陳 丹,曹海風(fēng),蔡 琦

卒中后易發(fā)生吞咽障礙,而因吞咽障礙導(dǎo)致的誤吸具有高發(fā)病率、高病死率的特點,容易引發(fā)吸入性肺炎、營養(yǎng)攝入不足、體質(zhì)量減輕、水電解質(zhì)失衡及脫水等[1-3]。吞咽障礙如得不到及時有效的治療,將給病人的康復(fù)和生活質(zhì)量帶來重大影響,甚至危及生命[4-5]。吞咽造影檢查是當(dāng)下吞咽障礙診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[6-7],但是會產(chǎn)生不可避免的電離輻射,且需轉(zhuǎn)送病人;而超聲檢查可操作性強、無輻射、無侵入、無需特殊的食團(tuán)及造影劑,能在病床邊進(jìn)行,短期內(nèi)可重復(fù),價格低廉,能實時動態(tài)觀察[8-10]。吞咽過程中會出現(xiàn)喉上抬,舌骨和甲狀軟骨隨之發(fā)生相對移動,使得兩者之間的距離縮短,可以用這種相對位移表示喉上抬幅度。在進(jìn)行超聲檢查時,錄制完整吞咽視頻,繼而利用軟件進(jìn)行分析,測量出舌骨、甲狀軟骨在靜息時的距離以及在吞咽過程中的最短距離,兩者之差用以表示喉上抬距離,考慮到不同個體在解剖及形態(tài)學(xué)上具有差異性,用距離縮短率(喉上抬距離與靜息狀態(tài)下的距離之比)表示吞咽過程中喉上抬程度。本課題組已經(jīng)在前期研究中發(fā)現(xiàn),經(jīng)綜合康復(fù)治療,卒中后吞咽障礙病人距離縮短率得到改善,但是未采集健康人數(shù)據(jù)進(jìn)行對比,未明確其正常范圍,本研究將解決該問題,為超聲影像技術(shù)在卒中后吞咽障礙診斷、療效評估標(biāo)準(zhǔn)的制定方面提供參考。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇宣城市人民醫(yī)院2019年2月至2021年8月收治的卒中后吞咽障礙病人56例納入本次研究,其中男31例,女25例,年齡49～83歲。同時納入500名健康成人,其中男221名,女279名,年齡20～86歲,分析舌骨-甲狀軟骨間距離縮短率的正常范圍;同時選取其中56名年齡相當(dāng)者與卒中后吞咽障礙病人進(jìn)行對比分析,其中男34名,女22名,年齡52～86歲。2組年齡、性別均具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):卒中后吞咽障礙病人符合中華醫(yī)學(xué)會腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷[11],并經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦梗死或腦出血;病人主訴為進(jìn)食障礙、飲水嗆咳等吞咽困難;洼田飲水試驗≥3級;神志清晰,生命體征平穩(wěn),能夠至超聲科進(jìn)行檢查;可以理解并執(zhí)行相關(guān)指令;自愿參與研究,主動配合檢查及治療,按要求簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):依從性差,不能配合相關(guān)檢查及治療;嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能異常,生命體征不平穩(wěn);其他原因?qū)е碌耐萄收系K;出現(xiàn)針刺不良反應(yīng)。

1.2 治療方法 吞咽障礙病人:內(nèi)科常規(guī)處理及治療,在此基礎(chǔ)上予吞咽訓(xùn)練、電針治療。吞咽訓(xùn)練[12]方法(1)直接訓(xùn)練,根據(jù)病人情況進(jìn)行有效調(diào)整:①餐具的改良與選擇;②進(jìn)食姿勢;③食物性狀;④一口量;⑤定速;⑥利用空吞、點頭吞咽、交替吞咽、側(cè)方吞咽祛除咽部殘留;⑦攝食訓(xùn)練階段性推進(jìn)法;⑧吞咽動作的意識化。(2)間接訓(xùn)練:①口周相關(guān)肌群訓(xùn)練(如下頜運動、口唇閉合、舌運動);②構(gòu)音訓(xùn)練;③頸部肌群放松訓(xùn)練;④冷刺激;⑤呼吸訓(xùn)練;⑥門德爾松輔助手法;⑦咳嗽訓(xùn)練;⑧吞咽模式訓(xùn)練。上述各訓(xùn)練視病人病情的需要合理采用。由專業(yè)的康復(fù)治療師治療4周,一周6次(周日暫停)。

