曹 瑜 林 盪

（蘇州市立醫(yī)院東區(qū)，江蘇 蘇州 215000）

在近年來社會飛速發(fā)展的進程中，人類社會生活質(zhì)量隨之提升，對于醫(yī)療健康的要求也隨之提高。為了滿足我國人民日益增長的高質(zhì)量健康生活水平，我國逐步實施住院醫(yī)師規(guī)培制度，以調(diào)整健康生活水平需求與服務(wù)水平不平衡的矛盾[1-2]。但住院醫(yī)師規(guī)培過程作為一個長期維持的動態(tài)化過程，這一重要階段可轉(zhuǎn)變醫(yī)師的臨床角色，通過規(guī)培可實現(xiàn)理論實踐相結(jié)合，使所學(xué)醫(yī)學(xué)理論知識更好地應(yīng)用于臨床實。在規(guī)培過程中提升教學(xué)效果和住院醫(yī)師臨床能力是醫(yī)學(xué)教育一直關(guān)注的熱點[3-5]。在以往的醫(yī)師規(guī)培中多采用PBL教學(xué)法，該方法改變了傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)模式，能夠?qū)⒁?guī)培醫(yī)師置于真實的臨床場景中，在問題導(dǎo)引下快速找到問題的解決方案，但對個人自學(xué)能力要求較高，學(xué)習(xí)進程相對緩慢[6-7]。PDCA循環(huán)管理方法能恰好彌補上述不足，二者結(jié)合能夠提升住院醫(yī)師的規(guī)培效果[8-9]。本研究旨在探究PDCA循環(huán)管理聯(lián)合PBL教學(xué)法在呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1～10月在呼吸內(nèi)科參與規(guī)培的52名住院醫(yī)師，利用計算機分組法將其分為對照組和觀察組，每組26名。所有住院醫(yī)師都自愿參與。對照組男16名，女10名；年齡27～30歲，平均年齡（28.11±1.20）歲；文化程度：碩士研究生19名，博士研究生7名；規(guī)培前理論成績、實踐成績分別為（71.09±8.26）、（72.21±5.43）分。觀察組男14名，女12名；年齡26～30歲，平均年齡（28.41±1.33）歲；文化程度碩士研究生21名，博士研究生5名；規(guī)培前理論成績、實踐成績分別為（72.12±8.95）、（71.06±6.21）分。兩組基礎(chǔ)資料均衡性較好，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 對照組采用PBL教學(xué)法，具體內(nèi)容如下：成立PBL學(xué)習(xí)小組，由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師等經(jīng)驗豐富的醫(yī)師擔(dān)任導(dǎo)師，選擇呼吸內(nèi)科常見病例，鼓勵規(guī)培醫(yī)師圍繞疾病病因、診斷及治療提出一系列問題，導(dǎo)師根據(jù)規(guī)培醫(yī)師疑問及理解情況適當(dāng)給予引導(dǎo)，并鼓勵規(guī)培醫(yī)師自行在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)等數(shù)據(jù)庫中查找相關(guān)資料，加深對疾病的認(rèn)識，擬定解決問題的方法。規(guī)培醫(yī)師之間相互討論、總結(jié)，意見不一致以及未能解決的問題由導(dǎo)師統(tǒng)一給予指導(dǎo)，由導(dǎo)師總結(jié)、補充該類疾病的臨床特征、影像學(xué)特征，并針對此類疾病影像學(xué)特征進行鑒別診斷，以激發(fā)規(guī)培醫(yī)師的發(fā)散性思維。由規(guī)培醫(yī)師最終形成書面總結(jié)以加深印象[4-5]。

