余萍 寇繼光 袁岸龍

腸系膜靜脈硬化性腸炎(MP)是以腸系膜上靜脈分支及結(jié)腸壁靜脈管壁廣泛鈣化并以結(jié)腸壁增厚為主要特征的一種罕見缺血性結(jié)腸炎[1],其機(jī)制為腸系膜靜脈硬化導(dǎo)致腸系膜供血不足,而非腸系膜靜脈血栓、炎性狹窄或腸系膜靜脈閉塞所致。MP臨床表現(xiàn)多為非特異性,如腹痛、腹脹等胃腸癥狀,在我國只有個(gè)案報(bào)道,在臨床實(shí)踐中極易漏診和誤診。本研究回顧了1979～2021年國內(nèi)外MP相關(guān)文獻(xiàn)并總結(jié)分析。

資料與方法

1.資料:檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、WOS、EBSCO數(shù)據(jù)庫中MP患者的臨床研究,同時(shí)手工檢索參考文獻(xiàn),如遇數(shù)據(jù)不全,嘗試郵件聯(lián)系以補(bǔ)充。中文數(shù)據(jù)庫采用主題詞與關(guān)鍵詞檢索,檢索詞:結(jié)腸炎、缺血性、MP、腸炎、靜脈硬化;英文數(shù)據(jù)庫采用主題詞與關(guān)鍵詞檢索,檢索詞:Phlebosclerosis、Colitis、Ischemic、Idiopathic Mesenteric Phlebosclerotic Colitis。檢索時(shí)間為1979年1月～2021年5月。

2.方法:文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)診斷上主要依靠影像學(xué)檢查、結(jié)腸鏡及病理檢查且排除其他疾病;(2)MP的影像學(xué)特點(diǎn)為結(jié)腸壁靜脈管壁廣泛鈣化并以結(jié)腸壁增厚為主;(3)MP的結(jié)腸鏡特點(diǎn)為病變部位的腸黏膜呈暗紫色或紫黑色等;(4)MP的病理特征為靜脈壁的顯著纖維化和鈣化,黏膜下層的高度纖維化及黏膜固有層的膠原纖維在血管周圍沉積。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)數(shù)據(jù)不全;(2)論文或數(shù)據(jù)重復(fù);(3)文獻(xiàn)質(zhì)量低。收集并記錄報(bào)道中的患者資料,包括性別、年齡、既往史(如中草藥服用史和肝炎病史等)、臨床表現(xiàn)、腹部X線平片表現(xiàn)、腹部CT平掃或增強(qiáng)表現(xiàn)、結(jié)腸鏡下表現(xiàn)、病理組織學(xué)表現(xiàn)、治療方案及轉(zhuǎn)歸等。

結(jié) 果

1.文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索出有關(guān)我國MP的英文文獻(xiàn)8篇,報(bào)道患者16例,其中7例有詳細(xì)臨床資料;檢索出MP的中文文獻(xiàn)23篇,報(bào)道患者38例,其中16例有詳細(xì)臨床資料。合并中英文文獻(xiàn)報(bào)道病例,共報(bào)道我國MP患者54例,其中23例有詳細(xì)臨床資料。

2.臨床特點(diǎn)分析

(1)一般資料:23例MP患者中浙江省12例、臺(tái)灣地區(qū)3例、上海市3例、廣東省2例、山東省2例和吉林省1例,大多分布于沿海地區(qū);23例MP患者中男13例(56.5%),女10例(43.5%),男∶女為1.3∶1;年齡22～75歲,平均年齡(55.7±2.1)歲,其中<40歲1例,40～49歲3例,50～59歲9例,60～69歲9例,≥70歲1例,多見于50～69歲(18/23,78.3%)。

(2)既往史:23例MP患者中19例(82.6%)有明確中草藥服用史,6例(26.1%)有慢性乙型病毒性肝炎病史,1例(4.3%)合并肝硬化。

(3)臨床癥狀:23例MP患者臨床癥狀多表現(xiàn)為腹痛18例(78.3%)、腹脹10例(43.5%)、嘔吐6例(26.1%)、腹瀉6例(26.1%)、惡心5例(21.7%)、便秘4例(17.4%)、梗阻4例(17.4%)、便血2例(8.7%)、黑便1例(4.3%)。

