王偉敏 王麗嵐 許巧如 王斌

主動(dòng)脈瓣狹窄(AS)是老年人群中常見(jiàn)的心臟瓣膜病,AS可增加全因死亡及心血管原因死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。我國(guó)主動(dòng)脈瓣疾病有鈣化負(fù)荷重、二葉式主動(dòng)脈瓣(BAV)比例高等特點(diǎn)[2]。基礎(chǔ)疾病多、高齡的重度AS患者難以耐受外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)(SAVR)。目前,經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)(TAVI)已成為退行性AS患者一線治療手段,據(jù)PARTNER 3和Evolut Low Risk Trial兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果,目前TAVI適用范圍已拓展至低風(fēng)險(xiǎn)重度AS患者[3-4]。盡管TAVI的操作技術(shù)和經(jīng)導(dǎo)管心臟瓣膜(THV)的工藝已日趨成熟,但與SAVR相比,TAVI術(shù)后新發(fā)傳導(dǎo)障礙(NOCD)發(fā)生率仍較高(9.7%比2.6%)[5],在Evolut Low Risk Trial的低風(fēng)險(xiǎn)重度AS患者中,其術(shù)后起搏器植入率甚至明顯高于SAVR組(17.4%比6.1%)[2,4]。

一、房室傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖學(xué)

心臟原始傳導(dǎo)系統(tǒng)由專門的細(xì)胞組成,分為竇房(SA)環(huán)、房室(AV)環(huán)、球室(BV)環(huán)、截球(TB)環(huán)。房室結(jié)及其束支是由SA、AV、BV環(huán)發(fā)育而來(lái)。Koch三角(三尖瓣附著點(diǎn)、Todaro肌腱和冠狀竇口組成)常作為房室結(jié)(AVN)定位標(biāo)志。由AVN發(fā)出的希氏束(HB)多走行在室間隔膜部(MS)下緣[6]。Kawashima等[6]對(duì)105例老年心臟進(jìn)行解剖后總結(jié)出HB走形的3種類型:占比最高的Ⅰ型HB有49例,其沿MS下緣走行,表面覆蓋一層普通心肌纖維;Ⅱ型HB走行于室間隔肌部,遠(yuǎn)離MS;Ⅲ型HB從心內(nèi)膜下方穿入室間隔膜部,部分HB表面無(wú)其他組織覆蓋。Bleiziffer等[7]推測(cè)外科手術(shù)導(dǎo)致的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能障礙是由于在手術(shù)切除病變瓣膜和主動(dòng)脈根部其他組織時(shí)損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)所致,而TAVI術(shù)后NOCD則是由于植入的THV和未被移除的自體鈣化瓣膜產(chǎn)生的機(jī)械壓力引起。不僅如此,部分患者術(shù)中在植入THV前需行球囊預(yù)擴(kuò)張?zhí)幚?該操作亦可能對(duì)HB或其遠(yuǎn)端分支造成損傷,最后難以避免出現(xiàn)不同程度的NOCD。根據(jù)損傷的嚴(yán)重程度,發(fā)生不同程度、持續(xù)時(shí)間的NOCD,嚴(yán)重者甚至需要植入永久性起搏器(PPM)。

二、NOCD發(fā)生率

有研究表明接受第一代自膨式CoreValve瓣膜植入的TAVI術(shù)后新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)比例高于第一代球囊擴(kuò)張式Sapien XT瓣膜(18%～65%比4%～30%)[8]。該研究中也發(fā)現(xiàn)第一代CoreValve瓣膜植入術(shù)后PPM植入比例同樣高于Sapien XT(25%～28%比5%～7%)[8]。與第一代瓣膜相比,新一代瓣膜具備可重新定位的功能,有利于術(shù)中選擇最佳的釋放位置,減少植入深度(ID),降低NOCD風(fēng)險(xiǎn)。兩種瓣膜的NOCD發(fā)生率不一致考慮可能與球囊擴(kuò)張式瓣膜植入深度較淺,且自膨式瓣膜(SEV)在術(shù)后可能持續(xù)徑向擴(kuò)張,對(duì)主動(dòng)脈瓣根部附近的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)造成損傷相關(guān)。