觀察組采用PDCA循環(huán)聯(lián)合PBL教學(xué)法。①P階段：成立培訓(xùn)小組，由具有規(guī)培資格的經(jīng)驗豐富的醫(yī)師擔(dān)任導(dǎo)師和組長，制訂規(guī)培計劃，明確規(guī)培目標(biāo)及培訓(xùn)內(nèi)容。選取典型案例，讓規(guī)培醫(yī)師圍繞疾病診斷及治療等方面提出問題，導(dǎo)師對規(guī)培醫(yī)師問題進行點評優(yōu)化，并提出新的問題。圍繞上述問題制訂更詳細(xì)的學(xué)習(xí)計劃，包括天計劃、周計劃和月計劃。導(dǎo)師及組長應(yīng)結(jié)合建構(gòu)主義，加強對規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)主動性的培養(yǎng)，醫(yī)師在課前利用主動學(xué)習(xí)的形式，提前對學(xué)習(xí)內(nèi)容進行預(yù)習(xí)，提升規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)積極性。規(guī)培醫(yī)師作為教育的主要群體，其整體的教育內(nèi)容應(yīng)與其自身的認(rèn)識和特征相適應(yīng)。規(guī)培醫(yī)師在學(xué)習(xí)時會積累一些知識，但知識積累程度、學(xué)習(xí)動機高低、接受知識的速度、學(xué)習(xí)方式等各不相同。指導(dǎo)老師要充分認(rèn)識到每一位規(guī)培醫(yī)師的不同之處，同時要充分發(fā)揮每一位規(guī)培醫(yī)師的長處。在訓(xùn)練前，應(yīng)對規(guī)培醫(yī)師目前已經(jīng)掌握的相關(guān)知識進行全面的剖析，在此基礎(chǔ)上從原來的基礎(chǔ)知識慢慢過度到新的知識，并觀察此階段規(guī)培醫(yī)師在學(xué)習(xí)中會遇到的問題。首先，導(dǎo)師需要將符合規(guī)培醫(yī)師的信息進行加工，以視頻的形式幫助規(guī)培醫(yī)師對知識進行進一步的掌握和理解。此階段，導(dǎo)師需調(diào)動規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣，上課前做好準(zhǔn)備和分析是關(guān)鍵，以規(guī)培醫(yī)師興趣開始著手，將各個知識點落實到教學(xué)中，提高規(guī)培醫(yī)師將理論轉(zhuǎn)變實際的能力，以提升規(guī)培醫(yī)師的素養(yǎng)。其次，以梯度的形式提前設(shè)計教學(xué)內(nèi)容，對于學(xué)習(xí)能力較強的規(guī)培醫(yī)師可為其設(shè)計難度更大的題目。在課程的編排方面，以規(guī)培醫(yī)師為中心，力求做到內(nèi)容簡練。教學(xué)是規(guī)培醫(yī)師獲得課程中所需知識的主要來源，而規(guī)培醫(yī)師則可視作是教學(xué)的使用者，所以在課程安排方面應(yīng)強調(diào)重點，避免規(guī)培醫(yī)師盲目學(xué)習(xí)。同時，順序的安排也要合乎情理，主導(dǎo)以問題為主，讓規(guī)培醫(yī)師能夠運用現(xiàn)有的經(jīng)驗來進行自我反思。此外，制訂不同水平和難度的訓(xùn)練，促使不同層次的規(guī)培醫(yī)師在不同層面上都可得到發(fā)展。在課程開始前，規(guī)培醫(yī)師通過觀看教學(xué)視頻將不理解的內(nèi)容記錄下來，在課堂上安排規(guī)培醫(yī)師進行探討，并對討論中的問題進行設(shè)計，設(shè)定與現(xiàn)實相關(guān)的問題，訓(xùn)練其協(xié)作和交流能力。②D階段：規(guī)培醫(yī)師根據(jù)問題完成階段學(xué)習(xí)計劃，導(dǎo)師定期抽查規(guī)培醫(yī)師執(zhí)行及掌握情況，并適當(dāng)調(diào)整計劃。該階段就是執(zhí)行計劃，圍繞培訓(xùn)目標(biāo)，對癥下藥，實施培訓(xùn)。以小組的形式對可能會出現(xiàn)的不良因素進行討論，在討論時還能夠促進規(guī)培醫(yī)師語言表達(dá)水平的提升，并在討論期間能夠?qū)⑺莆盏闹R點進一步升華，提升規(guī)培醫(yī)師的知識理解能力，以對自己的學(xué)習(xí)成果進行檢驗。最后，導(dǎo)師應(yīng)將本次教學(xué)的知識點進行總結(jié)，在規(guī)培醫(yī)師原本知識的基礎(chǔ)上，輸入新的知識點。基于實際情景將新知識點進行遷移應(yīng)用，以提升規(guī)培醫(yī)師將理論應(yīng)用于實踐中的綜合能力。③C階段：每個階段計劃完成后，對規(guī)培醫(yī)師進行檢查、考核，包括理論知識和實踐操作2個方面，以評估規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)效果。檢查方法包括現(xiàn)場提問、演示，多媒體展示，個人演講等方式?？己思?xì)則按照《醫(yī)院規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)效果及考評規(guī)定》檢驗學(xué)習(xí)效果，建立評價檔案。