宋咪,李曉芳,劉庭,谷思琪,高遠(yuǎn)

(1解放軍醫(yī)學(xué)院,北京100853;2中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心護(hù)理部,北京100853)

全球每年約有100萬(wàn)人行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(hip arthroplasty,HA),預(yù)計(jì)2050年將達(dá)到450萬(wàn),其中有一半發(fā)生在亞洲,尤其是中國(guó)[1,2]。HA是治療髖關(guān)節(jié)炎與髖部骨折的重要手段,可緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能,但研究指出HA術(shù)后康復(fù)效果不理想,出院時(shí)膝伸肌群力量較術(shù)前降低30%,術(shù)后2年患者肌力、姿勢(shì)穩(wěn)定性和步速仍存在缺陷[3,4]?？焖倏祻?fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念是在圍術(shù)期采取有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施,減少應(yīng)激和創(chuàng)傷,達(dá)到加速康復(fù)的目的。指南及專家共識(shí)均明確了ERAS在HA患者康復(fù)中的重要性,但HA患者術(shù)后康復(fù)受不同因素共同作用,可為患者的康復(fù)干預(yù)提供依據(jù)。本文系統(tǒng)性探討影響HA患者快速康復(fù)的因素,采用早期活動(dòng)、住院時(shí)長(zhǎng)及關(guān)節(jié)活動(dòng)度等指標(biāo)評(píng)價(jià)加速康復(fù)的效果,為加快HA患者康復(fù)進(jìn)程提供參考。

1 年齡與性別

年齡是早期活動(dòng)的危險(xiǎn)因素,隨著年齡的增長(zhǎng),住院時(shí)長(zhǎng)超過(guò)3d的概率每年增加2.4%[7],Oberfeld等[8]研究顯示相較于總體水平,75歲及以上患者住院時(shí)長(zhǎng)增加(3.85d和4.81d),原因可能為年齡越大,合并癥越多,患者整體健康狀況越差。女性患者術(shù)后早期活動(dòng)較男性差,住院時(shí)長(zhǎng)超過(guò)3d的概率為男性的1.4倍[5-7],原因可能為女性下肢肌力弱,功能恢復(fù)過(guò)程較男性緩慢。

2 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

營(yíng)養(yǎng)不良可引發(fā)感染、延遲愈合、住院時(shí)間延長(zhǎng)等不良事件。血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)均是反映營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)指標(biāo)。血清白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平低是功能恢復(fù)延遲和住院時(shí)長(zhǎng)增加的預(yù)測(cè)因素[9],較高的BMI是影響患者術(shù)后早期活動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5],原因可能為BMI高的患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)中失血增加,術(shù)后康復(fù)延遲。鑒于患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)可在術(shù)前評(píng)估后予以改善或糾正,故建議由營(yíng)養(yǎng)專家制定計(jì)劃以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

3 活動(dòng)能力

有學(xué)者對(duì)500余家醫(yī)院前瞻性收集的115590份病例進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)日常生活活動(dòng)能力低下是HA患者術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,功能依賴患者術(shù)后心搏驟停、傷口感染、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率較功能獨(dú)立者高(OR=2.21,1.96,3.94)[10]。步態(tài)是反映活動(dòng)能力的重要指標(biāo)。患者術(shù)前步速>1.115m/s預(yù)示著良好的術(shù)后功能恢復(fù),術(shù)前步速慢的患者[計(jì)時(shí)起立-步行測(cè)驗(yàn)(timed up and go test, TUGT)>10.5s,10m步行測(cè)試(10-meter walking test, 10MWT)>10s],術(shù)后早期活動(dòng)能力較差(OR=2.74,4.19)[6,11],提示可通過(guò)患者活動(dòng)能力預(yù)測(cè)HA患者術(shù)后康復(fù)情況。

4 血紅蛋白水平

HA手術(shù)失血量從300ml到2400ml不等,血紅蛋白(hemoglobin,Hb)水平會(huì)影響HA患者住院時(shí)間。Dwyer等[12]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前Hb水平≥14g/dl的患者住院時(shí)間明顯減少,Rogers等[13]指出術(shù)前將Hb水平校正至>12g/dl可減少術(shù)后輸血機(jī)會(huì)并加速患者康復(fù),提示術(shù)前可通過(guò)糾正Hb水平改善患者預(yù)后。

