姚彬 袁普衛(wèi) 余紅超 王占魁 康武林**

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽(yáng) 712000;2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,陜西 咸陽(yáng) 712000)

腰骶關(guān)節(jié)勞損是腰部筋傷中的常見病,是指腰骶部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊及椎骨關(guān)節(jié)等軟組織和硬組織的一種積累性損傷[1],臨床主要表現(xiàn)為腰骶關(guān)節(jié)的反復(fù)疼痛和功能障礙,西醫(yī)主要采取對(duì)癥止痛治療,主要治療藥物有非甾體消炎藥、中樞性止痛藥以及麻醉性止痛藥等,但往往存在停藥后病人疼痛仍反復(fù)發(fā)作,遷延不愈的問(wèn)題,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此,我們應(yīng)該充分發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治的優(yōu)勢(shì),對(duì)腰骶關(guān)節(jié)勞損進(jìn)行有效治療。

關(guān)中李氏骨傷學(xué)術(shù)流派是陜西省中醫(yī)學(xué)術(shù)流派建設(shè)項(xiàng)目,由陜西省中醫(yī)藥管理局于2018年立項(xiàng),在我院建立,作為關(guān)中地區(qū)主要的學(xué)術(shù)流派之一,具有獨(dú)特的診療思想、優(yōu)勢(shì)病種診療技術(shù)、清晰的傳承脈絡(luò)以及一定的社會(huì)影響。流派創(chuàng)始人李堪印教授,主任醫(yī)師,國(guó)家級(jí)名老中醫(yī),全國(guó)第二批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)骨科教學(xué)、臨床、科研60年余,注重教學(xué)與臨床結(jié)合,多年來(lái)在臨床醫(yī)療教學(xué)中,言傳身教,培養(yǎng)了大量的中西醫(yī)結(jié)合骨傷專業(yè)人才,在骨科各類疾病的診治方面具有很深的造詣,對(duì)腰骶關(guān)節(jié)勞損的治療有很深的見解,積極提倡靈活運(yùn)用中醫(yī)四辨思想[2-5]即辨位、辨病、辨證及辨體相結(jié)合治腰骶關(guān)節(jié)勞損。

1 關(guān)中李氏骨傷流派對(duì)腰骶關(guān)節(jié)勞損的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)中并未對(duì)腰骶關(guān)節(jié)勞損這一病名展開專門論述,但從其發(fā)病及臨床表現(xiàn)來(lái)看,可歸屬于“腰痛”“痹證”[6]等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腰骶關(guān)節(jié)勞損是腰骶部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊及椎骨關(guān)節(jié)等軟組織和硬組織的一種積累性損傷[7]。目前臨床中醫(yī)診斷往往將該病診斷為“腰扭傷”“腰挫傷”“閃腰”“筋出槽,骨錯(cuò)縫”,對(duì)此李堪印教授認(rèn)為這些診斷過(guò)于籠統(tǒng),不能準(zhǔn)確地揭示腰骶關(guān)節(jié)勞損的本質(zhì),在治療中可能不但起不到治療的作用,還會(huì)加重病情,延誤治療時(shí)機(jī)。腰骶關(guān)節(jié)由第1骶椎上關(guān)節(jié)突和第5腰椎下關(guān)節(jié)突結(jié)合而成,是活動(dòng)性腰椎變?yōu)楣潭ㄐ憎咀怠⑶巴寡底優(yōu)楹蟀槛咀档倪^(guò)渡地帶,在運(yùn)動(dòng)上具有較多的靈活性,軀體幾乎所有的動(dòng)作都要以腰骶為軸完成,這種結(jié)構(gòu)使腰骶部必須承受較大的伸屈和剪式應(yīng)力,腰骶部受外力的影響也較其他部位大[8-12]。為維持腰骶關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,在該部位有許多深淺不同,位置各異的韌帶,包括前縱韌帶、后縱韌帶、髂腰韌帶及腰骶韌帶[13-14],這些韌帶及腰骶部周圍的肌肉受到重力及外傷后,即可發(fā)生損傷,引起局部的充血及炎性反應(yīng),若不能得到及時(shí)的治療,則會(huì)導(dǎo)致局部關(guān)節(jié)囊的肥厚、關(guān)節(jié)軟骨的破壞及小關(guān)節(jié)突的增生,逐漸發(fā)展為慢性腰骶關(guān)節(jié)勞損。

