羅朝暉 李木衛(wèi)
( 深圳市龍崗區(qū)骨科醫(yī)院, 廣東 深圳 518116 )
拇、手指離斷是嚴重的手外傷,常伴有嚴重的污染,創(chuàng)面因細菌以及微粒物質貼附造成感染情況較為常見,如何減少術后感染一直是顯微外科醫(yī)生所追求的目標,而減少術后感染的關鍵在于術中徹底的清創(chuàng)和有效的沖洗。 自從世界上首例斷指再植成果至今已60 余年,斷指再植從早期追求成功率,到現(xiàn)在重視再植術后功能與外形,再植技術不斷更新,但術后傷口感染不僅影響術后血管危象的發(fā)生,而且影響術后功能[1-2],而術中清創(chuàng)不徹底易導致患者術后感染,有研究結果顯示斷指再植術后感染率為10.8%。 徹底的清創(chuàng)及術中合適的沖洗是減少術后感染發(fā)生的重要因素[3]。 手指離斷多為高能量損傷,軟組織挫傷及污染嚴重,清創(chuàng)不夠仔細可能導致術后手指壞死,術中沖洗是臨床中的基本治療措施之一,也是防治感染的關鍵。 外科切口和創(chuàng)傷性傷口的壓力沖洗通常用于預防感染。 商用壓力沖洗設備迅速發(fā)展,但臨床效益或適當使用的科學驗證仍不確定。 關于沖洗的方式目前臨床上沒有統(tǒng)一的標準,傳統(tǒng)多采取人工傾倒3%過氧化氫溶液及生理鹽水大量反復的沖洗,以起到減少污染物、稀釋細菌的目的,常規(guī)的傾倒方式溶液容易污染手術器械臺,同時不利于從手指的不同角度沖洗,使用沖洗液量大而且效果較差[4]。 為改善術中沖洗效率,提高再植術后外形及功能,前期研究中自制高壓沖洗器獲得了良好的效果,沖洗效果優(yōu)于傳統(tǒng)傾倒沖洗法[5-7]。但前期研究未將沖洗壓力進行分類以及脈沖沖洗納入對比組,為細化及充分評估其沖洗效果,我們將其納入研究,進一步探討其臨床應用效果以及評估其科學性。 現(xiàn)報告如下。
本研究選取我院2019 年6 月-2020 年8 月收治的100 例斷指再植病例,隨機分為5 組,每組20例;男72 例,女28 例;年齡14 -55 歲,平均為28.1歲;機器壓傷65 例,撕脫傷13 例,銳器切割時22 例。5 組患者性別、年齡、教育程度及指體離斷原因等一般資料比較無差異,具有可比性(P>0.05)。 本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會論證同意進行。 (1)納入標準:年齡16 -65 歲;ASA 分級I -II 級;無高血壓、糖尿病等危及生命及影響組織愈合的基礎疾病;患者沒有抑郁癥、精神分裂癥等精神病史;離斷指體有再植適應證,患者有再植意愿;患者自愿參加臨床研究并簽署知情同意書。 (2)排除標準:年齡<16 歲,>65 歲;多發(fā)傷、復合傷及合并休克者;合并動脈硬化癥、脈管炎等血管基礎疾病;離斷指體無再植適應證;患者合并其它部位感染,近期使用抗感染藥物者。
1.2.1 手術麻醉、手術方式及常規(guī)護理措施
具體方法如下:(1)常規(guī)護理措施。 術前通過圖片、再植病例向患者簡要介紹手術方式及過程,麻醉及手術的體位,使得患者及家屬能夠理解并給予配合。 (2)麻醉方法。 本組術中均采用臂叢麻醉,對于術中精神緊張或鎮(zhèn)痛效果不全者,聯(lián)合應用瑞芬太尼及異丙酚等藥物進行強化麻醉。 (3)手術方式。所有患者術中沖洗液均使用3 % 過氧化氫溶液及0.9 % 生理鹽水,手術由高年資主治醫(yī)師主持進行,術中護理人員能熟練配合。 常規(guī)消毒鋪巾,患側肢體外展于手術臺。 首先由淺至深修剪皮膚與皮下組織,徹底去除失去活力及挫傷的皮膚、皮下組織及腱性組織。 仔細尋找雙側指固有動脈、神經(jīng)及皮下靜脈,對于難以辨認者可通過擠壓指體尋找出血點,血管旁結扎縫線作為標志,同時標志神經(jīng)斷端。 兩側骨斷端根據(jù)皮膚、神經(jīng)血管及肌腱情況適當短縮,以軟組織對合無張力為準。 手術采用順行斷指再植法,清創(chuàng)后以直徑0.8 -1.0 mm 克氏針固定骨折端,3 -4/0 薇橋線縫合伸屈肌腱;然后在10 倍顯微鏡下用9 -10/0 無損傷線縫合指固有動脈、指固有神經(jīng)及皮下靜脈,動靜脈比例為1:2。 松止血帶,檢查吻合血管無漏血后縫合皮膚。
