蔣邦紅,何亞楠,王瑀琨,祖文軒,王懷谷,徐 靜,張 莉

鼻位于面部的中心,受傷后如何還原其獨特的立體結(jié)構(gòu)和組織柔韌度是臨床修復(fù)中的難點[1]。BURGET等[2]在1985年將鼻子的解剖細分為九個亞單位,指導(dǎo)術(shù)者可依據(jù)各個亞單位的結(jié)構(gòu)特點來制定修復(fù)方法,其中累及鼻尖缺損的修復(fù)最為困難。鼻尖缺損主要的修復(fù)方法有額部滑車上動脈皮瓣及鼻唇溝動脈皮瓣以及遠位的游離皮瓣移植等。我科室采用面動脈鼻唇溝皮瓣一期修復(fù)鼻尖組織缺損[3],遠期鼻部形態(tài)較好,皮瓣血供確切,損傷小,且供區(qū)有充分的組織量?，F(xiàn)就我科室2018年以來,應(yīng)用面動脈鼻唇溝皮瓣一期修復(fù)包含鼻尖的多亞單位缺損的病歷進行回顧報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院整形外科2018年1月至2022年6月,因外傷或皮膚腫瘤切除后繼發(fā)包含鼻尖在內(nèi)的多個亞單位缺損病人36例;納入標準:因外傷、腫瘤擴大切除后繼發(fā)缺損、良性皮膚腫瘤切除后缺損等致病,累及包含鼻尖在內(nèi)的多個亞單位的全層缺損,伴有軟骨外露,鼻尖表現(xiàn)點缺失。所有病人按照手術(shù)修復(fù)方式不同分為2組。觀察組18例,采用面動脈鼻唇溝穿支皮瓣修復(fù),其中男11例,女7例,年齡41～85歲;對照組18例,采用額部滑車上動脈皮瓣修復(fù),其中男10例,女8例,年齡48～93歲。2組病人性別、年齡等一般情況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(見表1)。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)操作 外傷病人需嚴格清創(chuàng),腫瘤病人根據(jù)病理性質(zhì)設(shè)計擴大切除標志線,基底細胞癌推薦擴大4 mm切緣[4],鱗狀細胞癌推薦擴大4～10 mm切緣[5]。

觀察組:多普勒超聲探測儀探查病人面動脈鼻唇溝穿出點,以該點為皮瓣旋轉(zhuǎn)點,裁剪缺損范圍相仿紙模。以鼻唇溝為軸,按紙模大小設(shè)計皮瓣,畫線標記。皮下蒂寬度約0.5 cm,可攜帶筋膜及肌肉組織。于鼻唇溝處沿線切開皮瓣邊緣,在提上唇肌深部尋找面部脈鼻唇溝支,走行與鼻唇溝平行。沿血管主干向上仔細分離蒂部,一般位于鼻翼外側(cè)1 cm×1 cm范圍可見數(shù)個細小穿支,以此為旋轉(zhuǎn)點將皮瓣旋轉(zhuǎn)至缺損處,不必要裸化血管,為保證皮瓣血供,蒂部可適當(dāng)加寬。若蒂部與缺損之間有完整皮膚,可將皮膚切開至淺筋膜,切緣稍作游離,蒂部埋至皮下。此處亦可作暗道埋置,但筆者為穩(wěn)妥起見,一般將皮膚切開,對位縫合時不必過緊,以免卡壓蒂部。術(shù)中觀察皮瓣遠端血供良好,若皮下脂肪層過厚,可稍作修剪,并與缺損對位縫合。供區(qū)內(nèi)放置負壓引流管一根,直接拉攏縫合。

對照組:同樣方法以滑車上動脈為軸設(shè)計,切取后掀起皮瓣至眉間,旋轉(zhuǎn)至缺損處縫合;三周后,待皮瓣成活穩(wěn)定行二期斷蒂,并將蒂部縫合回原處。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后需抗感染,活血等全身治療。負壓引流管可于2～4 d內(nèi)拔除,保持創(chuàng)面清潔干燥,嚴密觀察皮瓣血供,7 d后拆除縫線。早期面部可有青紫和水腫,約1周左右自行消退。供瓣側(cè)口角可伴有牽拉感,術(shù)后3～6個月一般都可恢復(fù)。術(shù)后若皮瓣臃腫,可在半年后沿血管軸兩側(cè)修薄。