腰骶關(guān)節(jié)勞損的主要癥狀是下腰部疼痛,局部常有僵硬感,腰部活動(dòng)可受限。受風(fēng)著涼、過(guò)度活動(dòng)均可使癥狀加重及反復(fù)發(fā)生,長(zhǎng)期失治者甚至?xí)霈F(xiàn)跛行。體格檢查除腰骶部有壓痛、叩擊痛以及屈髖屈膝陽(yáng)性外,一般無(wú)陽(yáng)性體征,血沉及抗“0”均為正常,X線檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。有長(zhǎng)期久坐、下肢畸形或從事強(qiáng)迫體位勞動(dòng)等病史者,出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時(shí),需考慮此癥。

2 關(guān)中李氏骨傷流派對(duì)腰骶關(guān)節(jié)勞損病因病機(jī)的分析

李堪印教授以中醫(yī)辨證為指導(dǎo)思想,結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為:腰骶關(guān)節(jié)勞損多因年老體弱或勞逸失度、脾胃虛弱、肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)、脈絡(luò)不通、瘀血阻痹所致。辨證屬本虛標(biāo)實(shí),本虛以肝脾腎虧虛為主,而標(biāo)實(shí)則多為血瘀。因而李教授認(rèn)為腰骶關(guān)節(jié)勞損主要病機(jī)為:肝脾腎虧虛兼夾血瘀,肝、脾、腎虛為本,氣滯血瘀為標(biāo)。具體從以下兩方面加以闡述。

2.1肝、腎、脾虧虛為本 肝主筋,腎主骨?！端貑?wèn)·上古天真論》云:“丈夫七八,肝氣衰,筋不能動(dòng)?！背浞终f(shuō)明此病的發(fā)生與肝腎精氣漸衰,筋骨懈惰,加之過(guò)度勞累,傷筋損骨[15]。“腰為腎之府”,乃腎之精氣所聚之域,因此,腎虛是本病發(fā)生的內(nèi)在因素,正如明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩·腰痛》[16]所云:“腰痛有風(fēng),有濕,有寒,有閃挫,有淤血,有滯氣,有痰積,皆標(biāo)也,腎虛其本也?！崩羁坝〗淌谡J(rèn)為:腎為先天之本,脾為后天之本,氣血生化之源,腎主骨生髓,肝主筋藏血,脾統(tǒng)血主運(yùn)化。肝腎精血同源,相互影響,與人體筋骨生長(zhǎng)發(fā)育密切相關(guān),若肝腎虧虛,腎精不足,則無(wú)以充髓,筋骨失養(yǎng),導(dǎo)致筋弛骨萎。脾胃運(yùn)化水谷精微化生氣血以滋先天精氣,若脾胃虛弱,氣血生化乏源不能濡養(yǎng)筋脈和肢體,不榮則痛。

2.2氣滯血瘀為標(biāo) 李堪印教授認(rèn)為,氣血循行全身,四肢百骸、皮肉筋骨、五臟六腑無(wú)所不在,故骨傷科疾病無(wú)論損傷何處定傷及氣血[17-19],正如《雜病源流犀燭·跌打閃錯(cuò)源流》所說(shuō):“跌撲閃錯(cuò),猝然身受,由內(nèi)及外,氣血俱病也。”勞役過(guò)度的患者,因腰骶部長(zhǎng)期過(guò)度屈曲或屈伸活動(dòng),直觀的表面反應(yīng)是腰骶部血液循環(huán)障礙,即“瘀血痹阻”,而導(dǎo)致瘀血痹阻的原因主要是患者過(guò)度的屈伸活動(dòng),腰骶部肌肉持續(xù)收縮,血液運(yùn)行不暢瘀阻于腰骶部,瘀血阻于經(jīng)脈、經(jīng)絡(luò)、血脈之中,不通則痛。傷血日久,必然傷氣,傷氣則氣滯,氣滯加重血瘀,形成惡性循環(huán),使得病情不斷加重[20]。