5 合并癥

HA患者常合并多種基礎(chǔ)疾病,超過(guò)80%的患者合并2種及以上基礎(chǔ)疾病,主要包括高血壓、貧血、糖尿病、心力衰竭等[14],美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(Ame-rican Society of Anesthesiologists,ASA)評(píng)分是根據(jù)合并癥嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),也是預(yù)測(cè)HA患者快速康復(fù)的重要指標(biāo),ASA評(píng)分Ⅲ/Ⅳ級(jí)的患者較Ⅰ/Ⅱ級(jí)患者住院時(shí)間增加(OR=1.49),原因可能為ASA評(píng)分高者,合并癥種類和數(shù)量多,整體健康狀況差[15]。

6 焦慮抑郁

心理因素可影響患者對(duì)疼痛的感知,進(jìn)而影響患者康復(fù)訓(xùn)練參與度甚至預(yù)后[16]。Oyer等[17]研究發(fā)現(xiàn),焦慮、抑郁會(huì)影響患者術(shù)后早期活動(dòng),Duivenvoorden等[18]學(xué)者的多中心隊(duì)列研究結(jié)果顯示,認(rèn)知行為療法、運(yùn)動(dòng)想象療法、放松訓(xùn)練、動(dòng)機(jī)性訪談等干預(yù)方式可改善患者心理狀態(tài),但單一的健康教育效果不顯著,需使用綜合干預(yù)方法轉(zhuǎn)變患者思維模式,同時(shí)告知患者心理問(wèn)題出現(xiàn)時(shí)的正確應(yīng)對(duì)方式。

7 恐動(dòng)癥

恐動(dòng)癥又稱運(yùn)動(dòng)恐懼癥,指對(duì)運(yùn)動(dòng)的抵觸和恐懼。恐動(dòng)癥對(duì)患者早期活動(dòng)的影響存在爭(zhēng)議,有研究指出恐動(dòng)癥是影響HA術(shù)后早期活動(dòng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,但Morri等[5]對(duì)269例HA患者實(shí)施的前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)恐動(dòng)癥與患者術(shù)后早期活動(dòng)無(wú)關(guān)。運(yùn)動(dòng)恐懼的出現(xiàn)與較高水平的疼痛有關(guān),提示可通過(guò)控制疼痛減少運(yùn)動(dòng)恐懼,促進(jìn)患者早期活動(dòng)。

8 社會(huì)支持

社會(huì)支持指來(lái)自社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中的物質(zhì)和精神支持的總稱,已被證明對(duì)整體健康具有保護(hù)作用。接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者存在明顯的社會(huì)隔離和孤獨(dú)感。獨(dú)居患者住院時(shí)長(zhǎng)超過(guò)3d的風(fēng)險(xiǎn)較非獨(dú)居患者高25%[19],但Fleischman等[20]研究顯示獨(dú)居并不影響患者出院后的康復(fù)效果,原因可能與患者術(shù)后活動(dòng)能力改善、疼痛緩解有關(guān)。一項(xiàng)納入56項(xiàng)研究119165例患者的研究結(jié)果顯示,良好的社會(huì)支持是關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)的預(yù)測(cè)因素[21]。提示進(jìn)行加速康復(fù)干預(yù)時(shí),可選擇團(tuán)體或小組形式開(kāi)展,同伴支持活動(dòng)和團(tuán)體干預(yù)方式對(duì)擴(kuò)大社交網(wǎng)絡(luò)、改善社會(huì)支持有積極影響。

9 術(shù)前健康教育

術(shù)前健康教育可使患者積極參與康復(fù)計(jì)劃,也可將其對(duì)疾病治療效果的預(yù)期調(diào)整在合理范圍,有改善焦慮抑郁、提高依從性、縮短住院時(shí)間、加速患者康復(fù)的效果[16]。有學(xué)者建議術(shù)前通過(guò)在線視頻的方式開(kāi)展健康教育[22],也可通過(guò)術(shù)前發(fā)放宣傳手冊(cè)的方式達(dá)到加快患者術(shù)后康復(fù),提高滿意度的目的。健康教育可由骨科、康復(fù)科醫(yī)師或護(hù)理人員開(kāi)展。

