王 蕾,李 方,袁 慧,彭紀(jì)芳

食管癌是常見的消化道腫瘤之一,我國食管癌每年新發(fā)病例和死亡病例分別占全球的53.7%和55.35%,食管癌嚴(yán)重威脅我國人民的生命健康[1]。食管癌早期臨床表現(xiàn)和癥狀不典型,大多數(shù)病人就診時(shí)已是中晚期,目前手術(shù)仍然是食管癌的主要治療方式。食管癌病人由于術(shù)前進(jìn)食差以及手術(shù)的創(chuàng)傷應(yīng)激和術(shù)后的禁食,營養(yǎng)不良的發(fā)生率最高達(dá)80%[2]。圍手術(shù)期營養(yǎng)支持能減少食管癌病人術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、促進(jìn)病人快速康復(fù)。然而,圍手術(shù)期營養(yǎng)支持方案的制定多由醫(yī)生和營養(yǎng)師主導(dǎo),病人對方案制定的依據(jù)和過程并不完全了解,方案實(shí)施的過程中依從性亦不高,從而導(dǎo)致營養(yǎng)支持治療效果不確定。決策輔助能夠有效促進(jìn)醫(yī)患共同參與決策,幫助病人了解疾病不同治療選擇的相關(guān)知識,緩解決策困境,提高病人依從性[3]。本研究旨在通過構(gòu)建食管癌病人圍手術(shù)期決策輔助方案并檢測其臨床應(yīng)用的效果,以期為食管癌病人營養(yǎng)支持的臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 基于互聯(lián)網(wǎng)食管癌病人圍手術(shù)期營養(yǎng)問題的調(diào)查 以“食管癌”“圍手術(shù)期”“營養(yǎng)”為關(guān)鍵詞,檢索百度網(wǎng)頁,提取前20頁網(wǎng)頁內(nèi)容,對初次檢索時(shí)問題出現(xiàn)頻數(shù)大于10個(gè)的網(wǎng)站,再次以“食管癌”“圍手術(shù)期”“營養(yǎng)”為關(guān)鍵詞進(jìn)行充分檢索,包括了百度拇指醫(yī)生、百度知道、愛問知識人、快速問醫(yī)生、尋醫(yī)問藥網(wǎng),通過正則表達(dá)式對網(wǎng)頁進(jìn)行有效內(nèi)容抓取。將問題列入EXCEL,由2位研究人員采用排序和篩選功能對問題進(jìn)行去重和篩選。由第3位研究人員判斷鑒別對病人的問題進(jìn)行分類。

1.2 制定決策輔助方案 成立決策輔助小組(包括2名胸外科醫(yī)生、1名營養(yǎng)師、1名營養(yǎng)?？谱o(hù)士、2名副主任護(hù)師、4名主管護(hù)師、2名護(hù)理學(xué)研究生),通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外文獻(xiàn),小組成員討論,咨詢專家意見,基于病人決策輔助工具、參考渥太華決策支持框架,制訂初步方案,并進(jìn)行專家函詢。

函詢專家納入標(biāo)準(zhǔn):(1)具有5年以上臨床醫(yī)療或者護(hù)理、營養(yǎng)相關(guān)領(lǐng)域工作經(jīng)驗(yàn);(2)中級以上職稱;(3)本科及以上學(xué)歷;(4)知情同意,自愿參加本研究。依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn),最終共遴選了來自江蘇省4家三級甲等醫(yī)院的9名專家(包括3名胸外科主任醫(yī)師、2名營養(yǎng)師、2名主任護(hù)師、2名副主任護(hù)師)。進(jìn)行2輪專家函詢,本研究2輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)分別是0.915和0.897,結(jié)果可靠。2輪專家函詢肯德爾和諧系數(shù)分別是0.211和0.169,P<0.01。2輪專家函詢的積極系數(shù)均為100%,根據(jù)專家意見,對方案初稿進(jìn)行了相應(yīng)的修改。選擇10例病人進(jìn)行小樣本的預(yù)實(shí)驗(yàn),結(jié)合病人反饋意見對決策輔助方案的內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整,最終確定決策輔助方案。本研究制訂的決策輔助方案包括食管癌圍手術(shù)期營養(yǎng)支持決策輔助手冊和線上延續(xù)性營養(yǎng)支持咨詢兩個(gè)部分。