3 關(guān)中李氏骨傷流派對(duì)腰骶關(guān)節(jié)勞損的診療思想

李堪印教授論治腰骶關(guān)節(jié)勞損時(shí)注重“四辨結(jié)合”即:辨病、辨位、辨證與辨身結(jié)合,兼顧養(yǎng)護(hù)脾胃重后天,同時(shí)強(qiáng)調(diào)在藥物治療中要注意“動(dòng)靜結(jié)合”。

3.1辨病、辨位、辨證與辨體相結(jié)合 所謂辨病,李堪印教授認(rèn)為對(duì)待一個(gè)腰骶關(guān)節(jié)勞損的患者首先是要對(duì)該病的性質(zhì)、對(duì)腰骶關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)等利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的方法檢查,如對(duì)一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間患腰痛的患者,不僅僅是問(wèn)診與查體,而是詳詢病史、精確完整的查體、再結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué),如B超、X線片、CT、MRI等檢查手段,與腰部其他疾病做鑒別,絕不可誤診。辨位施法是辨證施治理論的補(bǔ)充和發(fā)展,是中西醫(yī)結(jié)合的具體體現(xiàn)。李堪印教授認(rèn)為診斷好腰骶關(guān)節(jié)勞損首先要充分認(rèn)識(shí)腰骶關(guān)節(jié)的解剖特點(diǎn)以及生物力學(xué)特點(diǎn),只有抓住病位作出的診斷,才是實(shí)質(zhì)性的診斷。只有診斷確切,才能根據(jù)病損的具體情況,施行有效的治療方法,從而達(dá)到有效治療目的。辨證中醫(yī)學(xué)特有概念,是疾病某一階段本質(zhì)的反應(yīng),是臨床治療的前提和依據(jù),根據(jù)辨證的結(jié)果,確定相應(yīng)的治療方法。辨體思想是指從體質(zhì)狀態(tài)及不同體質(zhì)分類的特性,把握其健康與疾病的整體要素與個(gè)人差異,制定防治原則,進(jìn)行“因人制宜”的干預(yù)措施,體現(xiàn)個(gè)體化中醫(yī)學(xué)診療思想。

3.2動(dòng)靜結(jié)合 李堪印教授在治療該病中著重強(qiáng)調(diào)“動(dòng)靜結(jié)合”,動(dòng)和靜是相對(duì)統(tǒng)一的,兩者之間體現(xiàn)了辨證關(guān)系,“靜”是為了更好的“動(dòng)”,“動(dòng)”是為了更好的“靜”,唐·藺道人所撰《仙授理傷續(xù)斷秘方·醫(yī)治整理補(bǔ)接次第口訣》[21]中指出“凡曲轉(zhuǎn),如手腕腳凹手指之類,要轉(zhuǎn)動(dòng),用藥貼,將絹片包之,后時(shí)時(shí)運(yùn)動(dòng),該屈則得伸,得伸則不得屈,或屈或伸,時(shí)時(shí)為之方可”,強(qiáng)調(diào)患肢固定后要進(jìn)行功能鍛煉,體現(xiàn)了靜中有動(dòng)、動(dòng)中有靜,是中醫(yī)骨傷科中“動(dòng)靜結(jié)合”的思想雛形。李堪印教授指出,藥物本身并不能改變組織的解剖結(jié)構(gòu)和器官功能,對(duì)于治療初期的患者,口服藥物主要是緩解疼痛癥狀,再通過(guò)臥床休息的方法,以利于腰骶部損傷的韌帶及肌肉的修復(fù),這即是“靜”。在一段時(shí)間的“靜”之后,也要及時(shí)進(jìn)行局部及全身的功能鍛煉,通過(guò)恰當(dāng)?shù)氖址ㄟM(jìn)行疏通經(jīng)絡(luò),使氣血暢通,經(jīng)絡(luò)得養(yǎng)。功能鍛煉能起到加速氣血流通,祛瘀生新,改善血液與淋巴循環(huán),促進(jìn)瘀腫消散、吸收的作用,還能促進(jìn)使關(guān)節(jié)筋絡(luò)得到濡養(yǎng),防止筋肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、骨質(zhì)疏松等,有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[22]。