(4)輔助檢查:①糞便常規(guī):23例MP患者中5例糞便潛血陽性,1例糞便潛血陰性,17例未提及糞便潛血檢查結(jié)果。②腹部X線平片:23例MP患者中5例行腹部X線平片檢查,其中2例顯示為病變部位腸系膜血管線性鈣化,2例顯示病變結(jié)腸有線狀鈣化,1例僅顯示腸管脹氣。③全腹部CT:23例MP患者中21例行腹部CT檢查,均表現(xiàn)出程度不一的受累結(jié)腸壁水腫增厚,相對(duì)應(yīng)的結(jié)腸壁、腸系膜靜脈出現(xiàn)線性鈣化、多發(fā)鈣化,其中有2例提示腸系膜、回結(jié)腸動(dòng)脈及結(jié)腸右動(dòng)脈末端直小血管聚集增多。④結(jié)腸鏡檢查:23例MP患者中20例行結(jié)腸鏡檢查,均可見腸黏膜充血水腫;17例(85%)病變腸黏膜呈藍(lán)紫色改變;14例(70%)散在多發(fā)糜爛小潰瘍,其中2例為縱行潰瘍;6例(30%)腸壁僵硬、伸展性變差;4例(20%)腸腔表面靜脈迂曲;1例(4%)伴隨小息肉。

(5)組織特點(diǎn):①受累部位:23例MP患者中21例行CT檢查、20例行結(jié)腸鏡檢查、2例手術(shù)診治。23例病變均累及右半結(jié)腸,其中3例(13.0%)累及部分降結(jié)腸,1例(4.4%)累及全結(jié)腸。②組織學(xué)特征:23例MP患者中17例MP患者行組織學(xué)檢查,其中15例通過結(jié)腸鏡活檢、2例通過手術(shù)后標(biāo)本。6例(26.1%)僅表現(xiàn)慢性炎性改變,8例(34.8%)腸黏膜下層纖維樣變性,9例(39.1%)靜脈壁顯著增厚、纖維化,逐漸鈣化,2例(8.7%)血管周圍有膠原沉積。

(6)治療及轉(zhuǎn)歸:23例MP患者中21例(91.3%)停用中草藥,并經(jīng)保守治療,癥狀得到緩解;2例(8.7%)因病情加重導(dǎo)致腸梗阻而行結(jié)腸次全切和全結(jié)腸切除術(shù),手術(shù)中見結(jié)腸壁全層變黑變硬、缺血壞死改變,術(shù)后病情均穩(wěn)定。

討 論

1991年,Koyama等[2]首次報(bào)道了MP。2000年被Yao等[3]將其命名為靜脈性結(jié)腸炎。2003年,Iwashita等[4]因其發(fā)病機(jī)制尚不明確且無病理炎癥反應(yīng),將其命名為特發(fā)性MP。MP全球報(bào)道僅百余例,是一種罕見病[5],我國僅有零星個(gè)案報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)我國MP患者以50歲以上為主,與國外報(bào)道一致。本研究還發(fā)現(xiàn)我國MP患者以沿海地區(qū)居多,可能與該地區(qū)飲食或用藥習(xí)慣、醫(yī)療技術(shù)相對(duì)發(fā)達(dá)有關(guān)。

MP的病因和機(jī)制尚不清楚,有研究認(rèn)為可能與長期服用中草藥有關(guān),且與藥物中的一種梔子苷成分關(guān)系密切[7-8]。有學(xué)者研究認(rèn)為梔子苷作用于HepG2細(xì)胞而產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物的不良反應(yīng)致小腸菌群失調(diào)可引起血管壁增厚、纖維化和鈣化,從而導(dǎo)致結(jié)腸缺血。本研究發(fā)現(xiàn)我國82.6%的MP患者有服用中草藥史,與Shimizu等[8]的研究結(jié)果相似,但并未研究具體是何種成分引起發(fā)病。此外我國與日本均有MP合并慢性肝病(乙型病毒性肝炎或肝硬化或肝癌)報(bào)道[9-10],兩種疾病是否具有相關(guān)性仍需進(jìn)一步研究。我國有4例MP患者無服用中草藥史及其他特殊病史[11-14],其發(fā)病原因有待進(jìn)一步研究。雖然目前報(bào)道有12例MP患者合并結(jié)腸癌,但這些零散的報(bào)道表明MP與結(jié)直腸癌的發(fā)生無關(guān)[15-16]。由于數(shù)據(jù)不足,仍需要進(jìn)一步的研究來確認(rèn)。