1.2.2 術中沖洗方法
5 組沖洗方法分別為:(1)人工傾倒沖洗組。 常規(guī)清創(chuàng)后應用傳統(tǒng)傾倒沖洗法沖洗創(chuàng)口。 由巡回護士將無菌生理鹽水、3 % 過氧化氫溶液傾倒在器械臺的無菌容器,再由醫(yī)生用容器里的沖洗液采用傾倒的方式?jīng)_洗離斷指體及斷指近端創(chuàng)面。 (2)高壓沖洗組、中壓沖洗組、低壓沖洗組。 可調式?jīng)_洗器由壓力袋、生理鹽水及沖洗管道組成。 根據(jù)患者組別調整壓力分別為35psi、25psi、15psi ,根據(jù)離斷指的數(shù)量不同沖洗量為3000 -9000 mL,每個離斷指體沖洗液約為3000 mL。 (3)電動脈沖沖洗組。 使用電動脈沖沖洗器按外科清創(chuàng)順序,分別用生理鹽水、3% 過氧化氫溶液、稀釋活力碘液0.05%,并保持距沖洗面3 -5 cm 處,必要情況下可以貼傷口上的污物進行重點沖洗。
1.2.3 術后測定血液感染指標
5 組分別于再植術后第1、3、7 天空腹采集外周靜脈血5 mL,接著將血液離心檢測上清液。 其中CRP>10 mg/L、WBC >10 ×109/L、 PCT 的陽性值為 >70 ng/L 、IL-6 的陽性值為高于6.0 pg/mL。
1.2.4 術后護理
術后護理包括:(1)心理疏導。 心理疏導要盡量消除患者的緊張情緒,避免因情緒緊張導致血管痙攣誘發(fā)血管危象。 (2)飲食指導。 斷指再植術后需要臥床長達5 -7 天,胃腸功能降低,容易出現(xiàn)便秘、排便困難等問題。 患者入院時指導其多吃粗纖維食物,如蘋果、芹菜,盡量避免食用牛奶類的制品。 (3)室溫。 病房溫度的控制一般會維持在23℃-25℃之間,保持舒適的室溫有利于術后恢復,減少血管危象發(fā)生。
比較5 組對開放性創(chuàng)口早期感染敏感指標的影響,同時觀察5 組血管危象發(fā)生率及再植成活率。(1)術后分別采集1、3、7 天的感染指標檢測結果,CRP、 WBC、 PCT、 IL-6 之間的動態(tài)變化,比較5 組對開放性創(chuàng)口早期感染敏感指標的影響。 (2)比較5 組患者的術后再植指體存活率和血管危象發(fā)生率。(3)術后1 周內密切觀察再植指通血情況,評價指標:包括顏色、皮溫、張力、毛細血管反應,對于上述指標評價難以分辨的,給予針刺或者小切開放血。①再植指術后皮膚顏色的觀察:再植術后指體顏色是最容易觀察又是最可靠的客觀指標。 觀察時應注意現(xiàn)場環(huán)境,如紅色的燈源可讓皮瓣看起來比較紅潤,容易發(fā)生誤判,不能及時發(fā)現(xiàn)血管危象。 皮瓣色澤鮮紅表明血運良好;皮瓣顏色變淡或蒼白,應懷疑動脈發(fā)生痙攣或栓塞;皮瓣顏色青紫或暗紅表示靜脈回流受阻。 ②毛細血管充盈試驗:用小指指腹或用棉簽輕壓皮瓣,正常情況下皮瓣受壓處蒼白,壓迫解除后皮色在1 -2 秒轉紅潤;若充盈反應緩慢或消失,則動脈供血不足或停止;若充盈快,則靜脈危象的可能性大。 ③定時定位測量皮膚溫度:術后1 周內每小時測量皮瓣溫度并與健側對照,定期進行皮膚溫度的測量,正常情況下再植指體與健側相同的部位比較一般溫度不超過3 ℃,如果溫差超過3 ℃提示出現(xiàn)有血液循環(huán)的危象。 如果是出現(xiàn)動脈危象,包括動脈的痙攣或是動脈血管的栓塞,會出現(xiàn)顏色的蒼白。 如果是出現(xiàn)靜脈危象,包括靜脈栓塞、靜脈的痙攣會出現(xiàn)顏色青紫、暗紅。 正常的皮膚或甲床當按壓以后顏色蒼白,但是解除壓迫以后1 -2 秒鐘顏色就馬上恢復紅色。 當斷指再植以后如果出現(xiàn)毛細血管反流消失,這提示有動脈的危象,如果是毛細血管反流增快,提示有靜脈回流受阻,提示有靜脈的危象。 ④皮膚張力:斷指再植手術后指體有輕度的皮膚張力升高,應結合上述指標綜合評定,張力升高合并皮溫低提示靜脈回流障礙或者敷料包扎過緊,影響靜脈回流;張力低常常提示再植指出現(xiàn)動脈危象;隨診再植血循環(huán)的重建,指體張力一般術后3天逐漸恢復正常。 ⑤針刺:針刺再植指是一個有創(chuàng)的操作,一般應避免。 但對于再植指體挫傷嚴重,再植指皮膚潮紅影響觀察時針刺出血是評定再植指血循環(huán)的金標準。 操作時選擇細小的針頭,同時避免刺入過深損傷吻合的血管。
