李洋,賴小星,朱宏偉,霍曉鵬

(北京協(xié)和醫(yī)院保健醫(yī)療部,北京 100730)

隨著我國人口老齡化問題的日益嚴(yán)峻,老年人認(rèn)知衰弱(cognitive frailty,CF)的問題也越來越普遍。CF是一種身體衰弱和認(rèn)知功能障礙并存的異質(zhì)性臨床表現(xiàn),被認(rèn)為是衰弱的亞型。研究表明,我國75歲及以上老年人CF發(fā)生率為23.0%,處于較高水平,且有升高趨勢[1]。CF患者的生理衰弱和認(rèn)知障礙相互作用,導(dǎo)致軀體功能和認(rèn)知功能下降,生活質(zhì)量降低,跌倒、殘疾及住院等臨床不良結(jié)局增加[2]。新型冠狀病毒肺炎疫情中,患有CF的老年人尤為脆弱,也更容易出現(xiàn)身體、認(rèn)知和社會心理方面的衰退。本文對CF的發(fā)病機(jī)制、篩查評估方案、臨床干預(yù)、預(yù)后等進(jìn)行總結(jié),以期幫助建構(gòu)老年人CF的防控標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)一步實現(xiàn)人口健康老齡化。

1 衰弱與認(rèn)知功能障礙的相關(guān)性

衰弱是衰老過程中的一種重要中間狀態(tài),包括認(rèn)知、身體和社會心理表型,使老年人發(fā)生不良健康結(jié)局的風(fēng)險增加[3];認(rèn)知功能障礙是指機(jī)體大腦皮層結(jié)構(gòu)及功能異常引起的認(rèn)知損害,包括輕度認(rèn)知損害(mild cognitive impairment, MCI)和癡呆癥。衰弱使老年人認(rèn)知功能下降的發(fā)生風(fēng)險增加,而認(rèn)知功能障礙的危險因素也會損害軀體功能,促進(jìn)身體衰弱的發(fā)生與發(fā)展,兩者之間可能有共同的病理基礎(chǔ),并且互相影響,形成惡性循環(huán)[4]。

2 CF的概念及診斷

2013年,國際營養(yǎng)與衰老研究所和國際老年病學(xué)協(xié)會的共識小組共同確認(rèn)CF的理論框架是一種身體衰弱和認(rèn)知功能障礙同時存在的異質(zhì)性臨床表現(xiàn)[5],并首次提出CF的診斷標(biāo)準(zhǔn)需同時符合以下2點:(1)軀體衰弱,其特點為軀體強(qiáng)度和生理功能的下降,符合以下衰弱表型中的3項即可,包括疲乏、握力下降、步態(tài)緩慢、體能下降和不明原因的體質(zhì)量減輕[6];(2)除外任何原因的癡呆,臨床癡呆評定量表(clinical dementia rating,CDR)評分為0.5分。

2015年,我國學(xué)者Ruan等[7]將CF具體細(xì)化為排除阿爾茨海默病(Alzheimer′s,disease,AD)或其他類型癡呆的老年個體中由于身體素質(zhì)(如衰弱或衰弱前期)引起認(rèn)知功能障礙的異質(zhì)性臨床認(rèn)知功能損害綜合征,包括可逆性認(rèn)知衰弱(reversible cognitive frailty,RCF)和潛在可逆性認(rèn)知衰弱(potential reversible cognitive,PRCF)兩種亞型。RCF指衰弱或衰弱前期合并主觀認(rèn)知下降(subjective cognitive decline,SCD),PRCF指衰弱或衰弱前期合并MCI。有學(xué)者研究表明,RCF患者存在記憶、語言功能下降的趨勢,而執(zhí)行、注意及視空間功能暫與正常人無異[8]。

3 CF的危險因素

3.1 人口和社會經(jīng)濟(jì)因素

國內(nèi)外多數(shù)研究發(fā)現(xiàn),高齡、女性、農(nóng)村地區(qū)、受教育程度低、經(jīng)濟(jì)水平差及喪偶均是CF的危險因素[9,10]。女性作為CF的一項危險因素,可能與絕經(jīng)期雌激素下降、慢性病發(fā)生率高等有關(guān)[11];高齡(≥75歲)是CF的危險因素,年齡75～79歲患者CF發(fā)生率是年齡60～64歲的4.922倍,年齡≥80歲患者CF發(fā)生率是年齡60～64歲的8.500倍[12]。

3.2 睡眠障礙及抑郁狀態(tài)