食管癌圍手術(shù)期營養(yǎng)決策輔助手冊包含以下內(nèi)容:(1)什么是營養(yǎng)不良和營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)?(2)您有營養(yǎng)不良嗎?(3)您存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)嗎?(4)營養(yǎng)不良有哪些危害?(5)什么是營養(yǎng)支持?(6)營養(yǎng)支持有哪些方式?(7)不同營養(yǎng)支持方式之間的利與弊。(8)您該如何選擇營養(yǎng)支持方式?研究小組前期調(diào)查營養(yǎng)師和胸外科醫(yī)生為病人選擇營養(yǎng)支持方式的10項(xiàng)依據(jù):年齡、性別、腫瘤類型、腫瘤部位、手術(shù)方式、營養(yǎng)狀況、預(yù)計(jì)生存時(shí)間、既往病史、是否行輔助治療、經(jīng)濟(jì)狀況。將這10項(xiàng)依據(jù)用通俗易懂的文字展現(xiàn)在決策輔助手冊中,讓病人能夠自主閱讀和理解。在線延續(xù)性營養(yǎng)支持決策咨詢是讓病人掃描決策輔助手冊上的二維碼進(jìn)群,由營養(yǎng)師、營養(yǎng)?？谱o(hù)士在線及時(shí)解答病人關(guān)于營養(yǎng)支持的相關(guān)問題。

1.3 決策輔助方案的應(yīng)用

1.3.1 病人一般資料 本研究選取2021年3月至2022年2月在南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科行食管癌根治術(shù)的病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):35～75歲;術(shù)前胃鏡檢查確診為食管癌;心肺肝腎功能良好,無嚴(yán)重器官功能障礙;家庭支持系統(tǒng)良好,自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):精神障礙、意識模糊或語言溝通障礙;合并全身性感染;合并糖尿病、腎臟疾病;術(shù)前輔助放、化療。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會倫理審核通過,共納入135例病人,將2021年3-8月入院的70例病人作為對照組,2021年9月至2022年2月入院的65例病人作為觀察組。研究期間對照組自行退出2例,失訪4例,觀察組失訪4例,最終對照組64例和觀察組61例完成本研究。

1.3.2 研究方法 對照組實(shí)施常規(guī)健康教育,由護(hù)士向病人進(jìn)行入院宣教、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理和出院指導(dǎo)。觀察組在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上,給予病人決策輔助方案進(jìn)行干預(yù),分別于以下3個(gè)時(shí)間段進(jìn)行干預(yù):時(shí)間1,病人在就診胸外科專家門診后,擬收治入院行手術(shù)治療的病人,由營養(yǎng)?？谱o(hù)士在門診與病人及家屬溝通,并簽署知情同意書后,收集病人的一般資料,發(fā)放食管癌圍手術(shù)期營養(yǎng)決策輔助手冊,并當(dāng)場給予閱讀指導(dǎo)和問題解答;幫助病人掃碼進(jìn)微信群,提供持續(xù)在線的決策支持咨詢。時(shí)間2,病人入院第1天,在常規(guī)術(shù)前宣教的基礎(chǔ)上,決策輔助小組成員以PPT的形式向病人講解可選擇的營養(yǎng)支持方案及其各自的優(yōu)缺點(diǎn),可能會出現(xiàn)的癥狀并表明各自發(fā)生的概率及相應(yīng)的解決方案,并再次予以現(xiàn)場解答病人相關(guān)問題。時(shí)間3,術(shù)前1天,由決策輔助小組成員再次進(jìn)行床邊宣教,總結(jié)病人的問題清單,運(yùn)用“詢問-分享-了解”模式,結(jié)合病人入院后的相關(guān)檢查指標(biāo),運(yùn)用“食管癌圍手術(shù)期營養(yǎng)決策輔助手冊”協(xié)助病人和家屬共同選擇營養(yǎng)支持方式。