1.3 觀察指標 2組病人治療完畢后隨訪6個月至1年,照片拍攝病人正面、左側(cè)位、右側(cè)位的面部情況。

1.3.1 鼻外形美觀評估 分別評價鼻尖表現(xiàn)點,兩側(cè)鼻翼及鼻孔對稱情況反映鼻外形的美觀度。鼻尖表現(xiàn)按照明顯、一般、較差3個等級評價,鼻孔對稱度按照對稱、基本對稱、不對稱3個等級評級。

1.3.2 瘢痕綜合評分 對照病人與觀測者瘢痕評價量表(POSAS)評分系統(tǒng)[6]中觀察者評分標準,對比2組瘢痕面積、厚度、柔軟度和色素沉著4個指標,每個指標提供的分數(shù)范圍0～10分,分數(shù)越大表示瘢痕程度越重。

1.3.3 供區(qū)皮瓣大小及病程時間 測量并對比2組病人術(shù)中切取供區(qū)皮瓣的面積,累計計算2組病人因鼻外形修復(fù)所需總的治療時間,包括一期皮瓣修復(fù),二期斷蒂及后續(xù)皮瓣整形等時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、χ2檢驗及秩和檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組鼻外形評估 2組病人術(shù)后鼻尖表現(xiàn)點均有明顯體現(xiàn),差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩側(cè)鼻翼及鼻孔的對稱度評價中,觀察組病人明顯較對照組更對稱(P<0.05)(見表2)。

表2 2組病人鼻外形等評價比較(n)

2.2 2組瘢痕綜合評分比較 觀察組在面積、厚度、柔軟度及色素沉著等方面評分均低于對照組(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

表3 2組病人瘢痕綜合評分比較分)

2.3 2組供區(qū)皮瓣大小及病程時間比較 觀察組所需供瓣面積更小、損傷更隱蔽且病程時間減少(P<0.01)(見表4)。

表4 2種術(shù)式供區(qū)皮瓣面積及病程時間的比較

2.4 典型病例 男,41歲,外傷致鼻尖缺損,應(yīng)用面動脈鼻唇溝穿支皮瓣作一期修復(fù)(見圖1)。

3 討論

鼻的外形在面部的美學(xué)評價中十分關(guān)鍵[7],鼻尖作為外鼻結(jié)構(gòu)最突出的位置,是連接鼻背、鼻小柱、鼻翼及側(cè)鼻背等亞單位的中心結(jié)構(gòu),組織質(zhì)地較韌,周圍軟組織延展性較差。涉及鼻尖的單一亞單位或鼻尖鼻翼兩個亞單位的缺損的修復(fù)一直是臨床工作的一項挑戰(zhàn)。鼻尖缺損的修復(fù),不僅需要考慮組織形態(tài)的相似性、結(jié)構(gòu)特點等,還需要視缺損面積的大小、深度來綜合考慮[8]。BENOIT等[9]認為對于一些小面積的鼻尖及鼻翼缺損,可以采用鄰近組織旋轉(zhuǎn)皮瓣來修復(fù),愈合后組織形態(tài)相似性較好,而面積大于1.5 cm2的全層的缺損則不建議采用旋轉(zhuǎn)推進的方式,周圍組織的量可能不充分。對于一些深度只累計淺層組織的創(chuàng)面也可以采用皮片移植的方式進行修復(fù)[10]。對全鼻尖完全缺損,經(jīng)典的修復(fù)方法有滑車上動脈皮瓣遠位移植[11-13],二期斷蒂回覆蒂部組織。針對一期修復(fù)的方法,學(xué)者[14]提出中線型鼻唇內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)位皮瓣法進行修復(fù),該方法同樣利用鼻唇溝組織修復(fù)鼻尖,但需要修除原有的鼻背皮膚組織。還有專家[15]推薦的方法是以鼻背兩側(cè)與內(nèi)眥處角動脈鏈接的血管分支為解剖基礎(chǔ),將全鼻背作為島狀皮瓣作V-Y推進,為了能充分推進,需對兩側(cè)血管鏈作精細解剖。我國上海交通大學(xué)第九人民醫(yī)院通過顯微外科技術(shù),選用顳淺動脈皮瓣與角動脈作吻合實現(xiàn)對鼻尖缺損的一期修復(fù)[16],該術(shù)式需要相當(dāng)?shù)娘@微外科技術(shù)功底。在我們前期的研究[3]中,采用3D激光掃描儀對60位皖北地區(qū)漢族志愿者外鼻面積進行測算,得到鼻尖區(qū)域的高度為(1.802±0.139)cm,寬度為(2.173±0.203)cm,總面積為(4.11±0.815)cm2。鼻唇溝處作供區(qū)有充分的組織量,對于面積在1.5 cm×1.5 cm～2.5 cm×5.0 cm范圍內(nèi)的鼻唇溝皮瓣,切取后可以直接拉攏縫合,后期不會對局部的容貌造成較大的影響[17]。早期對口角的牽拉也會隨著時間的推移完全恢復(fù)。而研究組中回顧的18例病例中,包含鼻尖在內(nèi)的多亞單位完全缺損,缺損直徑在2～4 cm,采用面動脈鼻唇溝穿支皮瓣一期修復(fù)的方法均得到修復(fù),病人鼻尖形態(tài)圓潤飽滿,兩側(cè)鼻翼鏈接處過渡自然,兩側(cè)鼻唇溝對稱,未見明顯瘢痕增生。此外,對于一些需要擴大切除的皮膚癌病歷,使用該方法可以獲得較為充分的外科切緣范圍,保證了治療效果。本組病例中皮膚癌病人,術(shù)后遠期隨訪未見腫瘤復(fù)發(fā)。雖然對照組中滑車上動脈皮瓣可以提供充足的皮瓣切取范圍,但是面動脈鼻唇溝穿支皮瓣更鄰近缺損區(qū)域,組織彈性更好,在設(shè)計皮瓣時與缺損面積相仿即可。而額部皮瓣相對較遠,為保證皮瓣存活,一般會采用二期手術(shù),延長了病程,皮瓣設(shè)計也相對較大。

