胡 宇,吳青青,馮 麗,王晶晶,朱燕彤

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院 北京婦幼保健院超聲科,北京 100026)

脈絡(luò)叢是產(chǎn)生腦脊液的重要場(chǎng)所。脈絡(luò)叢囊腫(choroid plexus cyst, CPC)是胎兒原始腦室內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞發(fā)生折疊、內(nèi)卷或外翻包裹腦脊液而形成的假性囊腫[1],發(fā)生率1%～3.6%[2],多于孕中期檢出,至孕晚期多可吸收[1,3-4];根據(jù)是否合并其他異?？煞譃楣铝⑿约皬?fù)雜性CPC。通常認(rèn)為CPC與胎兒染色體異常有關(guān)[5],尤以18三體最為常見[6]。本研究觀察CPC特征用于預(yù)測(cè)胎兒染色體異常的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2019年1月—2020年10月112胎于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院經(jīng)超聲診斷CPC胎兒,111胎為單胎、1胎為雙胎之一;孕婦年齡23～44歲,平均(32.3±4.1)歲;診斷孕周為12～40周,平均(21.2±6.1)周,其中13胎于孕早期(14周前)診斷,99胎于孕中、晚期診斷[7]。納入標(biāo)準(zhǔn):①自孕早期始超聲資料完整;②合并其他異常[包括頸項(xiàng)透明層(nuchal translucency, NT)增厚及其他結(jié)構(gòu)異常]CPC胎兒接受羊膜腔穿刺或臍帶血穿刺等侵入性染色體核型分析或染色體微陣列分析(chromosomal microarray analysis, CMA)。孤立性CPC胎兒接受無(wú)創(chuàng)DNA檢查,對(duì)其中任意項(xiàng)提示高風(fēng)險(xiǎn)者進(jìn)一步行有創(chuàng)染色體檢查。

1.2 儀器與方法 由1名具有3年以上工作經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)師采用GE Voluson E8、E10/Samsung WS80A/Philips EPIQ7等超聲診斷儀、頻率2～9 MHz的凸陣探頭掃查胎兒側(cè)腦室切面,以胎兒側(cè)腦室脈絡(luò)叢內(nèi)出現(xiàn)直徑≥2 mm、邊界清晰的無(wú)回聲區(qū)為標(biāo)準(zhǔn)診斷CPC,記錄其位置、大小及數(shù)量;觀察胎兒其他結(jié)構(gòu)異常如NT增厚等。對(duì)胎兒進(jìn)行隨訪,記錄出生后生長(zhǎng)發(fā)育情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料,組間行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);以頻數(shù)表示計(jì)數(shù)資料,組間行Fisher精確概率法或連續(xù)校正的χ2檢驗(yàn)。采用logistic回歸分析篩選預(yù)測(cè)CPC胎兒染色體異常的獨(dú)立因素,并構(gòu)建回歸模型。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲線,計(jì)算曲線下面積(area under the curve, AUC),以評(píng)價(jià)回歸模型預(yù)測(cè)CPC胎兒染色體異常的價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CPC特征 112胎CPC胎兒中,79胎(79/112,70.54%)僅單側(cè)受累(左側(cè)34胎、右側(cè)45胎),33胎(33/112,29.46%)雙側(cè)受累;75胎(75/112,66.96%)為單發(fā)、37胎(37/112,33.04%)為多發(fā)CPC(圖1、2);初診CPC長(zhǎng)徑2～21 mm,中位值6.0 mm,隨訪期間8胎CPC體積增加;29胎(29/112,25.89%)CPC合并其他結(jié)構(gòu)異常。

圖1 孕13周胎兒,CPC 二維超聲聲像圖示胎兒?jiǎn)蝹?cè)、單發(fā)CPC(箭) 圖2 孕13周胎兒,CPC 二維超聲聲像圖示胎兒雙側(cè)、多發(fā)CPC(箭)

2.2 染色體檢查 112胎中,45胎接受羊膜腔穿刺、5胎接受臍帶血穿刺、1胎接受絨毛組織穿刺、61胎接受無(wú)創(chuàng)DNA檢查;最終經(jīng)羊膜腔穿刺檢查確認(rèn)8胎染色體異常,包括5胎18三體、1胎21三體、1胎染色體微缺失微重復(fù)及1胎染色體異位。詳見表1。

表1 8胎染色體異常CPC胎兒遺傳信息及超聲所見

2.3 CPC特征預(yù)測(cè)染色體異常 以8胎染色體異常胎兒為異常組、104胎染色體正常胎兒為正常組;組間囊腫數(shù)目及是否合并其他異常比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),孕婦年齡、診斷CPC時(shí)間、囊腫側(cè)別及長(zhǎng)徑是否≥1 cm占比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),見表2。以孕婦年齡、CPC數(shù)目及是否合并其他異常為自變量,染色體是否異常為因變量,采用后退法進(jìn)行多因素logistic回歸分析,結(jié)果顯示CPC數(shù)目及是否合并其他異常被納入回歸方程,后者[OR=19.865,95%CI(2.251,175.274),P<0.05]是預(yù)測(cè)胎兒染色體異常的獨(dú)立因素?；貧w方程:logit(P)=2.989x+1.467y-5.033,其中x為是否合并其他異常,不合并其他異常賦值為0,合并其他異常賦值為1;y為CPC數(shù)目,1個(gè)賦值為0,>1個(gè)賦值為1,其預(yù)測(cè)染色體異常的AUC為0.892[95%CI(0.813,0.972)],敏感度為87.50%,特異度為78.85%,見圖3。

