趙森 查曄軍 公茂琪 蔣協(xié)遠

尺骨鷹嘴骨折發(fā)生率約占全身骨折的1.17%[1-2],為一種關(guān)節(jié)內(nèi)損傷,因此常伴隨關(guān)節(jié)內(nèi)積血和組織液滲出?；颊弑憩F(xiàn)為肘關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動受限,同時骨折端可觸及凹陷。該骨折最重要的體征為抗重力伸肘喪失,表明伸肌裝置連續(xù)性中斷。該體征對治療方案至關(guān)重要,在臨床上往往需結(jié)合X線來明確診斷。此外,對于尺骨鷹嘴骨折患者,應(yīng)詳細檢查其上肢神經(jīng)功能,尤其需排除尺神經(jīng)損傷。尺骨鷹嘴骨折伴隨肘關(guān)節(jié)的屈伸,骨折端很容易分離移位,且鷹嘴半月切跡關(guān)節(jié)面的缺損或者不平整會引起后期肘關(guān)節(jié)僵硬或創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎。術(shù)中對半月切跡良好的復位和固定是治療尺骨鷹嘴骨折的基本原則。尺骨鷹嘴骨折無移位或者移位<2 mm的患者可以嘗試非手術(shù)治療。其主要適用于無移位且穩(wěn)定的骨折,一般采用屈肘90°石膏或者支具固定。對于有移位的尺骨鷹嘴骨折,單純手法復位不易成功,且多次手法復位后易造成骨化性肌炎等并發(fā)癥,所以大多數(shù)學者都不主張采用單純手法復位治療尺骨鷹嘴骨折。此外,長時間固定可致肘關(guān)節(jié)僵硬,影響早期關(guān)節(jié)活動。因此,手法復位現(xiàn)已較少應(yīng)用。目前報道采用非手術(shù)治療尺骨鷹嘴骨折文獻較少[3-4]。石膏或支具等外固定對于較復雜或粉碎的尺骨鷹嘴骨折固定效果不佳,且嚴重影響正常生活,帶來諸多不便,所以對尺骨鷹嘴骨折大多選擇切開復位內(nèi)固定手術(shù)治療。

一、尺骨鷹嘴骨折的手術(shù)治療方式

1.外固定器固定:近年來尺骨鷹嘴骨折很少采用外固定方式,相關(guān)報道也較少。其手術(shù)操作方法一般是采用克氏針在術(shù)中C臂透視下手法復位尺骨鷹嘴骨折?？耸厢樑R時固定,外固定器安裝妥后,拔除克氏針[5-7]。操作方式較簡單,術(shù)中創(chuàng)傷少,早期可行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉;但因外固定影響生活且需長期針道護理等,故臨床采用不多。