LOUKAS等[18]對142個大體標本中分離出284張半顱面進行解剖,將面動脈按分支和走行特點分為5類,其中鼻唇溝分支的出現(xiàn)率約為90%。面動脈在口角處分出唇動脈和鼻唇溝動脈,這是最為常見的走形[19]。我們通過DSA造影測得面部鼻唇溝動脈的直徑為(1.0±0.20)mm,范圍在0.6～1.3 mm[3]。皮瓣區(qū)域內(nèi)的血流也十分豐富,毛細血管成網(wǎng)狀交織。此外,作為頸外動脈的重要的分支之一,面動脈與上頜動脈、顳淺動脈之間有著豐富的交通支[20]。術(shù)前可用多普勒超聲探測儀對鼻唇溝穿支進行定位,如若術(shù)中發(fā)現(xiàn)鼻唇溝動脈變異或者缺如,可以將連帶筋膜組織蒂旋轉(zhuǎn),蒂部可適當(dāng)加寬,皮瓣同樣可以成活。后期皮瓣如果過于臃腫,可以適當(dāng)修薄。對于明確動脈蒂的島狀皮瓣,可以一期將皮瓣組織修薄,修剪時注意損傷中心滋養(yǎng)動脈,可將邊緣多余皮下脂肪修除,保證與不同亞單位連接區(qū)域的角度過渡自然。

對于本組病例的治療過程中出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥以及手術(shù)心得,在此總結(jié)如下:(1)可自皮瓣遠端向蒂部進行分離,建議用血管鉗頓性分離,找到面動脈鼻唇溝分支后,沿血管長軸向上剝離;(2)剝離的過程中,如有明確穿支動脈,可以進一步裸露血管,這樣術(shù)后鼻面溝處不會過于臃腫,但如果穿支較為細小,不必過分強調(diào)蒂部的血管化,可以連帶筋膜蒂一同旋轉(zhuǎn),以保證血供;(3)皮瓣早期如果出現(xiàn)血管危像,可適當(dāng)拆除邊緣縫線減張,一般較少出現(xiàn)完全性全層壞死,若部分表皮淤紫干燥結(jié)痂,不用削痂,一般遠期會自行愈合;(4)供區(qū)皮下需放置負壓引流管,不建議使用橡皮片引流。我科室經(jīng)驗是將輸血器遠端皮條修剪側(cè)孔內(nèi)置,外接20 mL注射器自制負壓引流裝置,不會因管徑過粗造成瘢痕。

綜上所述,鼻唇溝區(qū)域組織量充分,皮瓣供區(qū)隱蔽,鄰近外鼻組織,且血供確切,手術(shù)方法較為簡單,是鼻尖全層缺損完成一期修復(fù)較為理想的方法。但蒂部可能會出現(xiàn)臃腫,需進一步的修整是其不足之處。