該階段的目的主要是對教學(xué)效果進行檢查，并將其中存在的問題找出來，進而將更好的措施總結(jié)出來。對評價的過程要予以重視，可通過多元化的評價方法進行評價。分?jǐn)?shù)并不代表學(xué)習(xí)成果和指標(biāo)，在教學(xué)過程中可通過調(diào)查、自評、互評和導(dǎo)師評價等方式評估教學(xué)效果。對于進步突出、表現(xiàn)好的規(guī)培醫(yī)師應(yīng)予以表揚，并設(shè)置獎勵榜，以提升規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極性，不斷進行改進。④A階段：根據(jù)規(guī)培醫(yī)師掌握情況以及存在的問題提出改進方案，并投入到下一個循環(huán)周期中，最終根據(jù)考核結(jié)果分析、總結(jié)經(jīng)驗，及時調(diào)整培訓(xùn)內(nèi)容、進度等，使方案效果最優(yōu)化，培訓(xùn)質(zhì)量得以提升。對于在這一過程中出現(xiàn)的問題進行分析，找到能夠解決的途徑，依據(jù)規(guī)培醫(yī)師自身的不足對教學(xué)模式進行改進。導(dǎo)師可對規(guī)培醫(yī)師的作業(yè)和考試成績進行整理，以此作為借鑒，對知識點掌握情況進行分析，以能夠靈活使用。導(dǎo)師可依據(jù)實際教學(xué)成果和預(yù)期目標(biāo)對教學(xué)計劃執(zhí)行的效果進行審核，以總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗，提升教學(xué)質(zhì)量，并為下一循環(huán)做借鑒，不斷提升教學(xué)質(zhì)量。教學(xué)質(zhì)量會隨著每個循環(huán)階段的升級而升高。導(dǎo)師在每節(jié)課后都需要進行整體總結(jié)和反思，將教學(xué)反響好的案例記錄下來，作為未來教學(xué)的參照。將教學(xué)過程中存在的問題一一記錄下來，并對此進行分析，找到該問題出現(xiàn)的原因，并在下一循環(huán)階段中將解決途徑找出來。課后的深刻反思是每一循環(huán)的最后階段，導(dǎo)師結(jié)合實際教學(xué)成果對每節(jié)課進行總結(jié)，將此次教學(xué)中不合理的部分及時進行糾正和改進，對于沒有獲得解決的部分應(yīng)轉(zhuǎn)化到下一循環(huán)階段，根據(jù)涌現(xiàn)的問題對教學(xué)方式進行修改，以提升整體教學(xué)質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo) ①成績評估：在規(guī)培結(jié)束后分別對兩組的理論知識和臨床實踐操作進行考核。理論知識統(tǒng)一采用機考的形式，滿分100分，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，60分以下為不及格。臨床實踐包括呼吸內(nèi)科查體、聽診、呼吸機等常用儀器操作等，滿分100分。由3名經(jīng)驗豐富的醫(yī)師對規(guī)培醫(yī)師操作進行打分，最終取平均值。②教學(xué)效果評估：由規(guī)培導(dǎo)師、醫(yī)學(xué)教研組等共同制訂調(diào)查問卷，于規(guī)培結(jié)束后對規(guī)培醫(yī)師進行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容主要包括規(guī)培醫(yī)師基本情況如性別、年齡、文化程度，對PDCA循環(huán)聯(lián)合PBL教學(xué)法的了解和評價3個部分，評價標(biāo)準(zhǔn)包括：A為有利于提高臨床實操能力；B為更好的增強了學(xué)習(xí)興趣；C為進一步加深了對臨床知識的理解；D為讓知識更加全面系統(tǒng)；E為教學(xué)方法更加新穎，并充滿靈活性；F為臨床思維能力顯著提高；G為有利于培養(yǎng)分析解決問題的能力。問卷采取不記名方式獨立填寫，統(tǒng)一發(fā)放并當(dāng)場回收。問卷總體α系數(shù)0.910，各維度Cronbach α系數(shù)為0.850，表明問卷具有較好的信度及效度。③教學(xué)滿意度分析：通過在本次研究前后對規(guī)培醫(yī)師發(fā)放調(diào)查問卷，滿分為100分，分為不滿意、滿意、非常滿意3個級別，分值對應(yīng)為＜75分、75～85分、＞85分。總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 本次研究所統(tǒng)計數(shù)據(jù)均由SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理分析，計量資料采用（±s）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組考核成績比較 觀察組理論成績、實踐成績及總成績評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組考核成績比較（分，±s）