三、NOCD預(yù)測(cè)因素

TAVI術(shù)后新發(fā)傳導(dǎo)阻滯是由患者基線臨床特征、主動(dòng)脈根部解剖結(jié)構(gòu)、術(shù)前手術(shù)入路評(píng)估、THV類型及型號(hào)的選擇、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及術(shù)中操作等多種因素共同作用的結(jié)果。Waksman等[9]發(fā)現(xiàn)在術(shù)中球囊預(yù)擴(kuò)張及THV展開損傷左束支的情況下,預(yù)先存在的右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)會(huì)增加完全性傳導(dǎo)阻滯或PPM植入的風(fēng)險(xiǎn),且RBBB同時(shí)增加了收縮性心力衰竭患者和心肌梗死患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)前瞻性多中心研究共納入749例使用球囊擴(kuò)張瓣膜(BEV)進(jìn)行TAVI的患者,其中102例(13.6%)術(shù)前存在RBBB,多變量回歸分析結(jié)果表明術(shù)前基線RBBB是心源性死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(HR=2.59,95%CI1.15～5.85,P<0.01)。Auffret等[10]的一項(xiàng)多中心研究結(jié)果與Waksman等[9]類似,該研究結(jié)果顯示術(shù)前基線心電圖存在RBBB患者PPM植入率高于術(shù)前基線心電圖無(wú)PBBB患者(40.1%比13.5%,P<0.001)。一項(xiàng)多中心研究納入了3 404例患者,其中398例基線心電圖結(jié)果提示LBBB,顯示基線LBBB與TAVI術(shù)后早期PPM的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)(OR=1.51,95%CI1.12～2.04,P=0.006),但不增加心血管死亡率[11]。然而,相關(guān)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)新發(fā)LBBB是TAVI術(shù)后發(fā)生暈厥、完全性房室傳導(dǎo)阻滯和猝死的危險(xiǎn)因素[12]。

Hamdan等[13]的研究結(jié)果表明,MS的長(zhǎng)度是TAVI術(shù)后出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯(HAVB)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(OR=1.35,95%CI1.1～1.7,P=0.01)[13]。在術(shù)中造影圖像測(cè)量鄰近無(wú)冠狀竇的THV植入深度是新發(fā)持續(xù)性LBBB的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子(P=0.017)[14]。Hamdan等[13]也發(fā)現(xiàn)術(shù)后相關(guān)因素中THV植入深度與MS的差值(ΔMSID,OR=1.39,95%CI1.2～1.7,P=0.001)和室間隔基底段的鈣化(OR=4.9,95%CI1.2～20.5,P=0.03)是PPM植入的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。MS長(zhǎng)度、ID、ΔMSID導(dǎo)致NOCD的機(jī)制可能與術(shù)中導(dǎo)絲跨瓣、球囊預(yù)擴(kuò)張、THV植入后對(duì)傳導(dǎo)系統(tǒng)造成的如水腫或持續(xù)性的壓迫損傷有關(guān)。

對(duì)比主動(dòng)脈瓣環(huán)和左心室流出道(LVOT,主動(dòng)脈瓣環(huán)下方4 mm)的面積,LVOT面積相對(duì)更小的患者TAVI術(shù)后更易出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。一項(xiàng)研究的多變量分析結(jié)果顯示,LVOT面積/主動(dòng)脈瓣環(huán)面積(OR=1.93,95%CI1.38～2.71,P<0.001)與植入永久起搏器獨(dú)立相關(guān),LVOT面積/主動(dòng)脈瓣環(huán)面積被認(rèn)為是TAVI術(shù)后PPM的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[15]。

球囊預(yù)擴(kuò)張或后擴(kuò)張是TAVI中常見(jiàn)的操作,在鈣化程度較重的情況下使用球囊預(yù)擴(kuò)張可適當(dāng)分離融合瓣膜以增加瓣口面積,使得THV植入后均勻擴(kuò)張,貼壁良好,減少術(shù)后瓣周漏(PVL)的發(fā)生。已知植入CoreValve系統(tǒng)的研究中發(fā)現(xiàn),部分TAVI術(shù)后NOCD發(fā)生在球囊預(yù)擴(kuò)張之后,術(shù)中行球囊預(yù)擴(kuò)張患者TAVI術(shù)后新發(fā)持續(xù)性LBBB高于術(shù)中未使用球囊預(yù)擴(kuò)張患者(47.4%比35.1%,P=0.01)[16-17]。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)從MS下緣穿出走形至LVOT表面,部分主動(dòng)脈瓣鈣化較重的患者在THV植入前使用球囊預(yù)擴(kuò)張也可能直接損傷HB或因傷其周圍組織而引起水腫壓迫傳導(dǎo)系統(tǒng)從而出現(xiàn)NOCD。Lange等[18]認(rèn)為TAVI術(shù)中傳導(dǎo)系統(tǒng)受到兩次損傷,第1次是球囊擴(kuò)張?jiān)斐傻慕M織水腫和炎癥,這類損傷導(dǎo)致的NOCD或可在炎癥和水腫消退后自行消失,第2次是瓣膜植入后,尤其在自膨式瓣膜類型中釋放后的不均勻擴(kuò)張和不同的徑向反作用力,極易對(duì)傳導(dǎo)系統(tǒng)產(chǎn)生持續(xù)作用力,導(dǎo)致新發(fā)持續(xù)性LBBB或HAVB。