10 術(shù)前運(yùn)動(dòng)計(jì)劃

術(shù)前運(yùn)動(dòng)計(jì)劃可改善HA患者運(yùn)動(dòng)功能、縮短住院時(shí)長(zhǎng),但一項(xiàng)納入32篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述表明,術(shù)前運(yùn)動(dòng)計(jì)劃與軀體功能和住院時(shí)長(zhǎng)無(wú)關(guān)[23]。臨床指南關(guān)于術(shù)前運(yùn)動(dòng)給出不同建議,英國(guó)國(guó)家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所不推薦進(jìn)行術(shù)前運(yùn)動(dòng)干預(yù),荷蘭皇家物理治療學(xué)會(huì)強(qiáng)調(diào)應(yīng)對(duì)有延遲康復(fù)風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行術(shù)前運(yùn)動(dòng)干預(yù),美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)在證據(jù)強(qiáng)度有限的基礎(chǔ)上,推薦進(jìn)行術(shù)前運(yùn)動(dòng)康復(fù)。因此,術(shù)前運(yùn)動(dòng)計(jì)劃對(duì)HA患者快速康復(fù)的效果仍需進(jìn)一步研究。

11 手術(shù)類型

微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛輕及術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。但研究結(jié)論存在爭(zhēng)議,有研究指出與常規(guī)HA相比,微創(chuàng)手術(shù)未改善患者術(shù)后早期乃至10年后的活動(dòng)能力[24],目前尚無(wú)足夠證據(jù)支持特定的手術(shù)技術(shù)(如手術(shù)方式、微創(chuàng)技術(shù))可促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)[25]。

12 疼痛控制

HA患者手術(shù)當(dāng)天或術(shù)后第1天的下床活動(dòng)是快速康復(fù)的重要指標(biāo),但有20%的患者因疼痛等原因未達(dá)到該目標(biāo)[26]。研究表明靜脈注射阿片類藥物會(huì)影響康復(fù)進(jìn)程,非甾體類藥物會(huì)抑制骨的合成代謝[25]。多模式超前陣痛是髖部骨折患者疼痛管理的金標(biāo)準(zhǔn),能減輕患者疼痛程度,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),降低阿片類藥物用量[27]。提示可采用多模式超前鎮(zhèn)痛促進(jìn)患者加速康復(fù)。

13 活動(dòng)限制

為防止術(shù)后關(guān)節(jié)脫位,HA術(shù)后大多進(jìn)行活動(dòng)限制。一項(xiàng)關(guān)于早期康復(fù)的隨機(jī)對(duì)照研究中,干預(yù)組不限制髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度,結(jié)果顯示干預(yù)組患者功能恢復(fù)較限制組更快[28],Restrepo等[29]研究發(fā)現(xiàn),采取前側(cè)及前外側(cè)入路術(shù)的患者,術(shù)后是否活動(dòng)限制不影響患者康復(fù)效果,但與后外側(cè)入路相比,前外側(cè)入路術(shù)后脫位的發(fā)生率更低,因此術(shù)后是否進(jìn)行活動(dòng)限制應(yīng)考慮手術(shù)方式的不同。

綜上所述,快速康復(fù)可改善HA患者預(yù)后,降低不良事件發(fā)生率,然而國(guó)內(nèi)對(duì)HA術(shù)后快速康復(fù)影響因素的研究仍處于起步階段,本研究梳理了HA患者術(shù)后快速康復(fù)的影響因素。對(duì)于文獻(xiàn)報(bào)道存在爭(zhēng)議的影響因素,如術(shù)前運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,以后研究可以此為切入點(diǎn)開(kāi)展,也可在影響因素基礎(chǔ)上,針對(duì)性開(kāi)展評(píng)估工具及干預(yù)措施的分析,構(gòu)建集因素-評(píng)估-干預(yù)一體的HA患者加速康復(fù)方案。未來(lái)應(yīng)積極發(fā)揮群體、社區(qū)及相關(guān)組織機(jī)構(gòu)的作用,為制訂系統(tǒng)性和針對(duì)性的HA術(shù)后加速康復(fù)管理模式、提高患者康復(fù)進(jìn)程提供依據(jù)。