向興剛 劉晶晶 房江山 省格麗 胡曉靈 林琳 沈?qū)毞?/p>

〔摘要〕 目的 以國醫(yī)大師沈?qū)毞R床處方數(shù)據(jù)為出發(fā)點，挖掘其治療高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage， HICH）的方藥規(guī)律，為HICH的臨床辨證施治提供參考。方法 收集沈?qū)毞淌?2021年1月至 2022年6月HICH的門診、病房處方，采用SPSS 25.0、SPSS Modeler 18.0系統(tǒng)集成的頻次統(tǒng)計、中藥屬性分析、聚類分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)等數(shù)據(jù)挖掘方法，分析組方用藥頻次、藥性、藥對、核心處方等。結(jié)果 共納入沈?qū)毞淌谥委烪ICH處方180首，共涉及中藥93味，高頻用藥為牛膝、郁金、丹參、天麻、浙貝母、鉤藤、陳皮、膽南星、遠(yuǎn)志、赤芍。藥性以平、寒、微寒、溫為主。藥味以甘、苦、酸、辛為主。最常運用的藥對為牛膝與郁金。運用熵系統(tǒng)相關(guān)算法挖掘出10個核心藥物組合，擬出6個候選新方。其最常用治法包括活血通經(jīng)、行氣解郁、祛瘀止痛、息風(fēng)止痙、理氣化痰。結(jié)論 沈?qū)毞淌谥委烪ICH重用疏通氣機、流暢氣血、消其瘀滯、化痰通絡(luò)之法，以痰瘀為核心病機，重用“痰瘀同治法”，“虛實兼顧”標(biāo)本同治。為臨床治療HICH提供參考與借鑒。

〔關(guān)鍵詞〕 高血壓腦出血;數(shù)據(jù)挖掘;方藥規(guī)律;痰瘀同治;牛膝;郁金;丹參;沈?qū)毞?/p>

〔中圖分類號〕R256.2? ? ? ?〔文獻標(biāo)志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2023.06.021

〔Abstract〕 Objective To analyze the prescription data of National TCM Practitioner SHEN Baofan， to explore his prescription and medication laws in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage （HICH）， and provide reference for the clinical treatment of HICH based on pattern differentiation. Methods The outpatient and ward prescriptions of Professor SHEN Baofan for HICH from January 2021 to June 2022 were collected using SPSS 25.0， and SPSS Modeler 18.0. The medication frequency， property， combination， and core formula were analyzed by data mining methods such as frequency statistics， Chinese medicines attribute analysis， cluster analysis， and complex networks. Results A total of 180 prescriptions for HICH by Professor SHEN Baofan were included， involving 93 Chinese medicines. The high-frequency medicines were Niuxi （Achyranthis Bidentatae radix）， Yujin （Curcumae Radix）， Danshen （Salvia Miltiorrhizae Radix et Rhizoma）， Tianma （Gastrodiae Rhizoma）， Zhebeimu （Fritillaria Thunbergii Bulbus）， Gouteng （Uncariae Ramulus Cum Uncis）， Chenpi （Citrus Reticulatae Pericarpium）， Dannanxing （Arisaema Cum bile）， Yuanzhi（Polygalae Radix）， and Chishao （Paeonia Radix Rubra）. The medicines were mainly mild， cold， slightly cold， and warm. They were mainly sweet， bitter， sour， and spicy. The most commonly used drug pairs were Niuxi （Achyranthis Bidentatae Radix） and Yujin （Curcumae Radix）. Using entropy system correlation algorithms， 10 core drug combinations were mined and 6 candidate new formulas were proposed. The most commonly used methods include promoting blood circulation to unblock meridians， promoting qi to relieve stagnation， eliminating stasis to alleviate pain， calming the wind to stop spasms， and regulating qi to dissipate phlegm. Conclusion Professor SHEN Baofan treats HICH mainly by dredging qi， smoothing qi and blood， eliminating blood stasis， and resolving phlegm and collaterals. With phlegm and blood stasis as the core pathogenesis， Professor SHEN Baofan focuses on "treating both phlegm and blood stasis" and "treating both deficiency and excess"， treating both the tip and root. This paper has provided reference for clinical treatment of HICH.