針灸治療。穴位:舌三針、金津、玉液、風(fēng)府、完骨、風(fēng)池、翳風(fēng)、合谷、足三里。舌三針[13]:上廉泉穴—舌1針,舌1針向左側(cè)旁開1寸—舌2針,舌1針向右側(cè)旁開1寸—舌3針。操作:舌三針向舌根部方向刺入,高頻小幅度捻轉(zhuǎn)進(jìn)針,直刺1.0～1.5寸,要求咽喉部具有針感彌布;風(fēng)池、風(fēng)府、完骨和翳風(fēng)四個穴位持針向喉結(jié)方向刺入1.0～1.5寸;金津、玉液常規(guī)點刺;合谷、足三里兩穴直刺,運用平補平瀉手法。其中舌2、3針、雙側(cè)風(fēng)池以及完骨(風(fēng)池、完骨二穴隔日交替)接電針治療儀。針具為華佗牌一次性無菌針灸針,采用小松牌XS-998B型電針治療儀,頻率選取2 Hz,波形為連續(xù)波,根據(jù)不同病人的耐受度調(diào)整合適的刺激量,留針30 min,每天1次,一周6次(周日暫停),共4周。

1.3 觀察指標(biāo) 超聲分析方法。吞咽障礙的病人治療前后及健康成人進(jìn)行下述超聲檢查:儀器飛利浦iU22型彩色多普勒超聲診斷儀,頻率為1～5 MHz,每秒15幀,具備錄像功能。操作方法:被檢查者要求舒適直立坐位,頭部中立位,后背緊靠墻面(針對臥床病人,可將床頭抬高,使得病人接近直立坐姿),持超聲探頭選取矢狀位,沿著喉縱軸正中線,置于舌骨以及甲狀軟骨(見圖1A),受試者聽指令行空吞咽或吞咽純凈水2～3 mL,一次吞咽完成后囑其休息2～3 min,然后再重復(fù)上述的動作,共計3次。錄取視頻,逐幀分析并測量。首先要求在吞咽啟動前的靜息狀態(tài),測量出超聲圖像上舌骨與甲狀軟骨間的距離a(見圖1B),接著在整個吞咽過程中,分析測量出舌骨和甲狀軟骨間的最短距離,計算出舌骨與甲狀軟骨間縮短的距離為b(見圖1C),因此在吞咽過程中,舌骨和甲狀軟骨兩者間距離的縮短率則為(a-b)/a×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用t檢驗、χ2檢驗及方差分析。

2 結(jié)果

不同年齡段健康成人舌骨和甲狀軟骨間距離縮短率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。卒中后吞咽障礙病人舌骨和甲狀軟骨間的最短距離以及舌骨和甲狀軟骨兩者間距離的縮短率低于健康成人(P<0.01)(見表2)。治療后,病人舌骨和甲狀軟骨間距離縮短率(47.0±8.7)%,較治療前(27.5±6.2)%提高(t=13.66,P<0.01)。

表1 不同年齡段健康成人舌骨和甲狀軟骨間距離縮短率比較

表2 健康成人及卒中后吞咽障礙病人治療前超聲檢測比較

3 討論

卒中后吞咽障礙是臨床常見病,發(fā)病率在20%～70%[14],也是疑難病。缺乏客觀合適的評價指標(biāo),缺少有效的治療手段,針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療本病有較好療效。目前對于吞咽障礙的評估有臨床評估和儀器檢查兩大類。其中臨床評估主要依賴體格檢查、量表進(jìn)行評價,可以提供更多病人的有關(guān)信息,如病人經(jīng)口進(jìn)食的可行性、安全性、合適的治療方案、可否進(jìn)行儀器評估等,但是我們通過臨床評估獲得的信息有限,無法觀察到口咽、食管內(nèi)部,無法清晰了解吞咽過程不同階段各部分結(jié)構(gòu)的運動,無法揭示相關(guān)病理生理學(xué)問題。吞咽造影檢查早于1975年即應(yīng)用于吞咽障礙的診斷與評估,是目前吞咽障礙監(jiān)測的理想策略,同時是診斷的金標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)用廣泛。但是該檢查使病人暴露于輻射中,而且在放射科的特定環(huán)境中病人行為可能被改變,使得檢查中看到的吞咽過程與病人在就餐或檢查之外的吞咽情況有所差異,而無輻射和無創(chuàng)超聲成像作為吞咽困難評估工具的作用值得進(jìn)一步探索,其無侵入、可操作性強、無需特殊的食團(tuán)及造影劑,病床邊即可進(jìn)行,短期內(nèi)可重復(fù),價格低廉,可視化可以是靜態(tài)的,以評估形態(tài)測量學(xué)(肌肉結(jié)構(gòu)和組成),也可以是動態(tài)的,以評估生物力學(xué)[15-17]。而且超聲還可以更客觀地定量評估,通過超聲測量可獲取吞咽相關(guān)參數(shù)如位移幅度、厚度變化值、運動時間、速度等,或通過咬肌厚度評估存在吞咽障礙的風(fēng)險,還可以測量下頜舌骨肌、二腹肌前腹的厚度[18-21]。目前,在該領(lǐng)域,喉運動評估受到特別關(guān)注,舌骨、甲狀軟骨是吞咽功能障礙病人在二維超聲中顯像較為清晰的結(jié)構(gòu),因此二者間的距離可作為定量測量指標(biāo)用于評估吞咽功能,且操作簡易,重復(fù)性強,但是缺乏可靠性數(shù)據(jù)報告,其應(yīng)用尚未轉(zhuǎn)化為普遍的臨床實踐,因此我們進(jìn)行了該項研究,以期待為檢測數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化提供依據(jù)。