3.3辨證論治 李堪印教授教授從中醫(yī)“腎主骨生髓”“瘀血不去,新血不生”的理論出發(fā),四診合參,首辨標(biāo)本,根據(jù)本病病因病機(jī)及多年臨床經(jīng)驗(yàn),結(jié)合患者病史、癥狀、舌脈等臨床表現(xiàn),將本病分為氣滯血瘀型、肝腎虧虛型,認(rèn)為本病發(fā)病過(guò)程中血瘀貫穿本病病程始終,余多為兼證,治療以補(bǔ)腎活血中藥為主,治以益腎填精,祛瘀通絡(luò),活血止痛。

氣滯血瘀證:多有明確的腰骶關(guān)節(jié)外傷史,加之長(zhǎng)期失治、誤治,逐漸演變?yōu)槁匝娟P(guān)節(jié)勞損。癥見腰骶部疼痛,腰部屈伸不利,勞累后及夜間加重,應(yīng)當(dāng)仔細(xì)查體,詳細(xì)詢問(wèn)病史,此類型患者舌象多見紫暗,或有瘀斑,苔微黃,脈沉弦或澀,治宜補(bǔ)腎強(qiáng)骨,活血化瘀,行氣止痛。藥用:黃芪40 g,粉葛20 g,生白芍15 g,桂枝10 g,雞血藤20 g,杜仲12 g,醋元胡12 g,蜈蚣2條,土鱉蟲12 g,川芎12 g,川牛膝10 g,茯苓15 g,生白術(shù)12 g,甘草10 g。

肝腎虧虛證:多見中老年患者,癥見腰骶部僵硬,疼痛隱隱,綿綿不休,勞累后加重,常伴有腰膝酸軟乏力,舌質(zhì)淡,苔白或微黃,脈沉細(xì),治宜補(bǔ)益肝腎,強(qiáng)筋壯骨,行氣活血。藥用:黃芪30 g,當(dāng)歸15 g,附子10 g(先煎),巴戟天12 g,肉蓯蓉12 g,白術(shù)15 g,茯苓12 g,牛膝10 g,炒麥芽15 g,醋元胡15 g,姜半夏12 g,陳皮12 g,炙甘草10 g。

4 病案舉例

劉某,男,48歲,出租司機(jī)。主訴:腰骶部疼痛10年余,加重1年?；颊?0年前因長(zhǎng)期開車致腰骶部陣發(fā)性疼痛,疼痛較輕,未予以重視。1月前因勞累出現(xiàn)腰骶部持續(xù)性疼痛伴臀部麻木,腰部屈曲活動(dòng)受限,曾在當(dāng)?shù)鼐驮\,診斷為“腰肌勞損”,并給于塞來(lái)昔布膠囊、云南白藥貼膏治療,疼痛癥狀雖能減輕,但緩解不明顯?，F(xiàn)癥見:腰骶部持續(xù)疼痛,彎腰部屈曲不能,平素乏力、汗多、腰膝酸軟,納差,寐差,小便清長(zhǎng),大便稀,面色少華,痛苦面容,舌質(zhì)暗淡,苔薄白,舌下脈絡(luò)瘀曲,脈細(xì)澀。體格檢查:腰椎生理曲度存在,腰骶部肌肉群僵硬,腰5、骶1椎體棘突、棘旁壓痛(+),放射痛(-),叩擊痛(+),屈髖屈膝實(shí)驗(yàn)(+),雙下肢肌力V級(jí),肌張力正常。

西醫(yī)診斷:腰骶關(guān)節(jié)勞損。中醫(yī)診斷:腰痛證(肝腎虧虛,氣滯血瘀證)治宜:活血化瘀,通絡(luò)止痛。遣方用藥:黃芪50 g,當(dāng)歸15 g,淫羊藿12 g,杜仲12 g,雞血藤15 g,夜交藤 15 g,合歡皮 12 g,柴胡12 g,土鱉蟲10 g,蜈蚣2條,醋元胡12 g,丹參12 g,生川牛膝10 g,生白術(shù)12 g,甘草10 g。14劑,1劑/d,水煎汁400 mL,分早晚各溫服200 mL。同時(shí)囑咐病人在硬板床平躺休息至少1 w,起床下地應(yīng)佩戴腰部護(hù)具固定,以穩(wěn)定腰部。5月5日復(fù)診:腰骶部疼痛明顯減輕,乏力、失眠等癥狀改善,根據(jù)效不更方原則,繼續(xù)服用上方,并囑其醫(yī)養(yǎng)結(jié)合,改變工作環(huán)境,隨訪一年,生活狀態(tài)良好,癥狀未再?gòu)?fù)發(fā)。