〔Keywords〕 hypertensive intracerebral hemorrhage; data mining; prescription and medication laws; treating both phlegm and blood stasis; Niuxi （Achyranthis Bidentatae Radix）; Yujin （Curcumae Radix）; Danshen （Salvia Miltiorrhizae Radix et Rhizoma）; SHEN Baofan

高血壓腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage， HICH）具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高的特點。HICH歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”的范疇[1]。該病急性期的主要發(fā)病機制是氣血上逆、風(fēng)火上擾、痰瘀互結(jié)。中醫(yī)藥治療HICH，在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、減少發(fā)病危險因素等方面具有獨特的優(yōu)勢。諸多名老中醫(yī)在治療HICH方面有獨到的見解[2-3]。國醫(yī)大師沈?qū)毞獫撔难辛?xí)中西醫(yī)結(jié)合診治心、腦血管疾病的臨床與科研工作60余載，治療HICH擁有豐富的臨床經(jīng)驗。沈?qū)毞淌趯π陆厥獾牡乩憝h(huán)境和飲食特點等多方面進行探索研究，提出HICH應(yīng)采用“痰瘀同治”方法。對其臨床處方利用信息技術(shù)進行整理和挖掘研究，總結(jié)經(jīng)驗，提取精華，是中醫(yī)學(xué)繼承和發(fā)展的有效方法[4]。本研究擬從沈?qū)毞淌谥委烪ICH的臨床處方數(shù)據(jù)出發(fā)，采用SPSS modeler 18.0、SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進行挖掘、網(wǎng)絡(luò)圖構(gòu)建、聚類分析，研究其用藥規(guī)律，以期為臨床治療提供借鑒?？偨Y(jié)沈?qū)毞淌谥委烪ICH的臨床方藥特點及規(guī)律，有助于領(lǐng)悟“痰瘀同治”理論的科學(xué)內(nèi)涵，從而更好地進行名醫(yī)經(jīng)驗的傳承。

1 資料與方法

1.1? 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中國腦出血診治指南（2019）》[5]制定HICH診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的高血壓病史;（2）急性起病;（3）局灶神經(jīng)功能缺損癥狀（少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損），常伴有頭痛、嘔吐、血壓升高及不同程度意識障礙;（4）頭顱CT或MRI顯示出血灶;（5）排除非血管性腦部病因。

1.2? 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《腦出血中醫(yī)診療指南》[6]以及《沈?qū)毞R證經(jīng)驗集》制訂出血性中風(fēng)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

主癥：突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，口眼[鍋] [口]斜，言語謇澀等。輕癥僅見眩暈，偏身麻木，口眼[鍋] [口]斜，半身不遂等。

次癥：（1）腹脹、便干、便秘;（2）頭暈?zāi)垦?（3）咳痰、痰多而黏。舌苔脈象：舌質(zhì)黯淡或有瘀點，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。具備主癥2項或具備主癥1項、次癥2項，結(jié)合舌苔脈象，即可確診。

1.3? 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);（2）發(fā)病3天之內(nèi)，CT提示：幕上血腫量≤30 mL，顳葉血腫量≤20 mL，幕下血腫量≤10 mL，患者顱內(nèi)血腫吸收尚不完全;（3）18歲≤年齡≤75歲;（4）第1次發(fā)病，既往無腦血管疾病病史;（5）告知患者或法律委托人本次研究的目的及內(nèi)容，在征求患者或法律委托人同意后簽訂知情同意書，然后方可入組。

1.4? 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）外傷性腦出血的患者;（2）單純使用中成藥或外治法的患者;（3）病例資料不完整;（4）妊娠或哺乳期婦女;（5）過敏體質(zhì)或已知對中藥成分過敏者;（6）顱內(nèi)血腫量較大，需手術(shù)治療者。

1.5? 一般資料

數(shù)據(jù)來源于新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院HIS系統(tǒng)中沈?qū)毞淌谧?021年1月至2022年6月的門診、病房全部HICH處方信息。

1.6? 處方錄入與中藥的規(guī)范化處理

由雙人將納入的180首處方依次錄入Excel 2003中，并對數(shù)據(jù)進行交叉核對以確保其準(zhǔn)確性，將研究數(shù)據(jù)批量導(dǎo)入SPSS modeler 18.0、SPSS 25.0中，構(gòu)建治療HICH的方劑數(shù)據(jù)庫。藥物的命名按照《中華人民共和國藥典（2020年版）》[7]予以規(guī)范。列舉規(guī)則如下：（1）將苡仁、薏仁統(tǒng)一為薏苡仁，將北五味規(guī)范為五味子，將炒荊芥規(guī)范為荊芥，元胡統(tǒng)一為延胡索等。（2）因炮制方法不同而功效各異的藥物則分別錄入，如生地黃與熟地黃。藥物的性味、歸經(jīng)均參照《中華人民共和國藥典（2020年版）》進行規(guī)范。如“炒白術(shù)”改為“白術(shù)”等。藥物分類及功效按照《中藥學(xué)》教材進行統(tǒng)一規(guī)范化處理。

