除。肝火內(nèi)郁,氣機(jī)不暢則出現(xiàn)咽異感癥,加素馨花、合歡皮、佛手疏肝解郁、行氣散結(jié)。對(duì)于反流嚴(yán)重者,再加入煅瓦楞子、煅牡蠣、珍珠母等貝殼類堿性藥物以強(qiáng)化制酸和胃、降逆止噯之功。本病病程遷延難愈者,多與胃絡(luò)瘀阻密切相關(guān),氣滯日久,血瘀而胃絡(luò)失養(yǎng)。脾胃為多氣多血之臟腑,加赤芍、丹參活血化瘀以養(yǎng)胃絡(luò),則氣機(jī)調(diào)暢,胃復(fù)其職。

5 病案舉隅

患者,女,42歲,2020年11月9日初診。患者長(zhǎng)期在廣州工作,平素性格急躁,喜食涼飲。9月前因工作事宜心情不暢,逐漸出現(xiàn)反酸燒心、噯氣,氣沖上頂咽喉,胃脘部時(shí)有脹悶感,癥狀逐漸加重。于外院行胃鏡及幽門螺桿菌檢查,結(jié)果提示:反流性食管炎(LA-A級(jí)),H.pylori(-)。曾服用雷貝拉唑鈉腸溶片、多潘立酮片治療,效果欠佳。就診時(shí)癥見(jiàn):反酸燒心,食后尤甚,時(shí)有噯氣,上腹脹滿,焦慮易怒,納呆乏力,口干口苦,睡眠可,二便調(diào),舌淡紅,邊有齒痕,苔薄黃,脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷:吐酸,證屬肝胃郁熱、脾虛濕盛,治以疏肝健脾、清熱祛濕。處方:柴胡10 g、白芍10 g、枳實(shí)10 g、川厚樸10 g、蒲公英20 g、夏枯草20 g、黃連6 g、吳茱萸3 g、法半夏15 g、代赭石20 g、太子參20 g、白術(shù)15 g、海螵蛸20 g、浙貝母10 g、干姜10 g、甘草6 g。共14劑,日1劑,以水煎服。

二診(2020年11月23日):反酸燒心感明顯減輕,仍時(shí)有噯氣,口干無(wú)口苦,納食好轉(zhuǎn),舌淡紅,黃苔稍減退,脈同前。在原方基礎(chǔ)上去白術(shù)、干姜,加旋覆花10g、煅瓦楞子20 g加強(qiáng)降逆斂酸之效。共14劑,日1劑,以水煎服。

三診(2020年12月7日):反酸噯氣僅于飯后發(fā)作,余無(wú)明顯不適,守前方,去旋覆花、瓦楞子、枳實(shí)。共14劑,日1劑,以水煎服。2021年1月21日復(fù)查胃鏡提示慢性胃炎,后患者訴半年維持甚好,未再?gòu)?fù)發(fā)。

［按］ 患者平素性情急躁,長(zhǎng)此以往肝郁氣滯、失于條達(dá),乘脾犯胃,胃失和降,胃氣上逆則反酸燒心、噯氣;加之喜食涼飲,脾胃受損,內(nèi)生濕滯化熱,故見(jiàn)納呆乏力、上腹脹滿;舌脈象均為佐證。故治療從疏肝健脾、清熱祛濕著手。方中四逆散疏肝解郁、調(diào)和肝脾;患者納呆乏力,以黨參、白術(shù)健脾益氣,川厚樸、法半夏行氣燥濕,再與代赭石相伍助胃氣通降。蒲公英、夏枯草清泄胃中濕熱,黃連、吳茱萸疏肝瀉火、和胃降逆;海螵蛸、浙貝母制酸和胃,干姜溫中健脾。全方調(diào)和肝脾、標(biāo)本兼治,寒溫并用,用藥精準(zhǔn),配伍巧妙。

6 小 結(jié)

邱教授深悉嶺南地域氣候、體質(zhì)特點(diǎn),謹(jǐn)守嶺南脾胃學(xué)說(shuō)辨治觀,在治療胃食管反流病時(shí)不拘泥一法,整體審查,準(zhǔn)確辨證,用藥精當(dāng)靈活。調(diào)和肝胃、通降胃氣仍是胃食管反流病的核心治法。邱教授因地因人制宜,總結(jié)出了調(diào)和肝胃、清熱祛濕、調(diào)節(jié)樞機(jī)、健脾益氣、寒溫并用的獨(dú)具嶺南特色的胃食管反流病辨治法則,效果顯彰。這也體現(xiàn)了中醫(yī)“天人合一”的整體觀。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。