1.3.3 評價(jià)指標(biāo) 評價(jià)工具:自行設(shè)計(jì)的一般資料調(diào)查表,內(nèi)容包括病人年齡、婚姻、文化程度、醫(yī)療付費(fèi)方式、工作情況,收入情況等;課題組自行設(shè)計(jì)的食管癌圍手術(shù)期營養(yǎng)支持知識水平測試問卷,問卷共10個(gè)題目,每題1分,答錯(cuò)或者不知道計(jì)0分,總分0～10分,得分越高說明病人的營養(yǎng)支持知識水平越高,該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.77,具有良好的信效度;課題組自行設(shè)計(jì)的營養(yǎng)支持依從性調(diào)查表,包括8個(gè)條目,各條目采用Likert 4級評分法進(jìn)行評分,“拒絕”計(jì)1分、“不能接受”計(jì)2分、“能接受”計(jì)3分、“完全接受”計(jì)4分,總分為0～32分,得分越高表明依從性越高,該表的Cronbach′s α系數(shù)為0.74,具有良好的信效度;決策困境量表用于評估病人對治療選擇的不確定性,得分越高,病人決策困境越大;決策后悔量表用于評估病人對已做出決策的痛苦和懊悔程度,計(jì)分為0～100分,得分越高,決策后悔程度越高,該表的中文版應(yīng)用于乳腺癌乳房再造手術(shù)病人中,擬合度良好[4]。營養(yǎng)狀況指標(biāo):抽取病人靜脈血檢測血清前白蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白。

1.3.4 資料收集方法 由決策輔助小組成員于門診收集病人的一般資料,填寫知情同意書、決策困境量表并幫助病人完成營養(yǎng)支持知識水平測試問卷;手術(shù)前1天,再次填寫決策困境量表和營養(yǎng)支持知識水平測試問卷以及營養(yǎng)支持依從性調(diào)查表,收集病人術(shù)前的營養(yǎng)狀況指標(biāo);術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月填寫決策后悔量表、營養(yǎng)支持依從性調(diào)查表,并收集病人營養(yǎng)狀況指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、q檢驗(yàn)、方差分析、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 基于互聯(lián)網(wǎng)食管癌病人圍手術(shù)期營養(yǎng)問題的調(diào)查 根據(jù)病人在互聯(lián)網(wǎng)上提出的568個(gè)問題,根據(jù)其提問的直接目的主要可分為4類,分別為:(1)食管癌圍手術(shù)期飲食問題(包括飲食的成分、頻率和量),占比56.32%;(2)關(guān)于營養(yǎng)品的問題(如何選擇、是否必需以及不良反應(yīng)等),占比22.87%;(3)消化道相關(guān)癥狀的處理,占比19%;(4)營養(yǎng)狀況和預(yù)后的關(guān)系,占比1.76%(見表1)。

表1 食管癌病人圍手術(shù)期所提問題的分類匯總

2.2 2組一般資料比較 2組年齡、文化程度、收入狀況、婚姻狀況等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組一般資料比較

2.3 2組決策沖突與決策后悔比較 2組病人于門診收集的決策困境得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組術(shù)前1 d的決策困境得分較門診時(shí)顯著降低(P<0.05)(見表3);觀察組術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的決策后悔度均顯著低于對照組(P<0.05)(見表4)。

表3 2組病人決策困境得分比較分)

表4 2組病人決策后悔水平得分比較分)

2.4 2組營養(yǎng)支持知識水平和依從性比較 2組在門診時(shí)的營養(yǎng)支持知識水平和營養(yǎng)支持依從性差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組在術(shù)前1 d的知識水平得分較門診時(shí)顯著提高(P<0.05),而對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表5)。觀察組的營養(yǎng)支持依從性在術(shù)前1 d、術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月均較門診時(shí)顯著提高(P<0.05)(見表6)。

表5 2組干預(yù)前后知識水平比較分)

表6 2組病人營養(yǎng)支持依從性的比較分)