1.7? 數(shù)據(jù)挖掘

運用SPSS 25.0、SPSS Modeler 18.0軟件對數(shù)據(jù)進行中藥頻次、四氣、五味、歸經(jīng)、聚類、關(guān)聯(lián)規(guī)則及復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析。

2 結(jié)果

2.1? 高頻藥物

通過“頻次統(tǒng)計”選項將沈?qū)毞淌谥委烪ICH臨床處方中每味藥的出現(xiàn)頻次從高到低排序。結(jié)果顯示：納入分析的180首方劑包含93味中藥，進行“頻次統(tǒng)計”得出治療HICH中藥累計使用頻次3035次，使用頻次≥50次的藥物有29味。其中，使用頻次居前10位的中藥分別為牛膝、郁金、丹參、天麻、浙貝母、鉤藤、陳皮、膽南星、遠(yuǎn)志、赤芍。詳見表1。

2.2? 中藥屬性

2.2.1? 中藥四氣統(tǒng)計? 180首治療HICH方劑中，治療HICH所用藥物以平性藥物最多，使用頻次為601次，其次為寒性和微寒藥物。四氣頻次統(tǒng)計雷達圖詳見圖1。

2.2.2? 中藥五味統(tǒng)計? 180首治療HICH的方劑中，治療HICH所用藥物以甘味藥物最多，使用頻次為1428次，其次為苦味藥物，使用頻次為964次。五味頻次雷達圖詳見圖2。

2.2.3? 中藥歸經(jīng)統(tǒng)計? 180首中醫(yī)藥治療HICH方劑中，治療HICH所用藥物以歸肝經(jīng)藥物最多，使用頻次為1693次，其次為歸腎經(jīng)的藥物，使用頻次792次。歸經(jīng)頻次統(tǒng)計雷達圖詳見圖3。

2.3? 中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

常用藥對通過關(guān)聯(lián)規(guī)則方法分析處方數(shù)據(jù)中的中藥-中藥關(guān)系，按照支持度高低進行降序排列，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療HICH處方中使用頻次較高的有效強關(guān)聯(lián)藥物組合中，前3位為牛膝-丹參、郁金-牛膝、牛膝+郁金-丹參。支持度位于前19位的中藥組合詳見表2。

2.4? 復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析

采用SPSS Modeler 18.0軟件進行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，獲得治療HICH醫(yī)案中所使用的核心方藥組成。牛膝、郁金、丹參、天麻、浙貝母、鉤藤、陳皮、膽南星、遠(yuǎn)志、赤芍10味藥之間的兩兩相互關(guān)聯(lián)性均較強，為核心藥物。詳見圖4。

2.5? 聚類分析

對沈?qū)毞淌谥委烪ICH高頻中藥（頻次≥75次且同時滿足核心藥物）進行聚類分析，以分組距離>20為界，將排名前10的中藥分為4類，命名為1～4類方。分別為1類：牛膝、郁金;2類：陳皮、膽南星、遠(yuǎn)志、赤芍;3類：丹參;4類：天麻、浙貝母、鉤藤。詳見圖5。

3 討論

HICH屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，自《黃帝內(nèi)經(jīng)》始，不同時期醫(yī)家對中風(fēng)的病因?qū)W認(rèn)識不甚相同[8]，經(jīng)歷了從外風(fēng)學(xué)說、內(nèi)風(fēng)學(xué)說到非風(fēng)學(xué)說的漫長變遷[9]。元代王履《醫(yī)經(jīng)溯洄集·中風(fēng)辨》云：“因于風(fēng)者，真中風(fēng)也，因于火，因于氣，因于濕者，類中風(fēng)也?！蓖趼倪€強調(diào)：“中風(fēng)者，非外來風(fēng)邪，乃本氣病也，凡人年逾四旬氣衰之際，或因憂喜憤怒傷其氣者，多有此疾。”與現(xiàn)代病因?qū)W最為貼切[10-11]。沈?qū)毞淌诟鶕?jù)多年臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)新疆地區(qū)的HICH患者多因冬季嚴(yán)寒，寒傷陽氣;夏季酷熱，熱傷津血;嗜食肥甘厚味、辛辣炙煿之品，使臟腑功能日漸衰退，致使脾胃受損，水濕不運，積濕生熱，痰濁內(nèi)生，加之寒冷氣候長達半年之久，晝短夜長，活動范圍縮小，戶外活動時間短，而久坐久臥則血脈運行緩慢，成痰生瘀，易致痰瘀同病[12]。通過對HICH的證型以及發(fā)病特點的總結(jié)，提出以“痰瘀同治法”治療HICH。