2.內(nèi)固定手術(shù)治療:手術(shù)通常采取側(cè)臥位或者仰臥位前臂過胸。最常用的手術(shù)入路為肘后正中入路,呈“S”形,切口避免完全直行造成過肘尖瘢痕。沿切口可依次分離皮膚軟組織暴露至骨折部位,清理骨折端,選擇合適的內(nèi)固定術(shù)式。手術(shù)治療尺骨鷹嘴骨折的內(nèi)固定裝置有很多種。(1)“8”字鋼絲內(nèi)固定:“8”字鋼絲內(nèi)固定為比較原始的手術(shù)方法。在尺骨鷹嘴骨折端橫行打孔,細綱絲穿過骨孔交叉后再穿過在尺骨鷹嘴尖的肱三頭肌腱膜下方,均勻加壓細鋼絲固定尺骨鷹嘴。此方法術(shù)后內(nèi)固定激惹少,操作簡單。但對于骨折張力側(cè)固定不夠堅固,術(shù)后常需石膏制動。這勢必會影響術(shù)后早期康復鍛煉。雖然“8”鋼絲固定很少有患者因內(nèi)固定激惹行內(nèi)固定物取出術(shù)[8],但對于骨折線較長或粉碎性骨折的患者,鋼絲加壓時骨折端容易產(chǎn)生滑動,固定效果不佳。現(xiàn)臨床中已很少應(yīng)用此固定方式。(2)克氏針張力帶固定術(shù):克氏針張力帶固定術(shù)最早應(yīng)用于治療尺骨鷹嘴骨折[9];經(jīng)AO組織推廣,目前此技術(shù)已被廣泛應(yīng)用[10],主要用于治療非粉碎性尺骨鷹嘴骨折。該技術(shù)在于可將作用于骨折端的張力轉(zhuǎn)變?yōu)槭构钦鄱烁泳o密的壓力[11],進而促進骨折愈合。該方法具有手術(shù)損傷小、操作簡單等優(yōu)點。但由于克氏針不帶螺紋,因此,在后期功能鍛煉中抗滑能力較差。Hume 等[12]認為克氏針大多是不銹鋼材質(zhì),針尾對皮膚、軟組織的刺激較大,易于形成滑囊炎;若刺破皮膚還可造成局部感染風險[13]。這也是很多患者要求取出內(nèi)固定的主要原因[14-16]。所以,后來有學者將克氏針從尺骨鷹嘴近端打入髓腔內(nèi)時,將克氏針向斜前方更深地鉆入至尺骨前方骨皮質(zhì),以防退針[17-18]。不少學者指出,尺骨鷹嘴粉碎性骨折骨皮質(zhì)不完整。張力帶產(chǎn)生動態(tài)加壓時,因無有效支撐,張力帶可造成骨折端壓縮和鷹嘴長軸變短,容易使尺骨半月切跡與肱骨滑車關(guān)節(jié)不匹配,進而后期導致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。蔣協(xié)遠等[19]也認為骨皮質(zhì)完整是張力帶固定尺骨鷹嘴骨折的基本條件之一。近年來越來越多病例采用鈦纜作為新型張力帶治療尺骨鷹嘴骨折;更有用 5 號愛惜邦線代替鋼絲張力帶的研究報道[20]。該方法不但可減少內(nèi)固定物對周圍組織的刺激,而且骨折愈合后患者只需行單切口取出克氏針,對肢體的創(chuàng)傷相對更小。(3)髓內(nèi)固定術(shù):最早使用髓內(nèi)螺釘治療尺骨鷹嘴骨折;之后經(jīng)推廣以及內(nèi)固定技術(shù)發(fā)展,改進為采用松質(zhì)骨螺釘治療尺骨鷹嘴骨折。該方法主要適用于簡單橫行鷹嘴骨折。螺釘不但需要足夠的強度防止斷裂,還需要足夠的長度才能對尺骨遠端髓腔牢固把持。手術(shù)方式是將直徑較大的松質(zhì)骨長螺釘通過尺骨近端入髓穿過骨折線直達遠端髓腔。Megaro等[21]認為此方法可以對骨折端加壓,若尺骨鷹嘴骨折較嚴重或者有骨缺損會過度擠壓,導致尺骨鷹嘴長度短縮甚至使得肱尺關(guān)節(jié)不匹配。也有將張力帶與髓內(nèi)螺釘技術(shù)相結(jié)合的固定方式。將螺釘自尺骨近端擰至尺骨遠端髓腔,待匹配好以后再用張力帶與螺釘頭“8”字固定,阻止尺骨背側(cè)骨折端的張口趨勢。后有學者將該技術(shù)改良成交鎖髓內(nèi)釘,采用交鎖加壓髓內(nèi)釘治療尺骨鷹嘴骨折患者,優(yōu)良率可達91.3%[22-23]。(4)鋼板內(nèi)固定術(shù):常見的治療尺骨鷹嘴骨折的鋼板有 1/3 管型鋼板、帶鉤鋼板以及解剖鎖定鋼板等[24]。