表1 兩組考核成績比較（分，±s）

2.2 兩組教學(xué)效果評估 觀察組教學(xué)效果優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組教學(xué)效果評估[n（%）]

2.3 兩組滿意度比較 觀察組滿意度更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組滿意度比較[n（%）]

3 討論

3.1 PBL教學(xué)法在住院醫(yī)師規(guī)培中的應(yīng)用 PBL教學(xué)法是以問題為中心的學(xué)習(xí)方法，核心在于充分發(fā)揮和調(diào)動學(xué)習(xí)者的積極性，注重培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的發(fā)散思維[10]。現(xiàn)代教學(xué)理念認(rèn)為，教學(xué)不是機械式、填鴨式的執(zhí)行，而是注重引導(dǎo)，在于提升規(guī)培醫(yī)師的自學(xué)能力和泛思維能力[11-12]。PBL教學(xué)法有效彌補了單調(diào)循環(huán)教學(xué)的不足，在問題指導(dǎo)下，鼓勵規(guī)培醫(yī)師帶著問題去思考，去尋找解決問題的方案，在這一過程中自我學(xué)習(xí)能力得到全面提升。本研究中為了讓規(guī)培醫(yī)師對疾病有一個層級的思考和研究，專門成立了PBL學(xué)習(xí)小組，讓有規(guī)培帶教資格的醫(yī)師擔(dān)任導(dǎo)師，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，選取典型案例，讓規(guī)培醫(yī)師圍繞疾病的診斷、治療提出問題如肺炎有哪些類型、不同類型的肺炎發(fā)病過程和病理差異、采取什么樣的方法治療最有效等，帶著這樣的問題，讓規(guī)培醫(yī)師自己去尋找答案，通過尋找答案，讓規(guī)培醫(yī)師對所學(xué)知識有一個全面的鞏固，同時將書本的知識和臨床實踐聯(lián)系起來，做到融會貫通。有研究認(rèn)為，PBL教學(xué)法改變了傳統(tǒng)教學(xué)弊端，增強了規(guī)培醫(yī)師的自我思考能力與學(xué)習(xí)的積極性與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的一樣[13]。但PBL教學(xué)法更側(cè)重于自我學(xué)習(xí)，因此對個人自學(xué)能力有一定要求，由于個體差異，很有可能影響整個教學(xué)進度。有研究認(rèn)為，PBL教學(xué)法改變了傳統(tǒng)的填鴨式教學(xué)，能夠通過對問題的層級、廣度研究、提高規(guī)培醫(yī)師的思維能力，但過于強調(diào)個人學(xué)習(xí)能力，很容易出現(xiàn)兩極分化局面，即自學(xué)能力強的醫(yī)師，掌握的知識可能更多，自學(xué)能力薄弱的可能需要花更多的時間和精力才能達(dá)到同樣效果[14]。