沈?qū)毞淌跒榈谌龑脟t(yī)大師，第二、第三、第四、第六、第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。他認(rèn)為“痰、瘀”是導(dǎo)致HICH的主要病因，而痰濁源于津液，瘀血源于血液，而津血同源，瘀血形成過程中常同時出現(xiàn)水液代謝障礙而導(dǎo)致水濕停聚成痰，在水液代謝障礙時亦可導(dǎo)致氣血失調(diào)，氣血運行不利而形成瘀血。如同一病因氣滯可致血瘀，亦可引起水濕不行聚而成痰，因此痰瘀同源。痰和瘀均為陰邪，同氣相求，既可因痰生瘀，亦可因瘀生痰，形成痰瘀同病而互為因果。朱丹溪認(rèn)為：“自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊。”清代沈金鰲《雜病源流犀燭》中提出：“痰為諸病之源，怪病皆由痰成也。”[13]故治療HICH采用痰瘀同治之法貫穿治療始終，著重疏通氣機，流暢氣血，消其瘀滯，化痰通絡(luò)[14-15]，則會取得較好的臨床療效。通過提高患者治療配合度，從而改善疾病預(yù)后，提高生存質(zhì)量。經(jīng)過長期臨床實踐，使痰瘀同源、痰瘀同病、痰瘀同治的學(xué)說逐步豐富、完善，形成了獨特的理論體系和辨證論治方法。

本研究的中藥頻次及類別統(tǒng)計結(jié)果顯示，在180首臨床治療HICH的處方中，共使用了93味藥物。藥性以平、寒、微寒、溫為主，藥味以甘、苦、酸、辛為主，歸經(jīng)以肝、腎、脾、心經(jīng)為主，前29位高頻使用的中藥主要功效為活血通經(jīng)、行氣解郁、祛瘀止痛、息風(fēng)止痙、理氣化痰。應(yīng)用頻次居前10位的中藥依次為牛膝、郁金、丹參、天麻、浙貝母、鉤藤、陳皮、膽南星、遠(yuǎn)志、赤芍。HICH病位在腦，與肝、腎、脾、心密切相關(guān);甘溫之品補益氣血、溫通經(jīng)絡(luò)，平性藥調(diào)和陰陽;苦寒之品清心涼血;辛味藥行氣活血、祛瘀化痰?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[16-17]發(fā)現(xiàn)，牛膝、郁金、丹參、天麻有降血壓作用;丹參、天麻、赤芍均有抗血小板聚集、抗血栓、擴張血管、增加腦血流量的作用;膽南星、遠(yuǎn)志、赤芍可鎮(zhèn)靜、抗驚厥。上述藥物配伍，不僅在中醫(yī)治則上氣血同調(diào)，痰瘀共治，切合病機，而且與西醫(yī)綜合治療HICH治則相符。

在藥物組方規(guī)律分析中得到常用中藥組合19對，涉及6味中藥，其中支持度最高的前3位藥對為牛膝-丹參、郁金-牛膝、牛膝+郁金-丹參。而牛膝、郁金、丹參、浙貝母、天麻、鉤藤為沈?qū)毞淌谥委烪ICH的核心用藥。沈?qū)毞淌诔Ｒ耘Ｏヅc郁金、丹參配伍，活血行氣、祛瘀通絡(luò)。天麻主入肝經(jīng)，息肝風(fēng)而平肝陽，為治眩暈、頭痛之要藥，與鉤藤、牛膝等同用以治肝陽上亢之眩暈、頭痛，如天麻鉤藤飲。天麻鉤藤飲雖用于治療肝陽風(fēng)動之腦中風(fēng)病，有平肝息風(fēng)、滋陰清熱活血之功效，但是中老年人中風(fēng)者大多兼有痰濕瘀阻。因此，在原方中宜加強痰瘀同治之力，使用丹參等清熱涼血通絡(luò)藥，浙貝母、郁金等清熱化痰、潤燥化痰之品。浙貝母性味苦寒，與郁金、牛膝相配伍，增強清熱化痰、活血止痛之功效[18]。