此次研究共納入500名健康成人,青年組263名,中年組194名,老年組43名,經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,各年齡段之間舌骨和甲狀軟骨間距離縮短率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。通過與病人對比分析,我們認(rèn)為,舌骨和甲狀軟骨間距離縮短率低于40%可能存在吞咽障礙,可以為超聲技術(shù)在卒中后吞咽障礙診斷、療效評估國家標(biāo)準(zhǔn)的制定提供依據(jù),超聲能成為一種客觀檢測依據(jù)廣泛應(yīng)用于臨床,進(jìn)行吞咽障礙的診斷以及臨床療效的反饋。

為進(jìn)一步驗證超聲評估方法的有效性,我們對卒中后吞咽障礙的病人進(jìn)行針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練。針刺治療選穴采用廣州中醫(yī)藥大學(xué)靳瑞教授提出的靳三針療法,針對卒中后吞咽障礙病人,此三穴當(dāng)舌根部,處于舌骨與甲狀軟骨之間區(qū)域,有迷走等吞咽相關(guān)神經(jīng)通過,因此,對穴位進(jìn)行刺激可以促進(jìn)吞咽反射弧的修建,達(dá)到治療目的。局部治療作用,配合遠(yuǎn)端循經(jīng)取穴疏通經(jīng)絡(luò),對吞咽相關(guān)肌群起調(diào)整作用?！秱浼鼻Ы鹨健酚涊d風(fēng)府可治“舌緩,痦不能言”,為“陽脈之海”“入屬于腦”,為三經(jīng)交會:足太陽膀胱經(jīng)、督脈、陽維脈;《針灸大成》中記載風(fēng)池穴“主氣塞涎不上語”,指出其可直接治療咽喉部功能障礙,同時作為足少陽及陽維脈之交會,與循喉嚨的肝經(jīng)互為表里。完骨為足太陽、少陽之交會,翳風(fēng)穴是手足少陽二經(jīng)之交會,合谷、足三里分別隸屬手足陽明經(jīng),通過針刺作用不僅對舌咽功能有直接調(diào)節(jié)作用,還使得經(jīng)絡(luò)氣血調(diào)暢,臟腑氣機調(diào)和有序,維持機體陰平陽秘,改善病人吞咽能力。我們前期研究已發(fā)現(xiàn)電針2 Hz在改善病人吞咽功能方面明顯療效優(yōu)于100 Hz,因此本次研究中選擇2 Hz連續(xù)波。結(jié)果證實,卒中后吞咽障礙病人在靜息狀態(tài)下舌骨與甲狀軟骨間距離與健康成人無顯著差異,但該類病人在吞咽過程中舌骨與甲狀軟骨間最短距離以及舌骨和甲狀軟骨間距離縮短率明顯異于健康成人,而經(jīng)針灸配合康復(fù)訓(xùn)練,可明顯提高病人舌骨和甲狀軟骨間距離縮短率,改善吞咽功能。表明電針結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練可有效提高卒中后吞咽障礙病人的吞咽功能,基于舌骨和甲狀軟骨間距離縮短率的測定,超聲可對卒中后吞咽障礙病人進(jìn)行有效篩查、診斷及臨床療效的判定。

但是本研究依然存在一些不足,如健康成人中各年齡段例數(shù)不均等,老年人例數(shù)偏少,納入病人樣本量不足,對于超聲檢測醫(yī)生未實施嚴(yán)格意義上的盲法。下一步研究需擴大病人樣本量,選取同齡卒中后無吞咽障礙病人進(jìn)行對比,同時對各個年齡段進(jìn)一步分析,增加健康成人老年組入組人數(shù),加入性別因素分析以進(jìn)一步完善研究。未來亦可以探討超聲在誤吸及食物殘留等方面的評估價值,在更廣泛的臨床人群和環(huán)境中進(jìn)行,為超聲在各種臨床和病理條件下的吞咽困難管理中的臨床應(yīng)用提供支持,完善超聲技術(shù)并定義更多參數(shù),以便更多的研究人員能夠幫助標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)的建立,使其成為一個強大的臨床工具,用于評估和治療吞咽障礙病人,同時可將其引入生物反饋治療,更好地為病人服務(wù)。在卒中后吞咽障礙電針治療方面,應(yīng)加強對其作用機制的探討,如基于功能磁共振腦網(wǎng)絡(luò),觀察電針治療卒中后吞咽障礙病人相關(guān)腦區(qū)的變化,分析電針治療卒中后吞咽障礙的可能機制以及不同頻率電針神經(jīng)調(diào)控的差異性。