研究發(fā)現(xiàn)抑郁狀態(tài)是CF的獨立影響因子,抑郁狀態(tài)患者CF的發(fā)生率是無抑郁狀態(tài)患者的5.291倍,且不同CF水平的人群抑郁癥狀具有差異[13];也有結(jié)果顯示,并發(fā)睡眠障礙及抑郁狀態(tài)的老年人發(fā)生CF的風(fēng)險是不存在抑郁狀態(tài)及睡眠障礙老年人的10.536倍,這些都表明CF與患者的精神及心理健康狀態(tài)顯著相關(guān)[14]。

3.3 營養(yǎng)狀況

機(jī)體的營養(yǎng)素缺乏是認(rèn)知功能下降及衰弱的主要危險因素。多項研究表明,CF與營養(yǎng)不良顯著相關(guān),低體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)的老年人CF的發(fā)生率更高,但目前BMI對CF的影響尚未得出一致性結(jié)論。

3.4 慢性病因素

3.4.1 慢性腎臟疾病 患有慢性腎臟疾病(chronic kidney disease,CKD)的老年人發(fā)生衰弱、認(rèn)知障礙的風(fēng)險更大[15]。研究發(fā)現(xiàn),CKD是老年高血壓患者發(fā)生CF的獨立危險因素,提示應(yīng)對所有老年CKD患者特別是伴有高血壓的老年CKD患者進(jìn)行衰弱及認(rèn)知功能狀態(tài)篩查,以降低老年CKD患者CF的發(fā)病率及死亡率。

3.4.2 糖尿病 有學(xué)者發(fā)現(xiàn)老年糖尿病與MCI在發(fā)病機(jī)制上存在顯著相關(guān)性[16]。糖尿病患者的患病年限是CF的危險因素之一,因為糖尿病患者存在的胰島素抵抗能阻止肌肉細(xì)胞正常攝取葡萄糖,引發(fā)骨骼肌收縮障礙和肌少癥,從而加速機(jī)體CF的發(fā)生和發(fā)展[12]。

3.4.3 心腦血管疾病 長期的吸煙、飲酒、高血壓、高血脂、礦物質(zhì)和糖代謝紊亂可引起心功能障礙及肌肉、神經(jīng)組織退行性變,從而誘發(fā)衰弱、認(rèn)知損害及癡呆的發(fā)生。晚期的慢性心力衰竭患者CF發(fā)生率高達(dá)39.7%[17]。

3.5 跌倒

研究表明,CF和跌倒相關(guān)的骨折具有明顯的關(guān)聯(lián)性[18]。跌倒風(fēng)險的增加、跌倒的發(fā)生均與機(jī)體視覺空間感知能力下降伴隨的CF有關(guān),而跌倒并發(fā)骨折而導(dǎo)致的跌倒后綜合征會進(jìn)一步加速認(rèn)知功能損害及身體衰弱的發(fā)生。

4 CF的評估

目前,CF的篩查和評估標(biāo)準(zhǔn)尚未得到規(guī)范和統(tǒng)一,且臨床研究對象主要為可逆性CF;在這些研究中,研究者通常將軀體衰弱評估量表和認(rèn)知功能評估量表組合使用。

4.1 基于Fried衰弱表型的CF評估

目前認(rèn)為,Fried衰弱表型(frailty phenotype,FP)+CDR組合篩查CF的準(zhǔn)確性較強(qiáng),而FP+簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination,MMSE)組合則使用率更高,原因為FP+MMSE組合用時較短,約為30min,評估過程簡便且使用范圍較廣,在醫(yī)院、社區(qū)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)均可使用[19]。因此對于CF的一般篩查推薦使用FP+MMSE組合,但目前仍然需要開展更多的縱向研究,對研究群體進(jìn)行隨訪追蹤,驗證該組合量表的診斷價值和準(zhǔn)確性。

對于MCI特異性篩查的靈敏度及特異度要求高的研究通常采用FP+蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment,Mo-CA)組合,該組合篩查操作簡便、用時較短,適用于大樣本調(diào)查,但該量表組合的漏診率可能比FP+MMSE組合高。當(dāng)研究對象群的視力及總體文化程度水平等狀況較好時,推薦使用該評估工具組合。

4.2 基于FRAIL量表的CF評估

快速認(rèn)知篩查表(rapid cognitive screening,RCS)包括洞察力、畫鐘試驗及回想3個維度。FRAIL量表+RCS組合僅需5～8min就可完成PRCF的快速篩查,無需專業(yè)的儀器輔助、樣本應(yīng)答率高,因此適合CF的大樣本篩查,但特異性仍需進(jìn)一步確認(rèn)[19,20]。因此建議使用該量表組合對CF老年人進(jìn)行初步篩查,對出現(xiàn)陽性結(jié)果的病例進(jìn)一步使用準(zhǔn)確性較強(qiáng)的工具評估。