表2 染色體異常與正常CPC胎兒基本資料及CPC特征比較

圖3 基于CPC特征的回歸模型預(yù)測(cè)胎兒染色體異常的ROC曲線

2.4 隨訪 隨訪至2022年11月10日。異常組6胎接受引產(chǎn);1胎26周時(shí)CPC消失,于孕30周早產(chǎn),其基因變異類型與其母相同;1胎25周時(shí)CPC消失,于孕41周時(shí)足月出生,其基因變異類型與其父相同;2例生長(zhǎng)發(fā)育均未見明顯異常。正常組4胎因合并其他嚴(yán)重畸形而接受引產(chǎn),1胎自然流產(chǎn),其余99胎活產(chǎn)。出生前93胎CPC消失(93/99,93.94%),孕32周前80胎(80/99,80.81%)、孕28周前60胎(60/99,60.61%)CPC消失。99例新生兒中,17例失訪(其中5例出生前仍見CPC),80例生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)明顯異常;1例出生后復(fù)查仍存在CPC,1例診斷為孤獨(dú)癥。

3 討論

在瘤樣毛細(xì)血管網(wǎng)被分化較好的波浪狀折疊結(jié)構(gòu)取代的孕晚期,多數(shù)胎兒CPC會(huì)縮小或消失[8]。既往研究發(fā)現(xiàn),CPC與胎兒心臟功能或結(jié)構(gòu)異常無(wú)顯著關(guān)聯(lián)[9],CPC胎兒出生后不會(huì)留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[10];宋婷婷等[4]對(duì)產(chǎn)前診斷為CPC的胎兒隨訪至其出生后6個(gè)月,大多預(yù)后良好。本研究104胎CPC染色體正常胎兒中,5胎因嚴(yán)重結(jié)構(gòu)畸形或其他原因而接受引產(chǎn)或流產(chǎn),出生前93.94%(93/99)CPC消失,32周前80.81%(80/99)、28周60.61%(60/99)CPC消失,1例出生后影像學(xué)檢查顯示CPC囊腫仍然存在;99例活產(chǎn)兒中,80例隨訪結(jié)果完整者出生后生長(zhǎng)發(fā)育狀況良好。

18三體為CPC胎兒最常見的染色體異常[6]。本研究共檢出8胎染色體異常胎兒,其中5胎為18三體,與前述報(bào)道相符。有學(xué)者[11]認(rèn)為CPC胎兒21三體發(fā)生率與正常胎兒無(wú)顯著差異。本研究?jī)H1胎21三體異常,準(zhǔn)確率極高的胎兒無(wú)創(chuàng)DNA檢查結(jié)果[12]顯示其中61胎孤立性CPC為低風(fēng)險(xiǎn),故未進(jìn)一步行有創(chuàng)染色體檢查,但存在假陰性可能。近年CMA技術(shù)的應(yīng)用日趨廣泛,王森林等[13]報(bào)道,相比傳統(tǒng)核型分析技術(shù),利用CMA技術(shù)可額外檢出8.56% CPC胎兒。本研究1胎經(jīng)CMA技術(shù)檢測(cè)出微缺失微重復(fù),提示CMA技術(shù)可作為傳統(tǒng)核型分析的有效補(bǔ)充。

目前關(guān)于CPC特征與染色體的關(guān)系存在爭(zhēng)議。齊艷等[14]認(rèn)為CPC累及側(cè)別及數(shù)目與染色體異常無(wú)關(guān)。本研究結(jié)果顯示CPC累及側(cè)別與染色體異常無(wú)關(guān),但囊腫數(shù)目與之有關(guān),有待后續(xù)開展大樣本研究進(jìn)一步分析。張冬梅等[15]認(rèn)為CPC體積較大將增加胎兒染色體異常風(fēng)險(xiǎn);梁梅英等[16]認(rèn)為CPC直徑大于1.0 cm是染色體異常的高危因素;但也有研究[17]認(rèn)為囊腫大小及是否進(jìn)行性縮小/消失與染色體異常風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)。本研究組間囊腫大小無(wú)顯著差異,可能與本研究對(duì)遺傳物質(zhì)檢查結(jié)果報(bào)告異常的CPC胎兒及時(shí)引產(chǎn)有關(guān);隨訪中8胎CPC體積增大胎兒染色體均未見異常。

既往多數(shù)研究[3-4,14]認(rèn)為合并其他結(jié)構(gòu)異常的CPC胎兒染色體異常發(fā)生率高于孤立性CPC胎兒,本研究結(jié)果與之相符;本研究基于CPC數(shù)目及是否合并其他結(jié)構(gòu)異常構(gòu)建的回歸模型預(yù)測(cè)CPC胎兒染色體異常的AUC達(dá)0.892,具有一定應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述,染色體正常CPC胎兒預(yù)后較好,CPC數(shù)目及是否合并其他結(jié)構(gòu)異?？捎糜陬A(yù)測(cè)胎兒染色體異常。對(duì)于CPC胎兒應(yīng)仔細(xì)掃查有無(wú)其他結(jié)構(gòu)畸形或超聲軟指標(biāo)異常,建議孕婦接受遺傳咨詢并對(duì)染色體異常風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估。本研究的主要局限性在于樣本量小,且部分孤立性CPC胎兒僅接受無(wú)創(chuàng)DNA篩查,染色體檢查可能存在假陰性結(jié)果,有待后續(xù)開展大樣本研究進(jìn)一步觀察。