術(shù)中充分分離軟組織后,直視下清理骨折端,復位關(guān)節(jié)面;在尺骨背側(cè)放置大小合適的鋼板,依次螺釘固定。尺骨背側(cè)鋼板固定可以有效防止骨折端向背側(cè)張開,比較符合生物力學特性[25]。肱骨滑車可在術(shù)后鍛煉時嵌壓復位半月形切跡面,促進關(guān)節(jié)面塑形[26]。對于合并冠突大塊骨折的患者,還可通過鋼板行螺釘固定。近年來,解剖鋼板逐漸廣泛運用,以避免骨折部位軟組織的過度剝離,有效保護局部血運。對于骨皮質(zhì)不完整的嚴重尺骨鷹嘴骨折,單純加壓固定可導致鷹嘴變短或者固定不夠堅固。如有骨缺損,可在植骨后采用接骨板內(nèi)固定。此方法不僅可以起到斷端支撐、維持骨折穩(wěn)定性的作用,還可保持尺骨鷹嘴的長度[27]。鋼板內(nèi)固定術(shù)后常見并發(fā)癥為軟組織刺激癥狀,其多見于纖瘦患者,皮下可明顯觸及鋼板[28]。(5)記憶合金內(nèi)固定術(shù):形狀記憶合金能通過調(diào)節(jié)溫度而自動恢復原狀。該技術(shù)最初用于工業(yè)管道接頭,后逐漸應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域。這種逐漸恢復原狀的動態(tài)過程可以在尺骨鷹嘴骨折端起到穩(wěn)定加壓、平衡肱三頭肌的作用。Medawar等[29]研究發(fā)現(xiàn),記憶合金技術(shù)具有更優(yōu)良的生物相容性,對周圍組織激惹少,而且沒有張力帶固定存在的克氏針松動、退針等缺點。但是在手術(shù)過程中對記憶合金的升溫、復溫操作較繁瑣、耗時長,故至今此技術(shù)并未被廣泛應(yīng)用[30]。(6)骨鷹嘴切除術(shù):該方法主要作為切開復位內(nèi)固定治療尺骨鷹嘴失敗后再手術(shù)的辦法之一。對于老年骨質(zhì)疏松或者因嚴重骨折無法內(nèi)植入物固定的單純尺骨鷹嘴骨折,可以行鷹嘴切除、肱三頭肌止點修補重建[31]。李成等[32]發(fā)現(xiàn)當尺骨鷹嘴尖部骨折片不超過3 mm 時,可予以手術(shù)切除;缺骨量超過3 mm時,肘關(guān)節(jié)就會出現(xiàn)不穩(wěn)定。單純尺骨鷹嘴骨折可切除70%鷹嘴,并在重建肱三頭肌止點后不會對肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性產(chǎn)生顯著影響[33-34]。Gartsman等[35]認為使用內(nèi)固定的患者與尺骨鷹嘴切除的患者在肱三頭肌等長收縮力量方面無明顯差別。(7)雪橇板技術(shù):鷹嘴雪橇板技術(shù)(the olecranon sled, TriMed Inc．Valencia,CA)為近年來發(fā)展的一種新型內(nèi)固定技術(shù),可用于治療鷹嘴簡單骨折或鷹嘴截骨后的固定,有效避免了克氏針退針和鋼板內(nèi)固定物激惹周圍軟組織等問題[36]。術(shù)中充分暴露尺骨鷹嘴后,對骨折進行復位,使用克氏針臨時固定斷端。若是有大塊的骨折塊可用螺釘輔助復位固定,用克氏針將配套的導向器貼附在鷹嘴近端。以2.0 mm鉆頭在導向器的2個預(yù)留孔分別開口,各置入一枚細克氏針。拔除導向器,將雪橇鋼絲圈的2個預(yù)留克氏針空心圈分別套入留置的克氏針,并推入克氏針圈進入尺骨鷹嘴近端固定后,雪橇板配套的金屬墊片可以卡在雪橇的骨外部分,借助導向器輔助骨折斷端加壓。用2枚皮釘將墊片近端2孔固定于尺骨,暫不擰緊。墊片最遠端半圓形孔槽與雪橇遠端鋼絲弧形成相對可活動的釘孔。擰入最遠端皮釘時,墊片與尺骨骨折近端軸向活動已固定。螺釘在擰入骨皮質(zhì)的過程中將雪橇鋼絲骨外環(huán)進一步擠向遠端,再將未擰緊的皮釘全部更換為鎖定螺釘,即完成所有的固定。鷹嘴雪橇板技術(shù)是一種相對較新的固定方式,結(jié)合了張力帶和鋼板固定的特點,可用于鷹嘴骨折和鷹嘴截骨,且不伴有克氏針退針、針尾刺激等術(shù)后并發(fā)癥[37]。