5 組術后分別采集1、3、7 天的標本檢測CRP、WBC、 PCT、 IL-6 。 其中人工傾倒沖洗組陽性為5例,術后3 天為陽性結果的最高值; 高壓沖洗組(35psi)檢驗結果陽性為4 例,術后7 天為異常結果的最高值。 中壓沖洗組(25psi)、 低壓沖洗組(15psi) 、電動脈沖沖洗組未發(fā)現(xiàn)異常結果。 血管危象發(fā)生率方面人工傾倒沖洗組、高壓沖洗組各有6例術后發(fā)生血管危象,其中動脈危象8 例,靜脈危象4 例,經(jīng)換藥、局部注射罌粟堿后7 例緩解,5 例壞死(人工傾倒沖洗組3 例、高壓沖洗組2 例);人工傾倒沖洗組、高壓沖洗組血管危象發(fā)生率與其它3 組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),人工傾倒沖洗組與高壓沖洗組間比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。
指體離斷的再植隨著技術的不斷進步,再植成活率已不是醫(yī)務人員努力的方向,但對于術后功能的追求是患者及醫(yī)者一直所追求的共同目標,也有可提升的空間。 斷指再植是一個復雜的手術,術者往往優(yōu)先考慮如何進行精細神經(jīng)、血管、肌腱及骨組織的重建,容易忽略清創(chuàng)和沖洗。 清創(chuàng)的目的是將污染傷口變?yōu)榍鍧崅?、為組織愈合創(chuàng)造良好條件的方法,其目標為迅速的傷口愈合、預防非特異性感染和預防破傷風。 由于感染的傷口常瘢痕重、美學效果差、傷口愈合延遲,甚至導致再植指體壞死。 因此手術的成功恰恰需要精細的清創(chuàng)和有效的沖洗以減少術后感染的發(fā)生[8-11]。 已發(fā)表的文獻支持5 -15 磅/in2(psi)的低壓灌溉,用于實驗性去除受污染組織中的細菌,較高的壓力與軟組織和骨骼損傷有關。 沒有實驗或臨床數(shù)據(jù)表明脈沖持續(xù)灌洗的益處有所改善。 臨床研究在患者群體和研究設計方面非常異質;meta 分析不可行。 高風險腹部手術使用壓力沖洗可能會降低手術部位感染率。 骨折和關節(jié)置換手術中的壓力沖洗顯示出好壞參半的結果。 最大的多中心隨機試驗表明,脈沖(8 -10 psi)灌洗對開放性骨折的常規(guī)持續(xù)重力灌洗沒有益處。 徹底的清創(chuàng)可減輕術后組織水腫,降低組織術后炎癥反應的程度及減少組織炎癥反應的時間,從而促進損傷組織的修復[12-13]。 選擇何種方式、壓力進行術中沖洗,目前存在爭議[16-17]。 傳統(tǒng)的傾倒沖洗法優(yōu)點為操作簡單、方便,沖洗效率低為其缺點。 研究表明,高壓沖洗可以有效去除細菌和污染物,但存在組織損傷或污染物轉移到軟組織深處的潛在風險。 嚴格的臨床文件并沒有驗證臨床實踐中壓力灌洗的最佳流量或壓力特性。 需要進行隨機臨床試驗,以驗證壓力灌洗在預防軟組織損傷或高危手術切口感染方面的作用,高壓沖洗雖可徹底清除異物及細菌,但其較高的壓力可能會損傷皮膚軟組織、骨與肌腱組織,增加組織的創(chuàng)傷;高壓沖洗的另一缺點為,高壓可能將異物或細菌沖向深層組織而隱藏,為術后感染的發(fā)生埋下隱患,因此高壓沖洗在臨床應用受到限制;低壓沖洗有類似高壓沖洗的效果以及其軟組織創(chuàng)傷小的特點,臨床應用更加可行,但使用何種壓力可以達到?jīng)_洗效果及組織損傷的平衡,相關文獻報道較少。 本組研究通過術后再植指感染率、血管危象發(fā)生率及再植成活率的評價,提示,在斷指再植方面25psi、15psi 的中低壓沖洗具有良好的沖洗效果。