按語(yǔ):《素問(wèn)·宣明五氣》曰:“久視傷血,久臥傷氣,久坐傷肉,久立傷骨,久行傷筋,是謂五勞所傷?！北景富颊唛L(zhǎng)期處于坐位狀態(tài),腰部肌肉、筋骨長(zhǎng)期處于僵硬疲勞狀態(tài),病程日久致瘀血內(nèi)生,瘀血滯絡(luò),經(jīng)脈痹阻,血瘀氣滯,經(jīng)髓不通,氣不能行,血不能榮,故出現(xiàn)腰骶部疼痛[23]?；颊唣鲅Y狀較重且疼痛劇烈,故遣方重用黃芪,黃芪為氣分之主藥,以無(wú)形之氣推動(dòng)有形之血,氣行則血行;以淫羊藿、杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨;雞血藤、元胡、川牛膝、丹參養(yǎng)血調(diào)經(jīng),化瘀止痛;蜈蚣、土鱉蟲通絡(luò)止痛;白術(shù)補(bǔ)氣健脾起到顧護(hù)脾胃之效;柴胡、夜交藤、合歡皮疏肝解郁,養(yǎng)血安神,改善患者因長(zhǎng)期疼痛所帶來(lái)的焦慮、夜休差的癥狀。李堪印教授從補(bǔ)肝腎、祛瘀兩方面入手遣方用藥,既著眼于補(bǔ)益肝腎以治其本,又著眼于化瘀止痛以治其標(biāo),標(biāo)本同治,補(bǔ)通結(jié)合,共奏補(bǔ)益肝腎、活血逐瘀、通絡(luò)止痛之功。全方藥物數(shù)目多、劑量大、作用強(qiáng),臨床效果明顯。

5 小結(jié)

李堪印教授在臨證中擅長(zhǎng)從補(bǔ)肝腎、活血祛瘀角度治療腰骶關(guān)節(jié)勞損,注重血瘀和肝腎虧虛兩種病機(jī)的相互轉(zhuǎn)化,強(qiáng)調(diào)分清主次,抓主要矛盾。瘀邪為重者,以化瘀為先;虛證為重者,以補(bǔ)肝腎為先。用藥方面,李堪印教授在臨證中擅用蟲類藥物祛瘀活血通絡(luò)[24],常用的有蜈蚣、全蝎、土鱉蟲、僵蠶、地龍及烏梢蛇等。此類藥物性潤(rùn)喜竄,走而不守,具有搜風(fēng)通絡(luò)之功,此類藥物專入血分,能破瘀血而不傷新血,故而可導(dǎo)引諸藥直趨病之所在,還可作引經(jīng)之使。同時(shí)李師認(rèn)為補(bǔ)氣扶正亦是治療重點(diǎn),強(qiáng)調(diào)氣行則血行的化瘀理念,在臨床補(bǔ)氣時(shí)好用黃芪[25],常以黃芪配伍當(dāng)歸以達(dá)到補(bǔ)氣生血,活血止痛之效,對(duì)于治療痹病日久,氣血不足的患者療效顯著。另外,李師遣方用藥時(shí)著眼于因人制宜,考慮到病人的體質(zhì)差異、生活習(xí)慣,情志狀況,運(yùn)用四辨思想對(duì)該病做到明確診斷,通過(guò)補(bǔ)益肝腎,祛瘀通絡(luò),活血止痛的治療大法,做到標(biāo)本兼治,采用動(dòng)靜結(jié)合的方式進(jìn)行功能鍛煉,并提倡健康飲食、規(guī)律生活、調(diào)暢情志,達(dá)到最好的治療效果。