3.2 PDCA循環(huán)管理方法在住院醫(yī)師規(guī)培中的應(yīng)用 PDCA循環(huán)又稱“戴明環(huán)”，是一種科學(xué)高效的管理方法，主要由計劃（P）、實施（D）、檢查（C）、改進（A）4個環(huán)節(jié)組成，4個環(huán)節(jié)首尾相連，周而復(fù)始。在呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培中引入該管理方法有重要意義。根據(jù)規(guī)培目標(biāo)，制訂詳細(xì)的學(xué)習(xí)計劃，明確培訓(xùn)方向；根據(jù)計劃嚴(yán)格落實，保證每項計劃都能保質(zhì)保量地完成；針對完成情況進行評估，評估的方法多種多樣；根據(jù)評估結(jié)果，修正學(xué)習(xí)計劃，制訂新的方案，如此循環(huán)往復(fù)，保證規(guī)培質(zhì)量[15-16]。本研究中采用此種管理方法后發(fā)現(xiàn)規(guī)培醫(yī)師管床數(shù)量較多、學(xué)習(xí)時間較少、部分醫(yī)師受患者影響，情緒出現(xiàn)較大波動，針對此種情況采取了減少規(guī)培醫(yī)師管床數(shù)量、不斷加強思想上的引導(dǎo)等措施，從而讓問題得到了非常圓滿的解決。但單純的PDCA循環(huán)管理流程化較強，很容易讓整個管理處于一種流程化、機械化的模式，容易讓規(guī)培醫(yī)師喪失積極性和主動性，從而被動地完成任務(wù)，導(dǎo)致一些臨床問題得不到很好地解決，長此以往直接影響規(guī)培的效果和質(zhì)量[17]。有研究認(rèn)為采用PDCA循環(huán)管理同時，要注意充分調(diào)動規(guī)培醫(yī)師的積極性和主觀能動性，從而讓該方法發(fā)揮最大的優(yōu)勢[18]。

3.3 PDCA循環(huán)聯(lián)合PBL教學(xué)法 本研究結(jié)果顯示，采用PDCA循環(huán)聯(lián)合PBL教學(xué)法的觀察組理論成績和實踐成績均優(yōu)于對照組，表明上述聯(lián)合教學(xué)能夠有效提升規(guī)培醫(yī)師綜合成績，與相關(guān)研究結(jié)果一致[19]。本研究結(jié)果亦顯示，觀察組規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣、臨床思維能力均顯著優(yōu)于對照組，提示PDCA循環(huán)聯(lián)合PBL教學(xué)法能夠提升呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)培效果。分析原因為：PDCA循環(huán)與PBL教學(xué)法能夠形成互補，在調(diào)動規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)積極性和主動性的同時，通過問題導(dǎo)向，讓規(guī)培醫(yī)師有目的地去學(xué)習(xí)，從而加深其對知識的了解和認(rèn)識。同時利用PDCA循環(huán)中計劃、實施等推動整個學(xué)習(xí)過程，避免了學(xué)習(xí)精力的過度分散，并通過評估、改進等讓整個規(guī)培緊張、有序、高效地進行，最終在二者的聯(lián)合下，規(guī)培工作得以順利開展，規(guī)培質(zhì)量也得以顯著提升[15]。此外，PDCA循環(huán)聯(lián)合PBL教學(xué)法能夠有效提升規(guī)培醫(yī)師教學(xué)滿意度，促進規(guī)培工作朝向規(guī)范化、高質(zhì)量發(fā)展[20]。本次試驗數(shù)據(jù)顯示，觀察組教學(xué)滿意度更高，P＜0.05，證實了以上結(jié)論。PDCA循環(huán)聯(lián)合PBL教學(xué)能夠增強團隊的合作意識，讓新入職人員能夠更快地適應(yīng)醫(yī)院環(huán)境及工作，并能篩選出最合適的案例，不斷完善培訓(xùn)計劃，這對于醫(yī)院今后的人才培訓(xùn)及管理提供了良好思路[21]。

綜上所述，PDCA循環(huán)聯(lián)合PBL教學(xué)法能夠有效提升呼吸內(nèi)科住院醫(yī)師的規(guī)培效果，提高其學(xué)習(xí)興趣，增強臨床思維能力。但由于本研究樣本量較少、尚未形成完善的PDCA循環(huán)聯(lián)合PBL教學(xué)體系，因此在今后的工作中還需進一步完善。