脈沖沖洗(pulsed lavage,PL)是通過高頻脈沖的原理,利用泵形成一定脈沖頻率的高速噴射水流,以提高清創(chuàng)效果的一種沖洗方式。 正常的創(chuàng)面愈合需經(jīng)過3 個相互重疊的階段,即炎性反應期、增生或纖維化期和重建期。 創(chuàng)傷在炎性反應期的血管和細胞的反應可以清除創(chuàng)面的病原微生物、異物和壞死組織;而在增生期,出現(xiàn)創(chuàng)面的肉芽生長及再上皮化;在重建期,膠原纖維沉積在真皮層,使創(chuàng)面更為牢固。 如果機體的炎性反應不足以消滅創(chuàng)面的病原微生物,則創(chuàng)面將發(fā)生感染,血管再生和肉芽組織形成都將延遲。 因此,骨科清創(chuàng)的目的包括清除所有可能阻止創(chuàng)面愈合的物質(清創(chuàng)或擴創(chuàng)術),使創(chuàng)面愈合盡快從炎癥反應期進展到增生或纖維化期。 脈沖沖洗器由于其合適的壓力,高效的沖洗效果,在臨床上受到歡迎[14-15]。 但因為其較為昂貴,臨床應用受到限制。 有關傷口沖洗壓力研究提示,15 psi 去除了84.8%的污染物,1 psi 時去除率為48.6%。 重要的是要注意一個限制存在,超過這個壓力會導致組織過高損害并損害愈合過程。 因此本研究認為15 -25 psi 的中低壓力沖洗可有效去除污染物而不造成組織的損傷,減少術后炎癥反應發(fā)生,有利于術后組織的修復。 本研究結果顯示,自制的簡易沖洗器在斷指再植術中的使用可達到脈沖沖洗的效果,在統(tǒng)計學上差異極小,但由于使用病例少,尚需后期更多的臨床研究進一步證實。
拇、手指離斷相當于骨折分類的Gustilo IIIC 型,再植術后炎性細胞因子在身體發(fā)生變化,抗炎因子與促炎因子的共同作用,有利于各種組織細胞的愈合與重建。 CRP 是由肝臟合成的一種急性時相蛋白,在感染、創(chuàng)傷、手術等應激狀態(tài)下升高。 CRP 與其他炎癥因子如白細胞總數(shù)、紅細胞沉降率、多形核白細胞具有密切相關性,在炎癥反應中具有特異性抵抗力和極高的敏感性。 其檢測結果可反應術后感染的發(fā)生、指導抗感染藥物的使用及評估療效。WBC 是臨床上常用的感染指標,當機體出現(xiàn)急性細菌性炎癥時,白細胞總數(shù)升高,白細胞中的中性粒細胞可吞噬細菌,中性粒細胞內含有大量溶酶體酶,可將吞噬入細胞內的細菌和組織碎片分解。 嚴重組織損傷及大量血細胞破壞時,如嚴重外傷、較大手術后、大面積燒傷、急性心肌梗死等,也會導致白細胞總數(shù)逐漸升高,參與抵抗外界細菌的入侵與促進組織修復。 PCT 由甲狀腺C 細胞產生,PCT 選擇性地對系統(tǒng)性細菌感染、真菌感染及寄生蟲感染有反應,而對無菌性炎癥和病毒感染無反應或僅有輕度反應。 許多學者研究發(fā)現(xiàn),全身性細菌、真菌和寄生蟲感染時,PCT 水平異常增高,增高的程度與感染的嚴重程度及預后相關,在全身性細菌感染和膿毒癥輔助鑒別診斷、預后判斷、療效觀察等方面有很高的臨床價值。 PCT 水平的監(jiān)測,對于嚴重威脅生命的感染性疾病過程和跟蹤治療方案是很有用的,PCT 濃度的升高標志著炎癥反應正在進行中,使用足夠的抗生素、炎癥灶清除術治療及適當?shù)膫跍p壓引流等。 定期復查PCT 值,有利于確定治療方案及判斷預后,反之改變治療方案。 IL-6 在炎癥反應中升高早于其它炎性指標,而且持續(xù)時間長,因此可用于急性感染的早期診斷及早期治療。 本研究綜合分析CRP、 WBC、 PCT、 IL-6 術后不同時間的結果,結合詳細的臨床查體,對斷指再植患者術后感染及血管危象的預測有一定臨床指導意義。 可根據(jù)術后炎癥指標的結果綜合判斷對潛在感染做出早期干預、早期治療,在減少術后血管危象發(fā)生及再植壞死的發(fā)生風險具有較好的臨床效果。