2.5 2組營養(yǎng)狀況指標(biāo)比較 術(shù)后1個(gè)月,觀察組前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白高于對照組(P<0.05),2組病人轉(zhuǎn)鐵蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而術(shù)后3個(gè)月,觀察組的前清蛋白、視黃醇結(jié)合蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白均顯著高于對照組(P<0.05)(見表7)。

表7 2組病人營養(yǎng)指標(biāo)的比較

3 討論

病人決策是指臨床上的醫(yī)療或者護(hù)理決策中,病人和醫(yī)務(wù)人員以共享信息的方式,建立共識,選擇最適合于病人的醫(yī)療護(hù)理決策方式[5]。醫(yī)療護(hù)理決策中病人享有知情權(quán)和自主權(quán),這也是病人的基本權(quán)益之一。食管癌病人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持已成為病人手術(shù)成功和改善術(shù)后生存質(zhì)量的重要保障。然而,食管癌圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持方式多種多樣,基于快速康復(fù)外科的理念,主張針對于不同病人給予制定個(gè)性化的營養(yǎng)支持方案更有利于病人的快速康復(fù)[6]。病人在面臨多種選擇方案時(shí),往往由于相關(guān)知識的缺乏、風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)果的不確定而產(chǎn)生決策沖突和困難。本研究形成的決策輔助手冊在病人門診就診時(shí)發(fā)放,并通過線上持續(xù)咨詢給予決策支持,結(jié)果顯示,術(shù)前1 d,觀察組的決策沖突水平較門診時(shí)顯著降低,而對照組與門診時(shí)相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外,本研究的隨訪結(jié)果也顯示,觀察組在術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月的決策后悔度均明顯低于對照組,說明本研究的決策輔助方案結(jié)合線上決策輔助支持可有效地降低病人決策沖突水平和遠(yuǎn)期的決策后悔度,這與王燕等[4]關(guān)于乳腺癌再造手術(shù)病人決策輔助方案的實(shí)施結(jié)果相同。

我國食管癌病人圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持現(xiàn)狀仍存在著一些不足,病人對圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的相關(guān)知識了解匱乏,營養(yǎng)支持的依從性差,不能完成營養(yǎng)支持目標(biāo)[7]。研究[8]顯示大多數(shù)病人在臨床決策中仍處于從屬地位,參與治療、護(hù)理過程的主動(dòng)性和積極性不高,往往達(dá)不到預(yù)期的效果。本研究制定的決策輔助方案為病人提供多種選擇,幫助病人了解更多的相關(guān)信息,選擇適合病人的營養(yǎng)支持方式,提高病人參與的主動(dòng)性和積極性,能夠有效地提高病人營養(yǎng)支持的相關(guān)知識水平和依從性。

營養(yǎng)不良會影響食管癌病人圍手術(shù)期的并發(fā)癥、住院時(shí)間以及疾病恢復(fù)時(shí)間。本研究制定的決策輔助方案從病人就診于門診開始直至出院后的延續(xù)性營養(yǎng)支持干預(yù)貫穿了病人的整個(gè)診療過程,激發(fā)病人行為意愿、鼓勵(lì)其積極配合,為整個(gè)營養(yǎng)支持過程中出現(xiàn)的問題提供了及時(shí)而又詳細(xì)的解答,解除了病人心中的焦慮和未知,這種醫(yī)患共同參與的方式極大地提高了病人接受治療的依從性,從而在術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月均明顯改善了病人的營養(yǎng)狀況。

本研究基于互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)對食管癌病人圍手術(shù)期所關(guān)注的問題進(jìn)行檢索和分類,針對這些問題采用循證護(hù)理和渥太華決策支持理論框架構(gòu)建的營養(yǎng)支持決策輔助方案具有科學(xué)性、可靠性和實(shí)用性。在臨床應(yīng)用中,本研究制定的決策輔助方案能有效地降低病人的決策沖突水平和決策后悔度,提高病人營養(yǎng)支持相關(guān)知識水平和依從性,從而明顯改善了食管癌病人術(shù)后的營養(yǎng)狀況。后續(xù)研究將納入更多的評價(jià)指標(biāo)、擴(kuò)大樣本量,并納入不同病種的病人、開展多中心研究,進(jìn)一步完善方案以提高結(jié)論的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。