四、BAV患者TAVI術(shù)后NOCD

BAV與三葉式主動(dòng)脈瓣(TAV)在主動(dòng)脈根部的結(jié)構(gòu)有較大不同。針對(duì)BAV患者,“杭州方案”通過(guò)手術(shù)中連續(xù)球囊尺寸評(píng)估環(huán)上結(jié)構(gòu)的尺寸選擇THV,該中心在部分患者中將THV部署在主動(dòng)脈瓣環(huán)的上方,證明環(huán)上結(jié)構(gòu)也可為THV提供錨定點(diǎn),橢圓形的環(huán)上結(jié)構(gòu)可增加THV膨脹不充分、移位、瓣周漏的風(fēng)險(xiǎn)[19]。Vincent等[20]認(rèn)為BAV患者鈣化分布的偏心性和不對(duì)稱性更強(qiáng)。當(dāng)Ⅰ型BAV患者的鈣化嵴位于右冠狀動(dòng)脈和左冠狀動(dòng)脈開口之間時(shí),在植入THV后(尤其是SEV),鈣化嵴可能會(huì)導(dǎo)致THV的不對(duì)稱擴(kuò)張,增加了位于嵴對(duì)側(cè)走行于右-無(wú)冠瓣的傳導(dǎo)系統(tǒng)的徑向力,進(jìn)而增加傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[20]。

Waksman等[21]的一項(xiàng)針對(duì)BAV的低風(fēng)險(xiǎn)TAVI(LRT)試驗(yàn)結(jié)果提示30天接受SEV植入患者的PPM率(31.3%)高于Evolut low risk trial試驗(yàn)中接受SEV植入的TAV患者(17.4%)。LRT中接受BEV植入患者的PPM率明顯低于SEV植入患者(6.7%比31.3%)。

五、NOCD的預(yù)防與治療

新一代SEV具有可重新定位功能,Jilaihawi等[22]對(duì)新一代SEV進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn),根據(jù)解剖學(xué)上MS長(zhǎng)度引導(dǎo)的最小化深度(MIDAS)進(jìn)行THV植入,可顯著減少術(shù)后PPM和新發(fā)LBBB的發(fā)生率。Tang等[23]提出的“瓣葉重疊(cusp-overlap)”技術(shù)可用于引導(dǎo)SEV的準(zhǔn)確植入。通過(guò)重疊右冠瓣和左冠瓣,分離出無(wú)冠瓣從而實(shí)現(xiàn)在共面視圖中部署THV,同時(shí)可消除輸送導(dǎo)管的視差[23]。不僅如此,由于“瓣葉重疊”技術(shù)的準(zhǔn)確定位,聯(lián)合MIDAS方法,實(shí)現(xiàn)植入深度小于MS長(zhǎng)度的高位THV植入,減少PPM發(fā)生率。

有研究發(fā)現(xiàn)接受TAVI患者存在基線RBBB與較差的臨床結(jié)果相關(guān),在隨訪過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)其具有較高的HAVB或心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)[10]。術(shù)前存在RBBB患者術(shù)后心電監(jiān)測(cè)期間一旦發(fā)現(xiàn)HAVB或慢性乙型病毒性肝炎(CHB),則考慮PPM[24]。MARE研究中為103例TAVI術(shù)后新發(fā)LBBB患者體內(nèi)植入心電事件監(jiān)測(cè)器,結(jié)果表明TAVI術(shù)后新發(fā)LBBB具有較低的猝死率(1%),且>85%的患者心電圖保持穩(wěn)定[25]。由此認(rèn)為,新發(fā)LBBB患者并不需要預(yù)防性PPM。對(duì)于術(shù)中出現(xiàn)HAVB或CHB的患者,在術(shù)后心電遙測(cè)24小時(shí)中持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)作的HAVB或CHB,則建議PPM植入[24]?；颊咴诔鲈汉筮M(jìn)行15天或30天的心電監(jiān)護(hù)可發(fā)現(xiàn)部分延遲出現(xiàn)的NOCD,對(duì)于基線存在傳導(dǎo)障礙的患者,在監(jiān)測(cè)期間出現(xiàn)的NOCD提示傳導(dǎo)障礙進(jìn)一步進(jìn)展,也是PPM的植入指征[24]。。