我國MP患者臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹等,無臨床特異性,日本有40% MP患者無臨床癥狀,部分患者因發(fā)現(xiàn)糞便潛血陽性行進(jìn)一步檢查被發(fā)現(xiàn)[8,17]。這也導(dǎo)致MP患者易漏診或誤診,提醒臨床醫(yī)生今后對(duì)于有長期慢性腹痛、腹瀉且長期服用中草藥或藥酒的老年人需警惕MP的可能。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)MP患者均累及右半結(jié)腸,少數(shù)可累及降結(jié)腸或全結(jié)腸,與Chang等[18]的報(bào)道結(jié)果一致。這可能與某些毒素或生化物質(zhì)在升結(jié)腸吸收有關(guān),且中草藥服用時(shí)間越長,其病變?cè)綇V泛[7]。

我國患者行腹部X線平片和鋇劑灌腸檢查較少,一方面可能與此檢查診斷特異度和敏感度較低有關(guān),另一方面與我國腹部CT和結(jié)腸鏡檢查簡捷易行、價(jià)格低廉、診斷準(zhǔn)確有關(guān)。腹部CT平掃或增強(qiáng)、結(jié)腸鏡均能發(fā)現(xiàn)特異性改變,無論在國內(nèi)或國外,均可作為臨床首選檢查手段[19]。本研究發(fā)現(xiàn),MP患者腸道病理特點(diǎn)改變主要為腸黏膜下層纖維樣變性,靜脈壁顯著增厚、纖維化、逐漸鈣化,血管周圍有膠原沉積。但有的文獻(xiàn)中病例資料僅報(bào)告為慢性炎癥改變,其原因與內(nèi)鏡醫(yī)師取材深度關(guān)系極大。對(duì)于脈管性病變,往往在黏膜下層表現(xiàn)明顯,尤其是早期病變。而內(nèi)鏡醫(yī)師取材往往只取到黏膜層、黏膜固有層、黏膜肌層,對(duì)于早期病變可能有遺漏,除非病變已累及至黏膜肌層、黏膜固有層。因此,提示臨床對(duì)高度懷疑特發(fā)性靜脈硬化性腸炎患者行活檢時(shí),應(yīng)盡可能取材到黏膜下層。

本研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)MP患者行保守治療可控制病情,國外研究發(fā)現(xiàn)即使是減少既往中草藥用量,病情仍可能繼續(xù)進(jìn)展[20],因此建議MP患者需完全停用相關(guān)中草藥。本研究結(jié)果顯示對(duì)少部分出現(xiàn)持續(xù)性癥狀或病情加重者可考慮行手術(shù)治療,且術(shù)后一般無復(fù)發(fā)[21]。臨床MP極易誤診,還需與以下疾病相鑒別:(1)急性腸系膜靜脈栓塞(AMVT)[22]:多以腹痛為主要臨床表現(xiàn),CT表現(xiàn)為在擴(kuò)張的腸系膜上靜脈和門靜脈中發(fā)現(xiàn)低密度影。臨床高度懷疑者,可立即行選擇性腸系膜動(dòng)脈造影;(2)克羅恩病常見于年輕患者。其內(nèi)鏡下多為非連續(xù)改變,病變間黏膜可完全正常,表現(xiàn)為卵石征、團(tuán)簇樣息肉增生等。(3)血管炎:血管超聲有助于區(qū)分MP和血管炎。

綜上所述,MP是一種罕見疾病,其病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚,臨床癥狀多無非特異性,臨床醫(yī)生需加強(qiáng)對(duì)此疾病的認(rèn)識(shí),減少誤診和漏診。