文/潘瑜 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科副主任醫(yī)師

患者故事

多年糖尿病“熬成”了腎臟病

張老伯確診糖尿病已有10年。起初他也挺擔(dān)心自己的血糖狀況，專門購(gòu)置了血糖儀，每天兩次檢測(cè)血糖水平；每個(gè)月還會(huì)去醫(yī)院做糖化血紅蛋白檢查，了解一下現(xiàn)階段血糖控制情況。

時(shí)間久了，張老伯覺(jué)得自己調(diào)控血糖已經(jīng)駕輕就熟，如果當(dāng)天多吃少動(dòng)了，就加大一些藥量；如果覺(jué)得飲食正常就少吃一些藥；即使有時(shí)忘記服藥，張老伯也不會(huì)特別擔(dān)心。用他的話說(shuō)，糖尿病是慢性病，一時(shí)控制不好也沒(méi)關(guān)系，漸漸地張老伯不再查血糖，家里的血糖儀積滿了灰，血糖試紙也都過(guò)期了。他說(shuō)：“自己的病自己知道，這么多年我也沒(méi)啥問(wèn)題，糖尿病并沒(méi)有醫(yī)生說(shuō)的那么可怕，什么并發(fā)癥都是唬人的?！?/p>

最近一段時(shí)間，張老伯感覺(jué)身上有些不得勁，總好像睡不醒似的。他轉(zhuǎn)念一想，此時(shí)恰是春季，古詩(shī)有云“春眠不覺(jué)曉”，春困大概屬于正常情況。沒(méi)過(guò)幾天，除了嗜睡之外，張老伯又出現(xiàn)了乏力、嘔吐的癥狀，此時(shí)他才緊張起來(lái)，趕忙去醫(yī)院看病。

醫(yī)生獲悉張老伯的癥狀后，并沒(méi)有立即給予止吐藥物，而是讓他先去驗(yàn)血，看一下各項(xiàng)指標(biāo)的情況。檢查結(jié)果一出來(lái)，可把張老伯嚇壞了：餐后血糖二十多。醫(yī)生給張老伯開(kāi)了胰島素后，又讓他補(bǔ)測(cè)一個(gè)尿蛋白，結(jié)果指標(biāo)同樣不理想。

醫(yī)生懷疑張老伯長(zhǎng)期血糖不達(dá)標(biāo)，已經(jīng)出現(xiàn)了糖尿病腎臟病，如還不加控制，后果可能非常嚴(yán)重。

專業(yè)解析

長(zhǎng)期高血糖引發(fā)腎臟小血管病變

糖尿病腎病的出現(xiàn)并不是單一因素造成的，其發(fā)病機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜。首先糖尿病會(huì)造成血管的損傷，其中微小血管受損會(huì)影響眼睛、腎臟，引發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜疾病和糖尿病腎病。其次糖尿病會(huì)導(dǎo)致血液黏度的改變，進(jìn)而引發(fā)腎臟血流動(dòng)力學(xué)的異常，致使腎臟細(xì)胞受損。此外，糖尿病本身還會(huì)導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)一些代謝產(chǎn)物，影響腎小球?yàn)V過(guò)率，損傷腎臟細(xì)胞。

總體而言，代謝紊亂、腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活、氧化應(yīng)激、炎癥等都與糖尿病腎臟病的發(fā)生有關(guān)。因此控制好血糖水平是預(yù)防、干預(yù)糖尿病腎臟病的第一步。

張老伯由于未能較好控制血糖，體內(nèi)很多臟器都會(huì)受到影響，從而影響到心功能和腎功能。臟器功能受影響后，患者便會(huì)出現(xiàn)嗜睡、乏力、嘔吐等典型癥狀。

治療糖尿病腎病，控糖是關(guān)鍵

糖尿病腎病在長(zhǎng)期罹患糖尿病的患者中并不罕見(jiàn)，事實(shí)上很多人可能無(wú)法躲過(guò)腎臟的損傷。根據(jù)最新“糖尿病腎病診治專家共識(shí)”，1/3的1型糖尿病和1/2的2型糖尿病患者可出現(xiàn)糖尿病腎病。因此我們更需要關(guān)注如何減少糖尿病及其相關(guān)因素對(duì)腎臟的損傷，推遲糖尿病腎病的出現(xiàn)，延緩這一疾病的進(jìn)展，減少疾病對(duì)生活的影響。