六、希氏束起搏(HBP)和左束支起搏(LBBP)在TAVI術(shù)后NOCD中的運(yùn)用

TAVI術(shù)后新發(fā)HAVB或CHB患者需要行起搏治療,傳統(tǒng)的右心室起搏(RVP)可提供足夠的心率支持,但心房、心室收縮不同步可增加血流動(dòng)力學(xué)紊亂、心房顫動(dòng)和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[26]。HBP通過(guò)刺激希氏束的方式使心電信號(hào)沿His-Purkinje傳導(dǎo)系統(tǒng)進(jìn)行生理性傳導(dǎo),其具有捕獲閾值較高、引線脫落率高和解剖位置特殊等特點(diǎn)[26]。LBBP是左束支或其近端束的奪獲,通常伴有低輸出(<1.0 V/0.4 ms)的室間隔心肌奪獲[27]。有研究結(jié)果表明,在TAVI術(shù)后患者中行HBP、LBBP的成功率分別為63%、93%,與HBP相比,LBBP還具有更低的捕獲閾值[28]。Niu等[29]的研究中提到與TAVI相關(guān)的傳導(dǎo)系統(tǒng)病變通常位于His-Purkinje系統(tǒng)的遠(yuǎn)端,HBP的信號(hào)難以跨越病變部位,而LBBP可跨越阻滯部位的遠(yuǎn)端,興奮遠(yuǎn)端傳導(dǎo)系統(tǒng),由此認(rèn)為L(zhǎng)BBP比HBP更適用于TAVI術(shù)后需要起搏治療的患者。LBBP可行性已在臨床上得到驗(yàn)證,在接受TAVI治療的患者中,LBBP長(zhǎng)期使用的安全性和有效性仍需大型前瞻性研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)[27]。

七、PPM對(duì)預(yù)后的影響

TAVI術(shù)后新發(fā)LBBB如進(jìn)展為HAVB或CHB則會(huì)增加猝死風(fēng)險(xiǎn),而PPM可避免猝死的發(fā)生。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示,PPM對(duì)心源性死亡具有潛在的保護(hù)作用(RR=0.77,95%CI0.58～1.01,P=0.06),且各項(xiàng)研究的異質(zhì)性很低,無(wú)不對(duì)稱現(xiàn)象(P=0.235)[30]。然而,該研究中也提到PPM的累積起搏時(shí)間對(duì)心力衰竭和死亡率的不利影響。與之相反,有研究在TAVI術(shù)后植入PPM的患者中隨訪發(fā)現(xiàn),術(shù)后30天內(nèi)植入PPM患者的全因死亡和心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)較高[31]。在THV植入后,患者左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)的改善往往會(huì)掩蓋PPM對(duì)心功能的損害,6個(gè)月的隨訪提示PPM的植入與LVEF的減少相關(guān),但是在平均隨訪2年后發(fā)現(xiàn)PPM的植入與全因死亡率、心血管死亡率和心力衰竭再住院率的增加無(wú)關(guān)[32-33]。對(duì)于PPM對(duì)TAVI術(shù)后NOCD患者的獲益與風(fēng)險(xiǎn),仍需大型前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。

八、展望

BAV患者在我國(guó)的比例較高,且具有升主動(dòng)脈更寬、主動(dòng)脈竇不對(duì)稱及鈣化嵴等特點(diǎn),這些因素是否與BAV患者TAVI術(shù)后NOCD相關(guān)仍需進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。目前對(duì)BAV主動(dòng)脈根部解剖尤其是主動(dòng)脈竇的分類仍有進(jìn)一步完善的空間。LBBP是一項(xiàng)新興的起搏技術(shù),具有捕獲閾值較低等特點(diǎn),尤其是對(duì)結(jié)下傳導(dǎo)阻滯和LBBB的治療存在優(yōu)勢(shì),其在TAVI相關(guān)的NOCD中的應(yīng)用前景較好,但LBBP的長(zhǎng)期安全性和有效性尚需大型前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證。