沈?qū)毞淌谥委烪ICH常使用牛膝、郁金，在180個治療HICH的處方中，牛膝、郁金使用頻次為180次。郁金味辛、苦，性寒，歸肝、膽、心經(jīng)，能活血止痛、行氣解郁、清心涼血。對于氣滯血瘀痛證，本品味辛能行能散，既能活血，又能行氣，故治氣血瘀滯之痛證;對于熱病神昏、癲癇痰閉，辛散苦泄，能解郁開竅，且性寒入心經(jīng)，又能清心熱，故可用于痰濁蒙蔽心竅、熱陷心包之神昏。牛膝味苦、甘，性平，歸肝、腎經(jīng)，能活血通經(jīng)、補肝腎、引火（血）下行。本品活血祛瘀力較強，性善下行，長于活血通經(jīng)，其活血祛瘀作用有疏利降泄之特點。本品味苦善泄降，能導(dǎo)熱下泄、引血下行，以降上炎之火。由于痰瘀陰邪凝滯，膠結(jié)難化，互相影響，僅去其一，病難根除，故沈?qū)毞淌谥鲝執(zhí)叼霰仨毻?，即治痰必治瘀，瘀去則痰易化;治瘀必治痰，痰化則瘀易除[18]。但是痰瘀同治法并非將活血通絡(luò)藥和祛痰藥簡單地堆砌，應(yīng)當(dāng)根據(jù)痰濁瘀血的程度、新久、深淺、大小、臟腑、經(jīng)絡(luò)等不同，還應(yīng)根據(jù)其寒熱虛實、主次緩急、痰瘀衍生的先后次序不同而辨證論治[19]。活血化瘀藥有涼血祛瘀之赤芍、丹參;溫經(jīng)活血之紅花、桃仁;益氣通絡(luò)之三七;養(yǎng)血活血之當(dāng)歸、丹參;行氣活血之川芎等不同。祛痰藥有滌痰開竅、清化熱痰、溫化寒痰、潤燥化痰、健脾化痰、行氣化痰、滋陰化痰藥等不同，臨證時必須辨證選用。臨床中，沈?qū)毞淌诟鶕?jù)痰瘀壅阻之部位的不同，善用痰瘀同治方劑，如痰瘀互阻于肺，蒙蔽于心，交夾于腦，則分別予抵擋湯合葶藶大棗瀉肺湯滌痰蕩瘀于肺，予血府逐瘀湯豁痰逐瘀于心，予半夏白術(shù)湯化痰祛瘀于腦竅。在臨證中根據(jù)標(biāo)本寒熱虛實之不同而選藥，如對病程較長，正氣已傷之本虛標(biāo)實證者，在急性期應(yīng)用痰瘀同治時應(yīng)注意攻邪不傷正，或中病即止，在標(biāo)實之證緩解時當(dāng)配用扶正固本之品[20]。若氣虛運血無力而成瘀者，活血藥應(yīng)選用益氣養(yǎng)血通絡(luò)藥，化痰藥多用健脾化痰藥;若陰血虛者當(dāng)選用養(yǎng)血通絡(luò)、潤燥化痰之品。痰瘀同治又當(dāng)注意理氣、調(diào)暢氣機，有利于祛痰和化瘀[21]。聚類分析顯示，可得到4個聚類組合。第1類為牛膝、郁金，此類藥物重在活血行氣、通絡(luò)止痛。第2類為陳皮、膽南星、遠(yuǎn)志、赤芍，此類藥物重在化痰行氣、涼血祛瘀，進一步體現(xiàn)了活血、涼血、清熱是急性期腦出血的核心治則。第3類為丹參，此藥重在活血祛瘀止痛，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，丹參提取物具有抗凝、抑制血栓形成、改善微循環(huán)、減少動脈粥樣硬化形成的作用[22]。第4類為天麻、浙貝母、鉤藤，此類藥物重在祛風(fēng)通絡(luò)、活血化瘀、清熱化痰等。通過對聚類分析進行總結(jié)，其組方思路是活血祛瘀化痰，而對痰濕兼有氣虛的患者，往往還需佐以益氣活血化瘀藥。

綜上所述，本研究通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對沈?qū)毞淌谥委烪ICH的中藥處方進行分析，得出沈?qū)毞淌谡J(rèn)為痰瘀貫穿HICH始終，在治療該病時強調(diào)活血化瘀、清熱化痰藥物應(yīng)用，輔以活血行氣、理氣解郁的配伍思路，是“痰瘀同治”療法在HICH診療中的實際應(yīng)用，可為臨床提供參考和借鑒。

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