目前看來(lái)，控制血糖水平是預(yù)防糖尿病腎病的關(guān)鍵措施。所謂控糖，不僅僅是要求血糖水平整體達(dá)標(biāo)，還要避免血糖的劇烈波動(dòng)，以及發(fā)作性的高血糖、低血糖。有些患者會(huì)擔(dān)心長(zhǎng)期控制糖尿病的藥物有所謂的“腎毒性”，對(duì)腎功能造成影響；然而事實(shí)上，如果無(wú)法較好地控制血糖，導(dǎo)致腎臟及多個(gè)臟器的損傷將更為嚴(yán)重。同時(shí)，目前臨床上使用的控糖藥物已經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)，非但不會(huì)損傷腎臟，反而具有保護(hù)作用。

如果患者已經(jīng)確診存在糖尿病腎病，則需要與內(nèi)分泌科、腎內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)行密切溝通；部分患者腎小球過(guò)濾率降低，則需要針對(duì)性地調(diào)整所使用的藥物，而濫用補(bǔ)藥或保健品反而會(huì)增加腎臟負(fù)擔(dān)；患者在日常飲食中還要注意鈉和鉀的攝入量，保持低蛋白飲食，以減輕腎小球負(fù)擔(dān)。

尿微量白蛋白，可早期發(fā)現(xiàn)腎臟異常

目前，長(zhǎng)期罹患糖尿病的患者在內(nèi)分泌科隨訪時(shí)，醫(yī)生都會(huì)建議定期做尿微量白蛋白的檢測(cè)。這一檢測(cè)相較尿蛋白的檢測(cè)更為敏感，更容易發(fā)現(xiàn)早期的腎臟功能異常。

白蛋白是一種血液中的物質(zhì)，當(dāng)血液流經(jīng)腎臟代謝為尿液時(shí)，白蛋白會(huì)全部被吸收，重新回到血液中。但如果腎臟過(guò)濾功能受損，白蛋白的回收便會(huì)出現(xiàn)異常，在尿液中檢測(cè)到白蛋白，即意味著腎臟功能可能出現(xiàn)了問(wèn)題。

糖尿病患者一旦檢測(cè)出尿微量白蛋白后，應(yīng)及時(shí)前往腎內(nèi)科作進(jìn)一步診斷，以排除其他腎臟疾病的可能。確診糖尿病腎病患者則要積極治療，控制病情的進(jìn)展。

關(guān)鍵時(shí)刻，做透析別猶豫

經(jīng)過(guò)治療和管理，糖尿病腎病患者并不一定都會(huì)進(jìn)展到終末期，即出現(xiàn)尿毒癥。但如果經(jīng)過(guò)醫(yī)生診斷確認(rèn)患者需要透析，則千萬(wàn)不要推延遲疑。

腎功能受損后，體內(nèi)無(wú)法處理的代謝廢物和水分還會(huì)持續(xù)對(duì)其他臟器造成影響。透析就是通過(guò)技術(shù)手段，行使原本的腎臟功能，維持人體的正常運(yùn)作。在機(jī)體各項(xiàng)條件尚佳時(shí)，盡早選擇透析，有助于延長(zhǎng)患者的預(yù)期壽命。

建議有條件的患者可以選擇腹膜透析，這種方式的優(yōu)勢(shì)在于可以居家進(jìn)行，醫(yī)護(hù)人員會(huì)根據(jù)后臺(tái)數(shù)據(jù)對(duì)患者透析狀況進(jìn)行監(jiān)控，可顯著提升患者的生活質(zhì)量；血液透析可以作為最終解決方案。通常而言，接受規(guī)律透析的患者完全可以回歸到正常的生活工作中去。

總之，嚴(yán)控血糖是預(yù)防糖尿病腎病的重中之重；其次是要規(guī)律隨訪，檢測(cè)微量尿白蛋白水平，及早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。