4.3 基于生物標(biāo)志物的CF評估

生物標(biāo)志物的檢查是基于實驗室和影像學(xué)檢查的新型CF篩查工具,主要包含慢性炎癥因子、內(nèi)分泌、氧化標(biāo)志物等傳統(tǒng)生物標(biāo)志物檢查和蛋白質(zhì)生物標(biāo)志物、神經(jīng)元標(biāo)志物、表觀遺傳標(biāo)記等新型生物標(biāo)志物檢查,檢測方法具有較高的準(zhǔn)確性,可以幫助更早、更客觀地識別CF高危人群。但檢測成本較高,難度較大,臨床可行性較低。

5 CF的干預(yù)

5.1 體育運動

體育運動是一種容易開始且花費較低的干預(yù)手段,對保持和改善認(rèn)知功能效果顯著[21];平衡訓(xùn)練、阻力訓(xùn)練及有氧運動等結(jié)合可有效地改善輕度CF老年人的衰弱、認(rèn)知功能和生活質(zhì)量[22];研究報道,協(xié)調(diào)訓(xùn)練(如舞蹈等)對改善認(rèn)知功能最為有效,伴隨著音樂進(jìn)行預(yù)先記憶的動作,可以提高注意力和執(zhí)行功能[23]。此外,應(yīng)用傳統(tǒng)的中醫(yī)運動療法(如八段錦、五禽戲、太極拳、易筋經(jīng)等),對于促進(jìn)老年人平衡能力,肌肉力量改善、慢性疼痛減輕具有重要作用[24]。

5.2 地中海飲食

近幾十年來,營養(yǎng)習(xí)慣與認(rèn)知健康之間的聯(lián)系越來越受到關(guān)注。營養(yǎng)不足與認(rèn)知能力下降有關(guān)[25]。單一的飲食成分,如多種維生素、脂肪酸、礦物質(zhì)、碳水化合物等無法預(yù)防或改善老年人認(rèn)知功能的下降。而一些食物成分如二十二碳六烯酸、銀杏提取物、多酚類物質(zhì)和大豆肽,已被報道可改善認(rèn)知功能[26-28];健康、簡單、清淡但富含營養(yǎng)的地中海飲食,能夠在一定程度上降低MCI和AD的發(fā)病風(fēng)險[29]。

5.3 多學(xué)科團(tuán)隊的個性化多模式干預(yù)

多學(xué)科團(tuán)隊?wèi)?yīng)首先對患者進(jìn)行老年綜合評估,針對具體問題制定個體化的多模式干預(yù)手段,主要包括:制定合理的體育鍛煉方案及健康飲食計劃(如地中海飲食);指導(dǎo)并鼓勵患者積極社交、保持良好的情緒與睡眠;監(jiān)測患者血壓、血脂及血糖水平,必要時輔以藥物治療;對患者定期實行認(rèn)知功能訓(xùn)練;并對干預(yù)過程進(jìn)行動態(tài)追蹤、反饋并記錄。對于老年RCF患者,應(yīng)重視老年人日?；顒幽芰υu估,加強(qiáng)慢性病管理、開展個性化運動指導(dǎo),以延緩并逆轉(zhuǎn)CF進(jìn)程;對于老年P(guān)RCF患者,從營養(yǎng)、認(rèn)知、體育鍛煉、心理及生理等多個角度控制并延緩CF,預(yù)防CF相關(guān)不良健康結(jié)局的發(fā)生及發(fā)展[30];對于不可逆性老年CF患者,盡可能幫助患者維持患者現(xiàn)有軀體功能,保持良好的營養(yǎng)及心理狀態(tài),提高生活質(zhì)量[31]。

6 總結(jié)與展望

綜上,CF具有一定的可逆性,對CF進(jìn)行早期識別和干預(yù),可有效地控制或延緩病情惡化,降低患者住院、失能及死亡等負(fù)性臨床事件的發(fā)生率。目前CF并未受到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛重視,國外研究大多局限于對CF的流行病學(xué)及不良臨床結(jié)局的探討,對CF的干預(yù)研究基本處于空白;而國內(nèi)研究則起步較晚,且對現(xiàn)存數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行的二次分析,無法保證研究的動態(tài)時效性。本文認(rèn)為今后國內(nèi)應(yīng)該重視并積極開展社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)及醫(yī)院老年CF患者的病例研究,了解當(dāng)前我國老年人群的CF整體水平及不同的照護(hù)需求,為老年CF患者群體制定以醫(yī)院、社區(qū)及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為單位的多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作下的個體化多模式干預(yù)方案,建立全面具體、可實施的老年患者CF防控標(biāo)準(zhǔn),幫助中國社會實現(xiàn)健康老齡化。