二、各類內(nèi)固定方法特點

目前,最常用的內(nèi)固定方式依然是張力帶固定和鋼板固定;雪橇板也是較好的一種選擇。因張力帶固定時克氏針平行尺骨髓腔穿入,很多學者在操作時傾向于將克氏針繼續(xù)深入至尺骨前側(cè)皮質(zhì),加強支撐關(guān)節(jié)面和防止退針;再結(jié)合“8”字環(huán)扎鋼絲使骨折斷端加壓固定[38]。Brink等[39]進行生物力學研究后認為,肘關(guān)節(jié)和肱三頭肌在收縮時骨折關(guān)節(jié)面加壓效果更好,且在肘關(guān)節(jié)伸肘30°～75°時,肱三頭肌肌腱方向和尺骨長軸線逐步平行,壓力隨之變大;伸肘角度再變大時,受力方向改變,壓力也隨之變小。所以,張力帶固定通過靜態(tài)和動態(tài)加壓相結(jié)合固定而達到骨折愈合目的?？耸厢槒埩唵晰椬旃钦塾兄^好的治療效果,但是克氏針的退針和對軟組織的激惹高達近30%。很多學者認為將克氏針穿至尺骨前方皮質(zhì)可有效避免退針風險[40]。另有學者認為主要是因為克氏針尾針預(yù)留較多,在肘關(guān)節(jié)活動時易引起退針[41]。 Prayson等[42]通過MRI發(fā)現(xiàn)克氏針穿過前方皮質(zhì)易傷到正中神經(jīng)和尺動脈,甚至可以影響前臂旋轉(zhuǎn)。尺骨雪橇板有機地結(jié)合了克氏針張力帶和鋼板固定兩種方式,在對骨折端持續(xù)加壓固定時不用擔心出現(xiàn)類似克氏針的退針情況以及針尖對前臂神經(jīng)、血管的損傷,固定穩(wěn)定性類似張力帶[36],比較適用于尺骨鷹嘴簡單骨折。與此同時,也有效減小了內(nèi)固定物的體積進而減少對軟組織的激惹。鋼板固定比較適用于尺骨粉碎骨折[43],尤其是包含鷹嘴基底的粉碎骨折。因為破碎的骨皮質(zhì)無法相互支撐,無論是選用張力帶還是髓內(nèi)固定,只要涉及到軸向加壓的內(nèi)固定方式,都會造成尺骨軸向短縮、半月切跡的形變從而改變開口角的大小進而影響肘關(guān)節(jié)的屈伸。鋼板和螺釘固定可以正常的解剖復位骨折塊;尤其是解剖加壓鋼板的運用,鋼板和螺釘之間的鎖定機制可對骨折塊整體把持,避免了關(guān)節(jié)面骨折塊的過度擠壓、移位。雖然使用尺骨鷹嘴解剖鋼板可以起到很好的固定、支撐作用,但是在臨床上大部分鋼板設(shè)計主要按照國外人群設(shè)計。國人平均骨骼較小,使用時常需將鋼板預(yù)彎[44-45],有時鋼板安裝過高,甚至需要術(shù)中去除近端螺釘孔。術(shù)后體型偏瘦小的患者肉眼可見到皮下鋼板的輪廓。在骨折愈合后患者常因美觀或者肘部鋼板觸感明顯而要求行二次手術(shù)取出內(nèi)固定[46]。

綜上所述,作為臨床上常見的肘關(guān)節(jié)損傷,尺骨鷹嘴骨折給臨床醫(yī)生的手術(shù)選擇、病患的術(shù)后鍛煉康復帶來很多挑戰(zhàn)?，F(xiàn)臨床上出現(xiàn)越來越多的治療尺骨鷹嘴骨折的內(nèi)固定方式,但醫(yī)患皆尋求對軟組織損傷更小、固定效果牢固、更便于后期肘關(guān)節(jié)功能早期康復的內(nèi)固定治療方法。雖然臨床上克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)和鋼板內(nèi)固定術(shù)依然為現(xiàn)今的主流治療方式,但隨著科學技術(shù)的發(fā)展、總結(jié)經(jīng)驗和技術(shù)創(chuàng)新,未來會有更理想的尺骨鷹嘴骨折的治療方法應(yīng)用于臨床。